Калькулезный холецистит

Калькулёзный холецистит - это воспаление желчного пузыря, которое возникает в результате наличия конкрементов в желчном пузыре. Приблизительно в 50-75% случаев холецистита в желчи обнаруживают бактерии. Однако считается, что бактериальная инфекция в желчном пузыре развивается вторично.Клинически заболевание проявляется болями и болезненностью в правом подреберье, при остром течении (острый холецистит) может отмечаться напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберье.Основным диагностическим методом служит УЗИ, при котором определяют наличие конкрементов в желчном пузыре и признаки воспаления.Лечение заключается в назначении антибиотикотерапии и удалении желчного пузыря (холецистэктомии).

Эпидемиология калькулёзного холецистита

Распространённость калькулёзного холецистита непосредственно связана с эпидемиологией желчнокаменной болезни. Так, в США приблизительно 10-20% населения страдают желчнокаменной болезнью и у 1/3 из них развивается острый холецистит. В мире калькулёзный холецистит наиболее распространен среди скандинавов и индейцев племени Пима. Холецистит, как и желчнокаменная болезнь, встречается более часто среди женщин.Частота развития холецистита увеличивается с возрастом, что, возможно, обусловлено изменениями в гормональном фоне.

  Классификация калькулёзного холецистита

Различают две основных формы  калькулёзного холецистита:

• Острый калькулёзный холецистит.

Представляет собой воспаление желчного пузыря, развивающееся в  течение нескольких часов. Возникает  в результатеобструкции пузырного протока желчными конкрементами.

• Хронический калькулёзный холецистит.Это длительно текущее воспаление желчного пузыря, возникающее в результате наличия в нем конкрементов.

Коды  по МКБ-10

• K80.0 - Камни желчного пузыря с острым холециститом.
• K80.1 - Камни желчного пузыря с другим холециститом.
• K80.4 - Камни желчного протока с холециститом.

 

Этиология и патогенез

Основной причиной развития калькулёзного холецистита являются конкременты желчного пузыря, вызывающие обструкцию пузырного протока.Факторами риска развития калькулёзного холецистита являются:

• Женский пол.
• Этнический фактор (чаще среди Скандинавов и индейцев племени Пима).
• Ожирение или, наоборот, резкое снижение массы тела.
• Некоторые лекарственные средства (особенно приём гормональных контрацептивов женщинами).
• Беременность.
• Возраст (увеличение риска заболевания с возрастом).

Патогенез острого холецистита

Обтурация камнем пузырного протока приводит к застою жёлчи. Застой желчи, в свою очередь, сопровождается высвобождением провоспалительных ферментов (например, фосфолипазы А, превращающей лецитин в лизолецитин). Повреждённая слизистая оболочка продуцирует большее количество жидкости в желчный пузырь. В результате в растянутом желчном пузыре усиливается продукция медиаторов воспаления (например, простогландинов), усиливающих повреждение слизистой оболочки.Повышение давления в жёлчном пузыре может привести к сдавливанию сосудов стенки пузыря и её некрозу. Также возможно инфицирование желчного пузыря и его перфорация.

  Патогенез хронического холецистита

Хронический холецистит может  возникнуть после острого, но чаще развивается  самостоятельно и постепенно.Повреждение стенки желчного пузыря при хроническом холецистите варьирует от лёгкой инфильтрации до её утолщения и фибротического сморщивания. При хроническом холецистите воспалительно-рубцовый процесс охватывает все слои стенки желчного пузыря. Она постепенно склерозируется, утолщается, местами в ней отлагается известь, что создает условия для поддержания воспалительного процесса и его периодических обострений.

 

Гистологическая картина при холецистите

Отёк и венозный застой относят к ранним острым изменениям.Гистологические изменения при остром холецистите обычно накладываются на гистологическую картину, характерную для хронического холецистита.К специфическим признакам относят: фиброз, уплощение слизистой оболочки и наличие клеток хронического воспаления. В 56% случаев обнаруживают грыжи слизистой (синусы Рокитанского-Ашоффа), вызванные повышением гидростатического давления. Также может отмечаться точечный некроз и инфильтрация нейтрофилами.При прогрессировании поражения развивается гангрена и перфорация.

Клиника и осложнения

 

Клиническая картина острого холецистита

Характерна острая боль ("желчная  колика"). Боль локализуется в эпигастральной или правой подрёберной области, иррадиирует в спину ниже угла правой лопатки, правое плечо, реже в левую половину туловища.Боль обычно возникает ночью или рано утром и нарастает в течение часа. В отличие от обычной желчной колики, боль при остром холецистите более длительная (более 6 часов) и более выраженная.Возникновению боли могут предшествовать употребление жирной, острой, пряной пищи и алкоголя, а также эмоциональные переживания.Боль может сопровождаться повышенной потливостью, гримасой боли на лице и вынужденной позой - на боку с поджатыми к животу ногами.Отмечается тошнота, рвота, иногда с примесью жёлчи.Лихорадка обычно появляется через 12 часов от начала приступа и связана с развитием бактериального воспаления. У пациентов пожилого и старческого возраста повышение температуры тела может не возникать и первым или единственным симптомом могут служить системные неспецифические проявления (отсутствие аппетита, рвота, недомогание и слабость).

Появление желтухи говорит  о, по крайней мере, частичной обструкции общего желчного протока.

 

Клиническая картина хронического холецистита

Характерна тупая, ноющая боль в области правого подреберья постоянного характера или возникающая  через 1-3 ч после приема обильной и особенно жирной и жареной пищи.Боль иррадиирует вверх, в область правого плеча и шеи, правой лопатки. Периодически может возникать резкая боль, напоминающая желчную колику. Однако иногда даже выраженные воспалительные изменения в желчном пузыре могут не сопровождаться симптомами желчной колики.Обычно хронический калькулёзный холецистит не сопровождается повышением температуры тела.Нередки такие явления, как: тошнота, раздражительность, бессонница.Желтуха не характерна.

Осложнения  калькулезного холецистита

• Эмпиема желчного пузыря (развивается в результате бактериальной инфекции).
• Формирование пузырно-кишечного свища. Развивается в результате разъедания и прорыва конкремента через стенку желчного пузыря в соседние органы (чаще всего в двенадцатиперстную кишку) , при этом может возникнуть желчно-каменная непроходимость кишечника.
• Эмфизематозный холецистит (развивается лишь в 1% случаев в результате размножения газообразующих микроорганизмов, таких как: E coli, Clostridia perfringens и Klebsiella species).
• Сепсис.
• Панкреатит.
• Перфорация желчного пузыря (развивается у до 15% пациентов).

 

Диагностика

Диагноз холецистита можно  заподозрить при появлении болей  в правом подреберье, сопровождающихся повышением температуры тела.Диагностика заболевания, помимо сбора анамнеза и физикального исследования, включает визуализирующие и лабораторные методы диагностики, основным из которых при калькулёзном холецистите является УЗИ.

 

Методы  диагностики

Сбор  анамнеза

При сборе анамнеза следует  уточнить давность появления болей  и их локализацию, а также связь  с приёмом пищи и физической активностью. Также следует расспросить о  наличии дополнительных симптомов  холецистита, к которым относят  повышение температуры тела, тошноту.

 

• Физикальное обследование
• Осмотр.

При остром калькулёзном холецистите отмечается поверхностное дыхание, живот слабо участвует в акте дыхания. Приблизительно в 15% случаев может отмечаться пожелтение кожных покровов.Для хронического калькулёзного холецистита желтуха не характерна.

• Пальпация.

Характерна болезненность  и напряжение мышц живота в области  правого подреберья или эпигастрия. Приблизительно в 30-40% случаев пальпируется дно желчного пузыря.При хроническом холецистите желчный пузырь в большинстве случаев не пальпируется, так как обычно он сморщен вследствие хронического рубцово-склерозирующего процесса.Положительный симптом Мерфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья. Боль при вдохе во время пальпации правого подреберья (симптом Кера). Болезненность при поколачивании по краю правой рёберной дуги (симптом Ортнера). Симптом Гено де Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

• Перкуссия.

При перкуссии живота - тимпанит (рефлекторный парез кишечника).

Лабораторные  методы диагностики

Лабораторные показатели при холецистите являются неспецифичными и слабо помогают в постановке диагноза.При остром холецистите может отмечаться лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.Повышение АЛАТ и АСАТ может отмечаться при холецистите и обструкции общего желчного протока.Повышение содержания общего билирубина и активности щелочной фосфатазы может наблюдаться при обструкции общего желчного протока.

 

Визуализирующие методы диагностики

УЗИ органов брюшной полости

Чувствительность и специфичность  УЗИ для выявлении камней желчного пузыря составляет более 95% (в случае наличия конкрементов размером более 2 мм в диаметре). Чувствительность же данного метода при холецистите составляет 90-95%, а специфичность 78-80%. УЗИ наиболее информативно при проведении данного исследования натощак (воздержание от приёма пищи в течении 8 часов) до проведения диагностического исследования.

УЗ-признаками острого холецистита являются:

• Жидкость в околопузырном пространстве.
• Утолщение стенки желчного пузыря (более 4 мм).

 
 
УЗИ. Определяется утолщение стенки.

 
УЗИ. Стрелкой указан конкремент, вклинившийся в пузырный проток.

 

 

Рентгенография

Желчные конкременты при  рентгенографии могут визуализироваться  в 10-15% случаев. Но данный признак не говорит об обязательном наличии  холецистита.Наличие газа в просвете или стенке желчного пузыря характерно для эмфизематозного холецистита, вызванного газообразующими бактериями, такими как E.coli, Clostridium и Streptococcus species.мфизематозный холецистит встречается наиболее часто среди мужчин, страдающих диабетом или при бескаменном холецистите.Диффузную кальцификацию желчного пузыря ("фарфоровый пузырь") наиболее часто связывают с развитием карциномы, но по данным одного ретроспективного исследования - Towfigh (2001) частичная кальцификация желчного пузыря не имеет связи с карциномой.

 
Обзорная рентгенография органов  брюшной полости. Стрелкой указан газ  в желчном пузыре, что характерно для эмфизематозного холецистита.

 

КТ  и МРТ

Чувствительность и специфичность  данных методов исследования в выявлении  острого холецистита составляет более 95%. Также данные методы позволяют  осмотреть окружающие органы и ткани, что может помочь в затруднительных  диагностических случаях.К признакам холецистита, определяемым при данном методе исследования, относят:

• Утолщение стенки желчного пузыря (более 4 мм).
• Скопление жидкости около пузыря.
• Субсерозный отёк.
• Газ в пределах стенок желчного пузыря (эмфизематозный холецистит).
• Отторгающаяся слизистая оболочка.

 

 

 
КТ. Картина эмфизематозного холецистита.

 

Гепатохолесцинтиграфия

Гепатохолесцинтиграфия позволяет точно поставить диагноз острого холецистита в до 95% случаев. Чувствительность и специфичность данного метода лежат в интервалах 90-100% и 85-95% соответственно.Обычно меченное вещество поступает в желчный пузырь, общий желчный проток и тонкую кишку в течение 30-45 минут.Назначение морфина позволяет улучшить визуализацию желчного пузыря, так как данный препарат повышает сопротивление току желчи через сфинктер Одди, что способствует наполнению желчного пузыря (при условии проходимости пузырного протока).Введение морфина, таким образом, помогает снизить количество ложноположительных результатов сцинтиграфии, что может наблюдаться у тяжело больных, иммобилизованных пациентов с застоявшейся густой желчью.

 

• Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ)

Данный метод исследования используется при подозрении на конкременты  в общем желчном протоке.ЭРПХГ позволяет визуализировать желчные пути, а также в ходе данной процедуры возможно извлечение камней из общего желчного протока.Однако этот метод несёт высокий риск развития панкреатита (панкреатит развивается в 3-5% случаев) после данной диагностической процедуры.

 
ЭРПХГ. Стрелками указаны конкременты  в желчном пузыре и в общем  желчном протоке.

Лечение

При обострении хронического холецистита и затяжном течении  лечение, как правило, проводят в  стационаре, в фазе ремиссии - в поликлинике  или санатории.

Лечение направлено на устранение боли и дискинетических расстройств, а также на подавление инфекции и воспалительног процесса. Помимо этого, лечение должно включать терапию желчнокаменной болезни. Острый холецистит является показанием к срочной госпитализации в хирургический стационар и, как правило, требует проведения оперативного вмешательства. При поступлении в стационар начальное лечение пациентов с острым холециститом включает снятие нагрузки на кишечник (голодание), внутривенную гидратацию, обезболивание и назначение внутривенных антибиотиков. В лёгких случаях заболевания антибиотикотерапия заключается в назначении одного антибактериального средства широкого спектра действия.