Клинико-фармакологическая характеристика современных антидепрессантов

     С каждой из форм фармакологической активности антидепрессантов связаны определенные клинические эффекты (включая побочные). Обратите внимание, что собственно ан-тидепрессивное действие проявляется только в четырех из десяти механизмах действия антидепрессантов.

     Блокада обратного захвата норадреналина сопровождается снижением психомо-торной заторможенности, улучшением настроения, тремором, тахикардией, нарушением эрекции; блокада обратного захвата серотонина – коррекцией пониженного настроения, снижением витальной тоски, снижением фобической симптоматика, легким анальгезирую-щим эффектом, снижением тревоги (в терапевтических дозах), аппетита, влечения к алкого-лю, табаку и др. веществам, вызывающим зависимость, агрессивного поведения, ей провоцируются тошнота, головные боли, тремор, дизартрия; блокада обратного захвата дофамина проявляется психомоторной активацией, усилением галлюцинаторной и бредовой активности (если таковая имелась); блокада гистаминовых (H1) рецепторов сопровождается седацией, сонливостью, снижением артериального давления; блокада мускариновых рецепторов сопровождается двоением в глазах, сухостью во рту, тахикардией, запорами, задержкой мочи; блокада альфа-адренорецепторов провоцирует головокружения, ортостатические коллапсы, седацию, сонливость, приапизм; блокада дофаминовых рецепторов ведет к снижению психотической симптоматики, нарушению либидо и эрекции у мужчин, экстрапирамидным расстройствам; блокада серотониновых рецепторов ведет к снижению тревоги (анксиолитический эффект), снижает проявления негативных симптомов при шизофрении, редуцирует депрессивную симптоматику, улучшает качество сна, снижает артериальное давление; ингибирование МАО по типу А (дезаминирование серотонина, норадреналина, дофамина) приводит к активирующему эффекту, антидепрессивному действию, сопровождается нарастанием тревоги, бессонницы, гипертонии, тираминовым реакциям (ими обусловлена непереносимость бобовых, сыра, кофе, копченых продуктов, пива, красного вина); ингибирование МАО по типу Б (дезаминирование бета-фенилэтиламина, бензиламина, дофамина) (10) связаны расстройства гемодинамики, гипотензивный эффект, антипаркинсоническое действие.

     В настоящее время принято классифицировать антидепрессанты по их фармакологическому действию. Это обусловлено прежде всего характером их терапевтического эффекта, зависящим в первую очередь от механизма влияния на медиаторный обмен, а не от химической природы активного вещества. Сегодня в клинике используются препараты четырех групп.

     Группа 1. Блокаторы пресинаптического захвата моноаминов (здесь и ниже названия международные). А. Норадреналина – Дезипрамин, Амоксалин, Нортриптилин, Дибензипин и др. Б. Серотонина – Циталоприм, Флуоксетин, Зимелидин, Тразодон и др. В. Дофамина – Диклофензин, Бупропион и др. Г. Смешанного действия (А+Б) – Амитриптилин, Кломипрамин, Доксепин и др.

     Группа 2. Блокаторы путей метаболического разрушения моноаминов (ингибиторы МАО – фермент моноаминоксидазу). А. Необратимого действия, неизбирательные (ингибируют МАО по типам А и Б) – Ипрониазид, Ниаламид, Изокарбоксазид и др. Б. Обратимого действия (ингибируют МАО, избирательно тип А) – Пиразидол, Мок-лобемид, Тетриндол, Бефлоксатон и др. В. Обратимого действия (ингибируют МАО, неизбирательно, по типам А и Б) – Кароксазон, Индопан, Сиднофен и др.

     Группа 3. Стимуляторы рецепторов постсинаптической мембраны. А. Норадренергические – Иохимбин, Клонидин, Сальбутамол и др. Б. Серотонинергические – L-триптофан, Бушпирон и др. В. Дофаминергические – Леводопа, Бромкриптин, амфетамины и др. Г. ГАМКергические – Альпрозалам, Клоназепам, Карбамазепин и др.

       Группа 4. Препараты с иными механизмами действия. А. Блокаторы серотониновых рецепторов – Ритансерин, Азафен, Тианептин и др. Б. Холинолитики – Биперидин, Орфенадрин. В. Ноотропы – Инделоксазин, Эксифон и др. Г. Блокаторы дофаминергических рецепторов (тимонейролептики) – Рисперидон, Хлорпротексен, Флупентиксол, Пимозид и др. Д. Гормоны – эндорфины, эстрогены, андрогены, окситоцин, вазопрессин и многие другие Е. С неизвестным механизмом действия – соли лития, блокаторы кальциевых каналов, метапрамин и многие другие.

     Возможно, такая классификация покажется не очень привычной, однако она чрезвычайно удобна для прогнозирования основных и побочных эффектов препарата. Кроме собственно антидепрессантов, в данную классификацию попадают вещества, обладающие тимоаналептическими и психостимулирующими свойствами, которые по химической классификации оказываются очень далеки от антидепрессантов.

ьььььХимическая классификация антидепрессантов опирается на количество углеводородных гетероциклов в их структуре. Выделяют: моноциклические (1) – Флуоксетин, бициклические (2) – Тразодон, Пароксетин, Сертралин, трициклические (3) – Амитриптилин, Имипрамин, Тианептин, тетрациклические (4) – Пирлиндол, Миансерин, и ингибиторы МАО (5).

     Главным залогом успеха лечения антидепрессантами является правильная диагностика. Любая депрессия представляет собой комплекс феноменов, требующих психофармакологического, психотерапевтического и соматического лечения. Антидепрессанты существенно различаются по эффективности действия при депрессиях невротического и психотического уровней. При назначении учитывают седативные и стимулирующие свойства препаратов, а также специфическую избирательную активность каждого из них. Антидепрессанты с успехом применяются для лечения тревоги, включая панические расстройства, при соматической патологии, включая хроническую боль, соматизированные расстройства, алкоголизме и наркоманиях, фобических расстройствах. Существуют рекомендованные до-зировки и интервалы приема, но часто практикующие специалисты с успехом назначают иные дозы и частоту приема. Нередко антидепрессанты используются в сочетании с другими препаратами, могут вступать с ними в сложные (и не всегда прогнозируемые) взаимодействия, что существенно меняет характер их действия. Необходимо отметить, что для большинства антидепрессантов характерен отсроченный на 2-3 недели эффект, что вызвано особенностями накопления медиаторов.

     Ниже мы кратко охарактеризуем антидепрессанты, наиболее часто применяющиеся в практике. Подробную информацию о препарате вы найдете на листке-вкладыше. Мы привели самые распространенные фирменные названия и международные.

     Азона (Тразодон) – селективный ингибитор пресинаптического (обратного) захвата серотонина, производится фирмой Orion, Финляндия. Используется при широком спектре депрессий. Противопоказан при беременности. Несовместим с ингибиторами МАО. Усиливает действие алкоголя. Побочные действия – сонливость, головокружение, слабость, гипотония.

     Алпрокс (Orion, Финляндия), Ксанакс (Pharmacia&Upjohn, США), Неурол (Lechiva, Чехия) (Алпразолам) – стимулятор ГАМКергических рецепторов постсинаптической мембраны, используется при невротических депрессиях, сопровождающихся тревогой, бессонницей, соматизацией, при панических расстройствах. Противопоказан при беременности, детям, при патологии щитовидной железы. Побочные действия – головная боль, сонливость, диспепсия, дизартрия, расстройства координации, снижение либидо у мужчин и женщин, привыкание.

     Амизол (Lek, Словения), Амитриптилин (Polfa, Польша, Slovakofarma, Словакия, Weimer pharma, Германия) (Амитриптилин) – трициклический антидепрессант, блокатор пресинаптического захвата моноаминов смешанного типа, эффективен при психотических и невротических депрессиях, эндогенных и экзогенных, применим в детском возрасте (также используется для терапии энуреза). Противопоказан при глаукоме, эпилепсии, непроходимо-сти кишечника. С осторожностью при беременности. Не совместим с ингибиторами МАО. Побочные действия – сухость слизистых, нарушения зрения, психотическая симптоматика, коллапсы, аллергические реакции, запоры, гинекомастия, снижение либидо у мужчин, галакторея у женщин.

     Аурорикс (Roche, Швейцария) (Моклобемид) – ингибитор МАО обратимого действия, тип А. Показан при депрессиях различной этиологии, особенно атипичных (маскированных) депрессиях. Противопоказан детям. Побочные действия – тревога, нарушения сна, головная боль, нарушения зрения, кожные реакции, диспепсия.

      Депрекс (Lechiva, Чехия), Портал (Lek, Словения), Прозак (Lilly, США), Флуксонилв (Orion, Финляндия), Флуоксетин (Nycomed, Норвегия) (Флуоксетин) - селективный ингибитор пресинаптического захвата серотонина. Показан при депрессиях различного генеза, нарушениях пищевого поведения. Противопоказан при заболеваниях почек, аденоме простаты, глаукоме, эпилепсии. Не совместим с ингибиторами МАО и солями лития. Побочные действия – тошнота, головная боль, диспепсия, расстройства сна.

     Доксепин (Polfa, Польша) (Доксепин) – трициклический антидепрессант, ингибитор пресинаптического захвата смешанного действия, показан в основном при невротических депрессиях, особенно – сопровождающихся выраженной тревогой. Противопоказан при глаукоме, аденоме простаты, не рекомендуется детям. Несовместим с ингибиторами МАО, алкоголем, солями лития, барбитуратами, морфином и его производными (токсичное действие). Побочные действия – головная боль, бессонница, диспептические явления, тремор, кожная сыпь.

     Золофт (Pfizer, США) (Сертралин) – селективный ингибитор пресинаптического захвата серотонина. Показан при невротических депрессиях, сопровождающихся тревогой, панических расстройствах, обсессивно-компульсивных расстройствах. Несовместим с ингибиторами МАО. Побочные действия – диспептические явления, включая поносы, бессонница или сонливость, нарушения эрекции и эякуляции.

     Коаксил (Servier, Франция) (Тианептин) – стимулятор обратного захвата серотонина. Показан при депрессиях различной этиологии и характера, при соматизированных расстройствах, в период абстиненции при алкоголизме. Противопоказан детям. Несовместим с ингибиторами МАО. Побочные действия – снижение аппетита, диспепсия, головная боль, бессонница, ночные кошмары, снижение скорости реакции, боли в сердце, мышечные боли, ларингоспазм.

     Леривон (Organon, Голландия) Миансан (Zorka, Югославия) (Миансерин) – тетрациклический антидепрессант, блокатор пресинаптических альфа-адренорецепторов. Используется пи всех типах депрессии. Несовместим с ингибиторами МАО. Побочные действия – сонливость, гинекомастия, нарушения состава крови.

     Мелипрамин (Egis, Венгрия) (Имипрамин) – трициклический андидепрессант, ингибитор обратного захвата моноаминов смешанного типа, показан при эндогенных депрессиях: маниакально-депрессивном психозе, используется для лечения энуреза. Противопоказан при ишемической болезни сердца, эпилепсии, глаукоме, аденоме простаты, беременности, в раннем детском возрасте. Несовместим с алкоголем, ингибиторами МАО. Побочные действия – головные боли, обмороки, нарушения зрения, эпилептические припадки, психотическая симптоматика, тремор, снижение либидо и нарушение эрекции, гинекомастия, аллергические реакции.

     Ремерон (Organon, Голландия) (Миртазапин) - блокатор пресинаптических альфа-адренорецепторов. Показан при депресиях различного генеза. Не совместим с ингибиторами МАО. Побочные действия – сонливость, заторможенность, увеличение аппетита, судороги, тремор, угнетение кроветворения, отеки, диспепсия, головные боли.

     Феварин (Pharmacia&Upjohn, США) (Флувоксамин) - селективный ингибитор пресинаптического захвата серотонина. Показан при депрессиях различного генеза. Противопоказан при судорогах, не рекомендуется детям. Не совместим с ингибиторами МАО и трициклическими антидепрессантами. Побочные действия – тошнота, рвота, головокружение, головные боли, ажитация, диспепсия, нарушения эрекции и эякуляции, снижение аппетита.

5.Критерии выбора  антидепрессантов

     Общие (свойства препарата) – спектр психотропной активности, эффективность при предшествующих депрессивных проявлениях, удобство варьирования доз.

     Индивидуальные – возраст пациента, чувствительность к психофармакологическим препаратам, соматическое состояние, предпочтения пациента.

     Клинико-фармакологические эффекты антидепрессантов.

     Антидепрессанты с момента создания и применения первых препаратов и до настоящего времени делятся на две полярные группы, несмотря на их общее тимолептическое действие: препараты со стимулирующим и с седативным эффектом. При лечении депрессий с симптомами торможения предпочтительно использование антидепрессантов-стимуляторов.

     При тревожных депрессиях применяются антидепрессанты-седатики.

     Выбор препарата обусловлен также первичными проявлениями депрессии – позитивной и негативной аффективности.

      Признаки позитивной аффективности: тоска, тревога, интеллектуальное и двигательное торможение, патологический циркадный ритм (суточные колебания настроения с пиком плохого самочувствия ранним утром), суицидальные мысли, ипохондрические идеи (доминирующие – об опасности и бесперспективности лечения).

     Признаки негативной аффективности: болезненное бесчувствие, апатия, дисфория, ангедония, депрессивная девитализация (чувство ослабления или исчезновения влечения к жизни, инстинкта самосохранения, сна, аппетита, либидо).

Как показали клинические  наблюдения, при депрессиях с преобладанием  явлений позитивной аффективности действенны все антидепрессанты.

     При этом положительный эффект не зависит от их фармакологических свойств.

      При тяжелой депрессии, купировать которую возможно мощным психотропным воздействием, предпочтительны трициклические антидепрессанты.

     При депрессиях средней тяжести и легких препаратами выбора становятся более современные антидепрессанты с мягким, щадящим воздействием.

     При терапии депрессий с явлениями негативной аффективности может идти речь о селективном воздействии антидепрессантов.

     При этом использование трициклических антидепрессантов не сопровождается положительным клиническим эффектом. Они могут оказывать негативное воздействие на общее состояние пациента и усугублять депрессивную симптоматику.

     В обобщенном виде это можно сформулировать следующим образом.

     При депрессиях с признаками позитивной аффективности реализуется антидепрессивное действие всех препаратов.

     При депрессиях с признаками негативной эффективности тимоаналептические свойства антидепрессантов реализуются более избирательно.

     Препаратами выбора в данном случае будут являться те средства, которые обладают большой нейрохимической селективностью и действуют на одну рецепторную систему, а также антидепрессанты двойного действия.

     Лечение депрессий – сложный процесс.

     Его основные этапы (выбор психотропного средства, определение длительности его применения, смена препарата, переход к комбинированной терапии и пр.) определяются суммой ряда факторов.