Клинический диагноз закрытый перелом нижней трети левого плеча со смещением, перелом 2-3 ребер справа, множественные ссадины туловища

Тромбиновое время 13,6”

Толерантность плазмы к гепарину 6’ 45’’

Активность  фибриназы   65%

    Протромбиновый индекс 0.93

Общий белок 70 г/л

Билирубин  общий        17.6 мкмоль/ч.л

                    прямой        3.3

                    непрямой    14.3  

АсАТ          19

АлАТ          18

Мочевина 8.2 ммоль/л

Креатинин 0,076 мкмоль/л

Ост. азот    24.1   

 

 

 

3. Анализ  крови на ИФА и RW (22.10.12):

Реакция на ИФА отрицательная.

Реакция Вассермана отрицательная.

Группа крови  – 0(I) Rh+

 

4.Общий  анализ мочи (22.10.12):

Цвет – светло-жёлтый

Реакция – нейтральная

Удельный вес  – 1024

Белок – 0,033

Сахар – 0

Плоский эпителий – ед. в п/зр

Лейкоциты –  ед. в п/зр

 

5. ЭКГ. 25.10.12. Заключение.  Синусовая тахикардия. Отклонение ЭОС вправо. Блокада правой ножки.  ЧСС = 78 уд/мин.

 

 

 

 

 

6. Рентгенография. (24.10.12)

 

На рентгенограмме правого плечевого сустава в 2-х  проекциях,определяется перелом хирургической  шейки плечевой кости с угловым  смещением (угол открыт кзади).

       

 

Окончательный диагноз и его обоснование

 

На основании:

-жалоб больной  (на боль в левой руке, усиливающуюся при движении);

-данных анамнеза  заболевания ( бытовая травма  вследствие падения );

     -данных объективного исследования (деформация в области плечевого сустава , патологическая подвижность, болезненность при пальпации ,  ссадины туловища);

    -данных рентгенологического исследования  На рентгенограмме правого плечевого сустава в 2-х проекциях,определяется перелом хирургической шейки плечевой кости с угловым смещением (угол открыт кзади).

       

 

 

можно сформулировать окончательный клинический диагноз: закрытый перелом хирургической шейки правой плечевой кости со смещением.

 

 

                               

 

 

                                Дифференциальный диагноз.

 

      Перелом шейки плечевой кости следует дифференцировать от вывиха плеча, ушиба плеча. Для перелома характерными симптомами являются припухлость, деформация и болезненная подвижность в области перелома, боль при осевой нагрузке, нарушение функции и укорочение плеча. Переломы плечевой кости в средней и нижней трети часто сопровождаются повреждением лучевого нерва, который может быть частично или полностью поврежден костными отломками. При этом клиника паралича или пареза этого нерва возникает в момент травмы. Основным же методом окончательной диагностики является результат рентгенологического исследования.

 

 

                                           Назначения:

 

1. Клодоран 1,0 х2р/д
2. Кеторол 1,0 х3р при болях
3. В/в глюкоза  5%– 400мл
4. Трентал 5,0
5. Реополиглюкин  400,0
6. Иммобилизация повязочной косынкой

 

                                      Предоперационный эпикриз.

   

Доможилов Василий  Иванович, 66 лет, находится в травматологическом отделении с 22 октября с диагнозом: закрытый перелом хирургической  шейки правой плечевой кости со смещением. Травма бытовая 22.10.12. Планируется плановое оперативное вмешательство под внутривенной анестезией интрамедуллярный остеосинтез шейки плечевой кости коротким штифтом для плечевой кости. Согласие больного на операцию получено.

                             

 Протокол операции.

1.11.12.

Под проводниковой  анестезией из небольшого разреза в  правом надплечье шилом формирован канал через головку плечевой кости в диафиз. Антеградно произведен под контролем ЭОПа интрамедуллярный остеосинтез шейки плечевой кости  коротким штифтом для плечевой кости. Штифт заблокирован ниже перелома двумя кортикальными винтами. Выше перелома тремя спонгиозными винтами. Раны ушиты, спиртовая повязка.

 

                                          Дневники.

27.10.2012

Общее состояние  удовлетворительное. АД 120/80 мм.рт.ст. Пульс 74 уд/min. Жалобы на умеренные боли в области правого плеча. По внутренним органам без особенностей. Физиологические оправления в норме.

 

 

 

29.10.2012

Общее состояние  удовлетворительное. АД 110/70 мм.рт.ст. Пульс 78 уд/min.  Жалобы на умеренные боли в области правого плеча. По внутренним органам без особенностей. Физиологические оправления в норме.

 

 

2.11.2012

Состояние удовлетворительное, жалобы на боли в области послеоперационной  раны. По внутренним органам без  особенностей. Функции исправления в норме. St. localis: отмечается умеренная болезненность в области повязки. Повязки не промокают. По дренажу 20-30 ml геморрагического отделяемого.

                                                 

                                                                               Назначения: Промедол 2%-2ml в/в

                                                                               

 

 

3.11.2012

Состояние удовлетворительное, жалобы на незначительные боли в области  послеоперационной раны. По внутренним органам без особенностей. Функции исправления в норме. St. localis: отмечается умеренная болезненность в области повязки. Повязки не промокают.

                                                   

                                                            Назначения: Промедол 2%-2ml в/в

 

                                               

 

 

                                        Прогноз.

 

Прогноз для  жизни больного, здоровья и трудоспособности  благоприятный.