Контрастное промывание брюшной полости в комплексном лечении распространенного перитонита

Контрастное промывание брюшной полости в комплексном лечении распространенного перитонита

К.М.Курбонов, А.Р.Сараев

Кафедра хирургических болезней №1 (зав. – академик АМН РТ, проф. К.М.Курбонов ) Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино

 

Проведен анализ результатов обследования и лечения 56 больных с распространенным перитонитом. Больные были разделены на 2 статистически однородные группы. 1-ю группу составили 30 пациентов, лечившихся по традиционной технологии. Хирургическое лечение включало: лапаротомию, устранение источника перитонита, назоинтестинальную интубацию тонкой кишки, санацию брюшной полости 0,02% раствором фурацилина до чистой жидкости, ее дренирование. Во 2-ю группу вошло 26 больных, лечение которых проводилось по той же технологии, за исключением того, что в конце операции брюшная полость заливалась 1-1,5 л горячего (+41-+42оС) 1,5% раствора NaCl и в течение 1 мин мягко промывалась вся брюшная полость. Затем жидкость тщательно удалялась электроотсосом и брюшная полость заливалась 1-1,5 л холодного (+10-+11оС) 1,5% раствора NaCl и также в течение 1 мин обрабатывались все карманы и углубления. Данная контрастная процедура повторялась 4-5 раз, после чего брюшная полость осушивалась и дренировалась по общепринятой методике. В ближайшем послеоперационном периоде у больных 2-й группы уровень токсических продуктов гидрофильной и гидрофобной природы в плазме крови через сутки после операции уменьшается на 18,4 и 26,1% соответственно, через 4 суток – на 18,7 и 27,9%, улучшается моторно-эвакуаторная функция кишечника, что обусловливает снижение летальности.

Ключевые слова: распространенный перитонит, обработка брюшной полости.

Введение Хирургическое лечение распространенного перитонита до настоящего времени остается актуальной проблемой. Согласно мировой литературы летальность при перитоните варьирует от 30% до 50%, а при тяжелом абдоминальном сепсисе и послеоперационном перитоните достигает 90—100% [1, 2]. Несмотря на бурное развитие хирургической науки, этот показатель не имеет тенденции к снижению.

Основным этапом в патогенезе распространенного перитонита является интенсивное всасывание экзо- и эндотоксинов из брюшной полости. В связи с этим одним из важных моментов в лечении распространенного перитонита является адекватная санация брюшной полости [5]. В этих целях на современном этапе используется множество способов обработки брюшной полости с применением различных антисептиков. Однако эффективность их невелика в связи с сугубо местным влиянием этих способов и кратковременностью действия антисептиков и их быстрой инактивацией в условиях воспаления [4]. Имеются сообщения, что антисептики зачастую оказывают раздражающее действие на мезотелий брюшины, что приводит в дальнейшем к спайкообразованию [3, 7]. Поэтому актуальной является оптимизация лечения перитонита путем применения способов обработки брюшной полости, оказывающих как местное противовоспалительное и антисептическое действие без повреждающего действия на мезотелиальный покров брюшины, так и общее стимулирующее воздействие на организм в целом.

Цель исследования — улучшение результатов лечения больных распространенным перитонитом путем применения способа обработки брюшной полости слабым гипертоническим раствором контрастных температур.

Материал и методы исследования. Проведен анализ результатов обследования и лечения 56 больных с распространенным перитонитом. Мужчин и женщин было по 28 больных. Возраст больных от 15 до 63 лет. Больные были разделены на две статистически однородные группы по полу, возрасту и причинам перитонита. 30 пациентов, лечившихся по традиционной методике, составили 1-ю (контрольную) группу. Хирургическое лечение включало: лапаротомию, устранение источника перитонита, назоинтестинальную интубацию тонкой кишки, санацию брюшной полости 0,02% раствором фурациллина до чистой жидкости, осушивание ее и дренирование.

Во 2-ю (основную) группу вошло 26 больных, лечение которых производили по той же технологии, за исключением того, что в конце операции брюшная полость заливалась 1-1,5 л горячего (+41-+42оС) 1,5% раствора NaCl и в течение 1 мин мягко промывалась вся брюшная полость. Затем жидкость тщательно удалялась электроотсосом и брюшная полость заливалась 1-1,5 л холодного (+10-+11оС) 1,5% раствора NaCl и также в течение 1 мин обрабатывались все карманы и углубления. Данная контрастная процедура повторялась 4-5 раз, после чего брюшная полость осушивалась и дренировалась по общепринятой методике.

До операции в обеих группах определяли тяжесть состояния больных по шкале SAPS, степень эндогенной интоксикации и рассчитывали Мангеймский индекс перитонита (МИП). Эффективность лечения в ближайшем послеоперационном периоде оценивали по динамике системного эндотоксикоза на 1,2,4,6 сутки после операции, моторно-эвакуаторной функции кишечника, частоте осложнений и летальности. Для оценки выраженности эндотоксикоза оценивали динамику ОКА, ЭКА, уровня молекул средней массы (МСМ), продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Эффективная и общая концентрация альбумина в сыворотке крови определялась флуоресцентным методом, содержание молекул средней массы - спектрофотометрическим методом. О состоянии моторно-эвакуаторной функции кишечника судили по данным клинического обследования: учитывали время восстановления перистальтики, отхождения газов, наличие рвоты на 3-и сутки послеоперационного периода, потребность в медикаментозной стимуляции кишечника.

Результаты исследования. В результате клинических исследований установлено, что при поступлении в хирургическую клинику у пациентов обеих групп с распространенным перитонитом обнаруживалась выраженная эндогенная интоксикация. Это подтверждалось увеличением количества среднемолекулярных пептидов более чем в 2 раза (p<0,05), снижением общей и эффективной концентрации альбумина соответственно на 16,8 и 41,4 % (p<0,05), уменьшением резерва связывания альбумина на 29,6 % (p<0,05) и повышением индекса токсичности плазмы более чем в 5 раз (p<0,05). Изменялась интенсивность свободно-радикальных процессов липопереокисления в плазме крови и эритроцитах: уровень молекулярных продуктов ПОЛ повышался в 2–2,5 раза (p<0,05);

На фоне традиционной терапии у пациентов из брюшной полости в течение первых 2-х суток после операции отделяемое выделялось в значительном количестве, поэтому дренажи у большинства больных были удалены на 3 – 4 сутки наблюдения. Температурная реакция отмечена в течение 5,00±0,35 дней после операции. Функция кишечника (со стимуляцией) в основном восстанавливалась на 3 – 4 сутки после операции. Послеоперационные осложнения возникли у 10 человек (33,33 %): гематома или нагноение послеоперационной раны-30 %, ранняя послеоперационная спаечная кишечная непроходимость-1,33 %. Средний койко-день в группе сравнения составил 16,63±0,59.

При проведении традиционной обработки брюшной полости эндотоксикоз сохранялся на всем протяжении послеоперационного периода. Существенное уменьшение токсических продуктов в плазме крови отмечено только на 4-е сутки. Первые двое суток после операции содержание веществ среднемолекулярной массы превосходило норму более чем в 2 раза (p<0,05), а на 4–6-е сутки – на 28,5–52,6 % (p<0,05). Уровень общей и эффективной концентрации альбумина был достоверно снижен (рис. 1).

Рис. 1. Изменения общей (ОКА) и эффективной (ЭКА) концентрации альбумина, резерва связывания альбумина (РСА) после традиционной обработки брюшной полости; * – достоверность различий по отношению к норме при p<0,05

Индекс токсичности плазмы был выше нормального значения на 264,7–496,3 % (p<0,05) на всех этапах динамического наблюдения.

Показатель	Контрольная группа (n=30)	Основная группа (n=26)
Тяжесть состояния больных по шкале SAPS, баллы	6,3 ± 1,2	7,7±1,4
МИП, баллы	23,4± 4,2	22,9± 3,6
Степень эндогенной интоксикации	I—II	I—II

Установлено, что уровень молекулярных продуктов свободно-радикальных процессов окисления липидов в плазме крови и эритроцитах был достоверно повышен на всем протяжении послеоперационного периода на 28,7–143,4 %. Показатели предоперационного обследования больных представлены в табл. 1.

Таблица 1. Показатели предоперационного обследования больных.

 

Обе группы были равнозначны по тяжести состояния больных и тяжести перитонита. Хирургическое лечение проводилось больным с распространенным перитонитом с выраженной эндогенной интоксикацией или признаками абдоминального сепсиса.

После обработки брюшной полости контрастным методом выраженность эндогенной интоксикации уменьшалась уже с первых суток лечения (рис. 2).

Рис. 2. Влияние обработки брюшной полости контрастным методом на индекс токсичности у больных распространенным перитонитом;

* – достоверность различий между данными группы сравнения и основной группы при p<0,05

Через сутки после операции количество веществ среднемолекулярной массы относительно группы сравнения было ниже на 17,4–19,8 % (p<0,05), а общая и эффективная концентрация альбумина выше – соответственно на 17,1 и 47,6 % (p<0,05). На следующих этапах эти различия сохранялись. На конечном этапе (6 суток после операции) эти показатели не имели существенных отличий от нормы. Резерв связывания альбумина по сравнению с данными группы сравнения был выше на 26,1–33,4 % (p<0,05) на всех этапах наблюдения, а индекс токсичности – ниже на 23,0–52,5 % (p<0,05).

Методика позволила умерить интенсивность перекисного окисления в плазме крови. Содержание молекулярных продуктов свободно-радикальных процессов окисления липидов достигало нормального уровня на 6-е сутки динамического наблюдения, а по сравнению с контрольной группой больных уровень диеновых и триеновых коньюгатов был ниже на 26,8–42,5 % (p<0,05).

Частота симптомов нарушения моторно-эвакуаторной функции по данным клинического обследования представлена в табл.2.

Признак дисфункции кишечника	1-я группа (n=24)		2-я группа (n=24)		p
	абс.	%	абс.	%
Позднее восстановление перистальтики	17	70,8	10	41,7	<0,05
Позднее начало отхождения газов	16	66,7	8	33,3	<0,05
Потребность в медикаментозной стимуляции	8	33,3	1	4,2	<0,05
Наличие рвоты на 3-и сутки послеоперационного периода	6	25	0	0	—
Маятникообразная перистальтика	10	41,7	2	8,3	<0,05
Свободная жидкость	14	58,3	8	33,3	>0,05
Расширенные петли кишечника	13	54,2	3	12,5	<0,05

Таблица 2. Частота симптомов нарушения моторно-эвакуаторной функции кишечника

Обсуждение. Количество осложнений и послеоперационная летальность в контрольной группе было выше, чем в основной. Летальность в контрольной группе была обусловлена некупирующимся перитонитом, в основной группе — развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности в результате декомпенсации тяжелых сопутствующих заболеваний.

Проведенные исследования показали, что при применении способа контрастной обработки брюшной полости во время операции по поводу распространенного перитонита у больных быстрее снижается уровень эндогенной интоксикации, скорее восстанавливается моторно-эвакуаторная функция кишечника, чем при традиционной обработке раствором фурациллина.

Эффективность предлагаемого способа обусловлена следующим фактом: попеременное сужение и расширение сосудов, т.е. чередование высоких и низких температур жидкости создаёт «насосный эффект» и подобно помпе активнее гонит кровь по сосудистому руслу, улучшая кровоснабжение органов и тканей, усиливая обменные процессы в них, интенсивнее освобождая организм от токсинов и продуктов метаболизма, циркулирующих в крови, распространяя их равномерно через большой круг кровообращения, стимулируя тем самым обменные процессы в организме в целом [6]. Происходит общее тонизирующее и стимулирующее воздействие способа на весь организм, положительное влияние его на течение воспалительного процесса при распространенном перитоните, его снижение за счет усиленного кровообращения и «эффекта помпы» в брюшинном покрове [7].

В свою очередь слабый гипертонический (1,5%) раствор NaCl помимо удержания токсинов от всасывания из брюшной полости также оказывает «барьерное» действие, т.е. препятствует слипанию поверхностей органов брюшной полости и тем самым снижает выраженность спаечного процесса, а также предупреждает повреждающее действие антисептика на мезотелий брюшины и способствует удалению токсинов и продуктов метаболизма и распада тканей [3].

Заключение. Таким образом, разработанная технология лечения распространенного перитонита путем обработки брюшной полости слабым гипертоническим раствором контрастных температур не требует создания специальных конструкций, не вызывает специфических осложнений, патогенетически обоснована и может применяться в условиях хирургических отделений больниц.

Предложенная методика лечения позволяет в ближайшем послеоперационном периоде снизить показатели эндогенной интоксикации: уровень токсических продуктов гидрофильной и гидрофобной природы в плазме крови через сутки после операции уменьшается на 18,4 и 26,1% соответственно, через 4 суток – на 18,7 и 27,9%, улучшается моторно-эвакуаторная функция кишечника, что обусловливает снижение летальности.