Контрольная работа по лучевой диагностике и лучевой терапии

опухоли плевры, плевральные наслоения; уточнение природы и распространенности очаговой патологии легких; изучение состояния лимфатических узлов в средостении, корнях легких; объемные образования в средостении; отсутствие патологических изменений легких, средостения при обычной    рентгенографии, при наличии клинико-лабораторных данных за таковую;изучение тонкой макроструктуры легких при хронических процессах.

Магнитно-резонансная томография

МРТ рядом авторов рассматривался, как альтернатива РКТ при исследовании бронхолегочной системы. Следует отметить значительный прогресс метода в улучшении  качества визуализации легочной, лимфоидной ткани за счет совершенствования техники и уменьшения времени, необходимого для получения изображения. К достоинствам МРТ относится четкая дифференциация сосудистых и тканевых структур, жидкости, возможность уточнения свойств опухолей в процессе контрастного усиления, прорастание их в сосуды, смежные органы, отсутствие лучевой нагрузки на пациента. Обнадеживают данные о визуализации патологических изменений в лимфоидной ткани. Однако такие недостатки метода как отсутствие визуализации бронхо-альвеолярной ткани, длительность исследования (от 40 мин и более), клаустрофобия у 30-50% пациентов, более высокая, чем у РКТ, стоимость сдерживают использование МРТ в пульмонологической практике. Абсолютные показания к МРТ - подозрение на сосудистый генез патологических изменений в легких, изменения в средостении, жидкость содержащие очаговые изменения (кисты различного генеза, опухоли плевры, плевриты неясного генеза).

Рентгеноскопия легких применяется  для дифференциальной диагностики  жидкости в плевральной полости  и старых плевральных наслоений, изучения дыхательной функции легких при подозрении на небольшую опухоль бронха, при выполнении прицельных рентгеновских снимков для оценки тонкой внутренней макроструктуры очага, особенно при его пристеночной локализации. Недостаток метода - значительная лучевая нагрузка на пациента, которая зависит от ряда факторов (типа аппарата, опыта врача-рентгенолога, тяжести состояния пациента) и может достигать 10-15 Р на кожу. Для снижения лучевых нагрузок на пациента и персонал необходимо использование рентгенодиагностических аппаратов, оборудованных цифровыми усилителями рентгеновского изображения. Ультразвуковое исследование.УЗИ легких и органов средостения прочно вошло в повседневную практику. Показания к использованию метода определяют данные рентгенографии. Абсолютными являются: наличие жидкости в плевральной полости; расположенные пристеночно, над диафрагмой образования в легких, средостении; необходимость уточнения состояния лимфатических узлов по ходу крупных сосудов средостения, надключичных и подмышечных.

 Бронхография.Тактика и методика выполнения бронхографии коренным образом изменились с внедрением бронхоскопии. Трансназальная катетеризация одного из главных бронхов с введением масляных контрастных веществ ушла в прошлое. Оптимально совмещать бронхоскопию с бронхографией через фиброскоп с введением 20 мл 76% урографина, верографина или другого водорастворимого контрастного вещества. При этом контрастное вещество прицельно вводится в долевой или сегментарный бронх зоны интереса. Низкая вязкость

водорастворимых веществ обеспечивает их проникновение вплоть до бронхиол. Контрастные вещества всасываются  через слизистую бронха, в течение 5-10 с исчезая из его просвета. Этого времени достаточно для  выполнения рентгеновского снимка и  визуализации макроструктуры бронхов изучаемой области. Сочетанный анализ визуальной и другой информации, полученной в процессе бронхоскопии с бронхографией, повышает чувствительность, точность и специфичность методик.

Радионуклидные методы исследования макроструктуры легких в связи с внедрением в клиническую практику РКТ стали применять более избирательно. Показание к использованию сцинтиграфии с технецием - подозрение на тромбоэмболию легочной артерии. Сцинтиграфия с галлием - один из способов уточнения природы очагового образования в легких: повышенное накопление радионуклида в очаге в сочетании с данными традиционной рентгенографии, РКТ с высокой степенью вероятности могут указывать на злокачественность образования. Применение радионуклидных исследований в пульмонологии в настоящее время ограничено из-за дороговизны изотопов, трудности их получения, сужения показаний к их применению.

Диагностические алгоритмы

Анализ рентгенограмм грудной  клетки выявляет ряд рентгенологических синдромов. По нашим данным, определить нозологию изменений в 75% случаев позволяет сопоставление с клинико-лабораторной картиной заболевания и данными предшествующей рентгено- или флюорографии. Таким образом в основном распознают пневмонии, туберкулез, рак легкого, другие патологические процессы. В 25% случаев для приближения к нозологическому диагнозу применяется обычная томография, УЗИ, РКТ и даже рентгеноскопия легких.

 3.Лучевая диагностика головного и спинного мозга.

Диагностика опухолей головного  и спинного мозга

При подозрении на опухоль головного или спинного мозга назначается соответствующее обследование.Во время беседы с Вами врач расспросит о признаках и симптомах заболевания, семейном анамнезе и проведет общее и неврологическое обследование. При необходимости к консультации могут быть привлечены невропатолог и нейрохирург.

Методы исследования.Наиболее часто у людей с подозрением на опухоль головного и спинного мозга применяется компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), что позволяет установить диагноз в 95% случаев.При позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) в вену вводится радиоактивная глюкоза, а затем проводится исследование, которое дает возможность определить степень накопления глюкозы в опухолевой и нормальной тканях. Опухоли высокой злокачественности поглощают больше глюкозы по сравнению с нормальной тканью головного и спинного мозга. С другой стороны, опухоли низкой степени злокачественности накапливают меньше сахара, чем нормальные ткани.Этот же метод позволяет оценить эффективность проводимого лечения, а также дает возможность отличить остаточную рубцовую ткань от опухолевой.Ангиография. В вену или артерию вводится контрастное вещество, с помощью которого оценивается кровоснабжение опухоли, что помогает лучше спланировать операцию.Биопсия. Проведенное обследование вышеуказанными методами дает возможность предположить наличие опухоли, однако окончательный диагноз устанавливается только после микроскопического исследования подозрительного на опухоль кусочка удаленной ткани.

Спинно-мозговая пункция  производится в поясничной области с целью получения небольшого количества спинномозговой жидкости для микроскопического исследования с целью выявления опухолевых клеток. Эта процедура особенно необходима у больных лимфомой, так эта она нередко распространяется в спинномозговой канал.

4.Ренгенологические симптомы  переломов костей и вывихов. Особенности переломов у детей.

Рентгенологическое исследование, произведенное правильно и достаточно полно, имеет не только большое диагностическое  значение. В ряде случаев, особенно при смещенных переломах и  травматических вывихах, требующих  вправления, данные рентгенологического  исследования предопределяют характер необходимого оперативного вмешательства и позволяют выработать план лечения. Для того чтобы рентгенологическое исследование было полноценным, служило руководством к правильному действию, а не являлось источником ошибок, необходимо при рентгенографии придерживаться следующих технических условий.1. Поврежденная область или подозреваемый участок заболевания должны находиться в центре снимка.

2. При повреждениях  и заболеваниях диафизов длинных  костей рентгенограмма должна  включать один из суставов поврежденной кости, расположенный выше или ниже места повреждения.3. При переломе одной из костей двукостного сегмента (голени, предплечья), сопровождающемся смещением отломков по длине (укорочением), должен быть сделан снимок всего сегмента поврежденной конечности с захватом обоих суставов. Несоблюдение этого правила приводит к ошибкам в распознавании истинного характера повреждения.4. Рентгеноснимки должны производиться в двух взаимно перпендикулярных проекциях (передне-задней и боковой). Лучше вовсе обойтись без снимка, чем основывать свои заключения на данных снимка в одной проекции. При особых показаниях возникает необходимость рентгенографии в косой или какой-либо иной проекции по указанию клинициста.5. При повреждениях и заболеваниях позвоночника необходимо, чтобы на рентгенограмме находились кроме пораженного смежные здоровые позвонки, лежащие выше и ниже места повреждения (минимум по два позвонка).6. При некоторых заболеваниях и повреждениях костей и суставов (ранние формы костно-суставного туберкулеза, гематогенного остеомиелита, начальные стадии дистрофических процессов) необходимо производить снимок больного и симметричного здорового участка кости (сустава) для сравнительной оценки трудно улавливаемых изменений. Сравнительные снимки в передне-задней проекции лучше всего делать на одной пленке, расположив трубку посредине между больной и здоровой стороной. При изготовлении профильных снимков, произведенных на двух пленках, оба снимка должны быть выполнены с соблюдением одинаковых технических условий (расстояние, экспозиция, проявление и т. д.).7. Качество снимков должно быть безупречным, так как по снимку нужно “читать”, а не “гадать”.

 Взаимное расположение  сочленяющихся поверхностей может  нарушаться, создавая в зависимости  от степени смещения суставных концов клиническую и рентгенологическую картину вывиха или подвывиха. Вывих рентгенологически характеризуется полной утратой соприкосновения суставных концов; при подвывихе вследствие неполного смещения суставных концов сохраняется частичное соприкосновение сочленяющихся поверхностей, но нарушается правильная артикуляция.Вывихи и подвывихи наблюдаются как в суставах, обладающих обширной амплитудой движений, так и в сочленениях, характеризующихся незначительной подвижностью (лонное сочленение, крестцово-подвздошное, межпозвонковые сочленения и пр.).

Рентгенологическая диагностика  вывихов в большинстве случаев  не представляет трудностей .

Особенности переломов  и вывихов у детей.Особенности анатомического строения костной системы детей и ее физиологические свойства обусловливают возникновение некоторых видов переломов, характерных только для детского возраста. Как известно, маленькие дети часто падают во время подвижных игр, но это относительно редко сопровождается переломом костей, что объясняется меньшей массой тела и хорошо развитым покровом мягких тканей ребенка, а, следовательно, ослаблением травмирующей силы при падении. У ребенка кости тоньше и менее прочны, но эластичнее, чем у взрослого, поэтому у взрослых переломы костей при падении встречаются чаще. Эластичность и гибкость определяются относительно меньшим содержанием минеральных солей в костях ребенка, а также повышенной растяжимостью надкостницы, которая у детей отличается большей толщиной и обильным кровоснабжением. Надкостница формирует, таким образом, эластичный футляр вокруг кости, который придает ей большую гибкость и защищает ее при травме.Сохранению целостности кости способствуют особенности анатомического строения метаэпифизарных отделов трубчатых костей у детей. Наличие широкого эластичного росткового хряща между метафизарным отделом кости и эпифизом ослабляет силу травмирующего воздействия на кость. Эти анатомические особенности, с одной стороны, препятствуют возникновению переломов костей у детей, с другой наряду с переломами, наблюдающимися у взрослых, обусловливают такие типичные для детского возраста повреждения скелета, как надломы, поднадкостничные переломы, эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы и апофизеолизы.

Надлом и перелом  по типу «зеленой ветки» или «ивового прута» объясняются гибкостью костей у детей. При этом виде перелома, наблюдаемом особенно часто при повреждении диафизов предплечья, кость слегка согнута, при этом по выпуклой стороне определяется разрыв кортикального слоя, а по вогнутой сохраняется нормальная структура.Поднадкостничный перелом возникает при воздействии травмирующего фактора по оси кости и характеризуется отсутствием или минимальным смещением отломков. Известно, что целостность надкостницы при этом не нарушается, что определяет минимальную клиническую картину перелома. Чаще всего поднадкостничные переломы наблюдаются на предплечье и голени.Эпифизеолиз и остеоэпифизеолиз — травматический отрыв и смещение эпифиза по отношению к метафизу или с частью метафиза по линии эпифизарного росткового хряща. Встречаются только у детей и подростков до завершения процесса окостенения. В период внутриутробного развития диафизы костей оссифицируются эндохондрально и перихондрально. Эпифизы (за исключением дистального эпифиза бедренной кости, имеющего ядро окостенения) окостеневают в различные для развития костей сроки после родов. На месте соединения окостеневшего диафиза с эпифизом длительное время сохраняется хрящевая ткань, которая оссифицируется лишь после завершения роста кости в длину. Эта рыхлая хрящевая зона на границе эпифиза и метафиза является местом слабого сопротивления, где и происходит отрыв эпифиза. Эпифизеолиз или остеоэпифизеолиз возникает чаще всего в результате прямого воздействия повреждающего фактора на эпифиз.Внесуставное расположение эпифизарного хряща, когда суставная сумка связки прикрепляется ниже эпифизарной линии, способствует отрыву эпифиза. При этом, как правило, от метафиза отрывается небольшой костный фрагмент треугольной формы, связанный с эпифизом (остеоэпифизеолиз или метаэпифизеолиз). Эта костная пластинка находится на противоположной стороне травмирующей силы и играет особую роль для рентгенологического диагноза эпифизеолиза в тех случаях, когда эпифиз полностью представлен хрящевой тканью и рентгенонеконтрастен. Таким образом, эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы наблюдаются там, где суставная сумка прикрепляется к эпифизарному хрящу кости (например, лучезапястный и голеностопный суставы, дистальный эпифиз бедренной кости). В местах, где сумка прикрепляется к метафизу так, что ростковый хрящ покрыт ею и не служит местом ее прикрепления (например, тазобедренный сустав) травматический эпифизеолиз наблюдается крайне редко. Это положение подтверждается на примере коленного сустава, когда при травме возникает эпифизеолиз дистального конца бедренной кости, но не бывает смещения проксимального эпифиза большеберцовой кости по эпифизарному хрящу.Апофизы в отличие от эпифизов располагаются вне суставов, имеют шероховатую поверхность и служат для прикрепления мышц и связок. Отрыв апофиза по линии росткового хряща называется апофизеолизом. Примером этого вида повреждения может служить травматическое смещение внутреннего или наружного надмыщелка плечевой кости.Особенностью повреждений связочного аппарата в детском возрасте является травматический отрыв связок и сухожильных растяжений в месте их прикрепления к кости совместно с костно-хрящевым фрагментом. При аналогичной травме у взрослых происходит разрыв собственно связки. Примером такого повреждения является отрыв крестообразных связок коленного сустава.

Травматические вывихи костей у детей встречаются редко. Это объясняется особенностью анатомического строения костей, образующих сустав, и  капсульно-связочного аппарата. Соотношение  вывихов к переломам костей конечностей  составляет примерно 1:10. Один и тот же механизм повреждения, который приводит у взрослых к травматическому вывиху, у детей вызывает смещение эпифиза по ростковой зоне по отношению к метафизу трубчатой кости, что объясняется большей эластичностью и прочностью капсульно-связочного аппарата по сравнению с физисом. При неполном смещении кости в суставе наблюдается подвывих. Наиболее типичны травматический вывих костей предплечья в локтевом суставе и подвывих головки лучевой кости у детей в возрасте 2—4 лет.Клиника. Общие клинические признаки переломов — боль, нарушение функции, травматическая припухлость, деформация, патологическая подвижность. Однако не всегда эти признаки могут быть выражены. Они наблюдаются лишь при переломах костей со смещением отломков. В то же время любая травма с нарушением анатомической целостности кости сопровождается болевым синдромом и хотя бы частичной потерей функции.При переломах определяется деформация конечности, иногда значительный прогиб. Пассивные и активные движения в травмированной конечности усиливают боль. Пальпировать область перелома всегда нужно очень осторожно, а от определения патологической подвижности и крепитации следует отказаться, так как это усиливает страдание ребенка, вызывает страх перед предстоящими манипуляциями и может явиться дополнительным шокогенным фактором.

Симптомы, характерные  для перелома, могут отсутствовать  при надломах (перелом по типу «ивового прута»). В известной степени возможно сохранение движений, патологическая подвижность отсутствует, контуры  поврежденной конечности, которую щадит ребенок, остаются неизмененными, и лишь при пальпации определяется болезненность на ограниченном участке соответственно месту перелома. В подобных случаях только рентгенологическое исследование помогает установить правильный диагноз.Диагностика переломов костей у детей затруднена при определении поднадкостничных переломов, эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах без смещения. Сложность в установлении диагноза возникает и при эпифизеолизах у новорожденных и грудных детей, так как рентгенография не всегда вносит ясность из-за отсутствия рентгеноконтрастности ядер окостенения в эпифизах. У детей младшего возраста большая часть эпифиза представлена хрящом и рентгенонеконтрастна, а ядро окостенения образует тень в виде небольшой точки. Только при сравнении со здоровой конечностью на рентгенограммах в двух проекциях удается установить смешение ядра окостенения по отношению к метафизу кости. Подобные затруднения возникают при родовых эпифизеолизах головок плечевой и бедренной костей, дистального эпифиза плечевой кости и т. п. В то же время у более старших детей остеоэпифизеолиз без смещения или с небольшим смещением диагностируется легче, так как на рентгенограммах отмечается отрыв костного фрагмента метафиза трубчатой кости.Ошибки в диагностике чаще наблюдаются у детей до 3-летнего возраста. Недостаточность анамнеза, хорошо выраженная подкожная жировая клетчатка, затрудняющая пальпацию, и отсутствие смещения отломков при поднадкостничных переломах затрудняют распознавание и приводят к диагностическим ошибкам. Нередко при наличии перелома ставят диагноз ушиба. Неадекватное лечение в подобных случаях приводит в последующем к развитию деформаций конечности и нарушению ее функции.