Медико-социальные аспекты демографии

Проблема нежелательной беременности и социального сиротства в современной России

Одной из важнейших отечественных проблем современной демографии является проблема «социального сиротства», представляющая собой специфическую форму негативного репродуктивного поведения, снижающего демографический потенциал страны. Речь идет о детях, от которых отказались родители в родильном доме («отказные» дети»), число которых является своеобразным маркером социального здоровья рождающихся детей.

В 2008г. (ранее эти данные не учитывались в статистической форме ГСН №32 - «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам») число новорожденных, от которых отказались родители или родственники в акушерском стационаре, составило 6614 ребенка, или 3,94 на 1000 родившихся (каждый 250-й ребенок!). Для сравнения – показатель умерших новорожденных в акушерском стационаре в том же 2008г. составил 2,93 на 1000 живорожденных (умерло 4934 ребенка) и 3,36 с учетом умерших на 2 этапе (всего в 2008г. умерло 5648 новорожденных первой недели жизни). Следовательно, в количественном отношении проблема «раннего социального сиротства» сегодня превышает даже проблему ранней неонатальной смертности. Надо сказать, что приведенные данные об «отказных» детях касаются только акушерских стационаров и не учитывают числа этих детей на вторых этапах выхаживания.

Поскольку речь идет об исходах нежелательной беременности, был проведен корреляционный анализ показателя числа «отказных» детей с числом абортов в регионе за 2008г. по 80 регионам России (без учета автономных округов с числом родов менее 1000 в год). (Суханова Л.П.2008г   ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава, Москва )Коэффициент корреляции числа «отказных» детей с общим числом абортов в регионе слабо положительный (r=+0,30). Более выражена (r=+0,44) связь числа «отказных» новорожденных с числом неуточненных абортов, в число которых, как известно, фактически входят криминальные аборты. Наличие прямой зависимости числа этих абортов с числом «отказных» детей отражает вполне логичную связь этих двух параметров, каждый из которых характеризует негативное репродуктивное поведение женщин - нежелание иметь ребенка - и подтверждает тезис о недопустимости отмены или даже сокращении числа абортов при нежелательной (или невозможной) беременности, в том числе аборта по социальным показаниям, поскольку это ведет к росту числа социальных сирот с рождения.

Отсутствие четкой связи числа «отказных» детей с числом криминальных абортов характеризует недостоверную (заниженную) регистрацию этих абортов, отнесенных к «критериям качества» службы планирования семьи. При этом важно отметить продолжающийся рост доли неуточненного аборта (как своеобразного «статистического эквивалента» криминального аборта) – с 3,2% в 1991г. до 4,95% в 2008г. в структуре всех абортов.

Проблема социального сиротства, как важная национальная проблема,  является следствием затянувшихся социально-экономических преобразований в стране, приведших к ослаблению общечеловеческих и морально-этических ценностей, изменению нравственных устоев семьи, увеличению числа семей, находящихся в трудном положении по социальным и психологическим критериям; и число «отказных» детей в акушерском стационаре, как важный объективный критерий оценки социально-экономического благополучия общества и «социального здоровья» родившихся детей, должно быть целевым индикатором эффективности управления регионом. Анализ причин, обрекающих детей на социальное сиротство с рождения, должен быть основой для разработки стратегии улучшения социально-экономической и демографической ситуации на уровне популяции особенно в современных условиях нового экономического кризиса в стране и очередного ухудшения уровня жизни населения.

Сохраняющееся большое число абортов остается традиционной медико-социальной проблемой в репродуктивном процессе современной России.

Динамика числа родов и абортов в России в 1999-2008 гг. (абс. числа)

При оценке репродуктивной ситуации в России выявлено, что в 2008 г. в сравнении с 2006 г. наблюдалось увеличение числа родившихся детей с 1457826 до 1683183, или на 15,5% больше.

В те же годы число абортов в стране уменьшилось на 12,1% и составило в 2008 г. 1236362, т.е. меньше числа родов. Важно отметить, что снижение числа абортов в стране произошло преимущественно за счет медицинских легальных абортов (на 14,0% - с 1124624 в 2006 г. до 967497 в 2008 г.). Удельный вес медицинских легальных абортов снизился за те же годы с 79,9% от числа всех абортов до 78,3%, а число их на 100 родившихся живыми и мертвыми - с 76,7 до 57,2.

Снижение числа медицинских легальных абортов сопровождается неблагоприятным изменением структуры прерываний беременности, в частности, ростом доли спонтанных абортов с 11,9% в 2006 г. до 14,2 в 2008 г. (рис. 3).

По частоте самопроизвольных абортов самыми благополучными являются республика Алтай (2,8 на 100 родившихся) и Карачаево-Черкесская республика (2,9) при 10,4 в России. Наихудшие показатели в Ульяновской области (17,5) и Хабаровском крае (17,1) В Пензенской области этот показатель составил 8,0 на 100 родившихся.

В 2008 г. из 1,2 млн. абортов в России 111,3тыс. прерываний беременности (9,0% от общего числа абортов) зарегистрировано у девушек в возрасте менее 19 лет, из них в возрасте 15-17 лет - 32,1 тыс. (28,8% от числа абортов у всех подростков) и в 18-19лет - 78,4 тыс. (70,4%). В младшем подростковом возрасте (до 14 лет) зарегистрировано 828 абортов (0,7% от числа абортов у подростков).

Таким образом, следует отметить прежде всего высокую значимость социальных факторов и «социального нездоровья» в репродуктивном процессе современной России. Проблема нежелательной беременности, отражая, безусловно, недостаток контрацептивной культуры у населения нашей страны, в то же время требует тщательного научно обоснованного решения проблемы аборта (в том числе по социальным показаниям), его доступности и безопасности. Большое число «отказных детей», с одной стороны, бесспорно свидетельствует о дефиците «ответственного родительства» в нашем обществе и возможно недостаточной доступности аборта, с другой - является показателем «социального здоровья» рождающегося потомства в современной России, характеризуя низкое его качество, т.е. «социальное нездоровье».

Качество рождающегося потомства и репродуктивные потери

В условиях прогнозируемого нарастания депопуляции в России и демографического старения населения первоочередное значение имеет качество рождающегося поколения. Основной характеристикой жизнеспособности потомства является уровень репродуктивных потерь, наряду с параметрами физического здоровья рождающихся детей и уровнем наследственной патологии – врожденных пороков развития. Младенческая смертность, наряду с перинатальной, безусловно, относится к репродуктивным потерям, поскольку, во-первых, в течение первого года жизни ребенок не является вполне самостоятельным организмом и физиологически зависим от организма матери, а, во-вторых, в большинстве случаев причиной смерти младенцев являются патологические состояния перинатального периода. Для суммарной оценки репродуктивных потерь в течение перинатального периода и младенческого возраста было введено понятие «фетоинфантильные потери», включающее число мертворожденных и умерших детей в течение первого года жизни.

К истинным («физическим») репродуктивным потерям плода и ребенка считают целесообразным относить прямые потери при несостоявшейся желательной или невозможной (по объективным причинам) беременности:

1. пренатальные (ранние) «потери плода» - до 27 недель беременности (согласно отечественным критериям перинатального периода) – в результате самопроизвольных и «вынужденных» абортов по медицинским и социальным показаниям;

2. фетоинфантильные потери (с 28 недель беременности до 365 дня постнатальной жизни), включающие мертворождаемость и младенческую смертность. Понятно, что перинатальная смертность (мертворождаемость с 28 недель гестации и ранняя неонатальная смертность в течение первой недели жизни) включается в фетоинфантильные потери.

За период 1991-2007гг. в стране произошло 23.684.905 родов; родилось живыми 23.693.259 детей, мертвыми 169.059; умерли в течение первого года жизни 365.109. Таким образом, фетоинфантильные потери (ФИП) составили по среднегодовому показателю за 17 лет 22,6 на 1000 родившихся живыми, или каждый 44-й жизнеспособный ребенок рождался мертвым или не доживал до 1 года. Число пренатальных потерь в сроке менее 28 недель гестации (самопроизвольных и вынужденных абортов) за 17-летний период составило суммарно 4.299.099 (181,4 на 1000 родившихся живыми или 152,7 на 1000 всех закончившихся беременностей), т.е. каждая 7-ая беременность в сроке менее 28 недель (без учета искусственных абортов по желанию) была прервана вынужденно или прервалась спонтанно.

Суммарное число общих репродуктивных потерь (ОРП (несостоявшихся беременностей, родившихся мертвыми и умерших до года) за анализируемый 17-летний период достигло 4.833.267, или 204,0 на 1000 родившихся живыми (20,4%!), т.е. каждая пятая желанная беременность не была реализована. В общем числе ОРП самопроизвольных абортов было 3.076.489, или 129,9 на 1000 родившихся живыми (12,99 на 100 живорожденных), вынужденных абортов в сроке менее 28 недель 1222610, или 51,6 на 1000 родившихся живыми (абортов по медицинским показаниям 760.625 и по социальным – 461.985), мертворожденных (массой тела свыше 1000г) 169.059 (7,14 на 1000), умерло на первом году жизни 365.109 детей (15,4 на 1000 родившихся живыми по среднегодовому показателю за 17 лет).

В структуре суммарных ОРП за 1991-2007 гг. преобладают самопроизвольные аборты, составившие 63,7%; аборты по медицинским показаниям – 15,7%, по социальным – 9,6%. Доля умерших детей первого года жизни составила 7,6%, родившихся мертвыми в сроке гестации «28 недель и более» и массой тела «1000г и более» - 3,5%. Пренатальные суммарные потери (менее 28 недель) составили при этом 88,9%, ФИП (при сроке гестации 28 недель и более) – 11,1%.

При анализе структуры репродуктивных потерь в динамике - при общей положительной тенденции показателя - выявлено повышение удельного веса пренатальных потерь в сравнении с фетоинфантильными потерями – соотношение их увеличилось в 1,5 раза - с 6,0 в 1991г. до 9,1 в 2007г. Следовательно, в настоящее время определяющим фактором в снижении репродуктивных потерь является снижение их на пренатальном этапе – прежде всего за счет самопроизвольных абортов.

При этом следует отметить, как неблагоприятный факт, что распространенность самопроизвольных абортов в расчете на 1000 женщин фертильного возраста в последние годы не только не снижается, но имеет тенденцию к росту с 4,26 в 2003г. до 4,45 в 2007г. Это свидетельствует об ухудшении репродуктивного здоровья современных женщин и снижении их фертильности как способности воспроизводить потомство. Вероятно, это явление связано с тем, что в процесс деторождения вступают женщины, чей период полового созревания пришелся на неблагоприятные 90-е годы. Негативная динамика самопроизвольных абортов на 1000 женщин фертильного возраста обусловила рост показателя общих репродуктивных потерь среди женщин детородного возраста с 5,99 в 2005 г. до 6,11 в 2007 г.

При оценке перинатальной и младенческой смертности как критерия эффективности репродуктивного процесса надо отметить существенную долю предотвратимых причин смерти плода или ребенка, достигающих 70-84%, т.е. потеря плода в большинстве случаев может быть предотвращена (за исключением наследственных причин невынашивания). Следовательно, репродуктивные потери характеризуют не только биологические и социальные факторы неблагополучного исхода беременности, но и медико-организационные дефекты оказываемой акушерско-гинекологической или неонатальной помощи. Однако с демографических позиций для интегральной оценки эффективности репродуктивного процесса важен конечный результат – число «нереализованных» беременностей (неродившихся или невыживших детей) в результате действия комплекса эндогенных или экзогенных причин.

(При  этом уместно привести рассуждение, приписываемое Аристотелю о том, что человек имеет ту меру  здоровья, которую ему способно  предоставить общество; и это в максимальной степени относится к рождающимся детям, на здоровье и смертность которых влияет сложный комплекс взаимосвязанных причин и факторов, сформировавшихся в данном социуме. Уровень медицинской помощи беременной и рожающей женщине, как и рождающемуся ребенку, определяется по большому счету уровнем экономического состояния и политического устройства нашего общества, определившего такие приоритеты развития.)

Говоря о значимости репродуктивных потерь в демографическом процессе, важно отметить, что обычно они недооцениваются демографами, которые учитывают младенческую смертность лишь количественно, и с этих позиций доля умерших детей в возрасте до 1 года действительно ничтожна - за 8 лет 2000-2007гг. число их составило 0,8% от всех умерших за эти годы (138,3 тыс. из 18024,7 тыс.), причем в динамике показатели уменьшаются: в 2007г. доля умерших младенцев снизилась до 0,7%.

Материнская смертность (МС), строго говоря, к репродуктивным потерям как «потере продукта зачатия» не относится, и число случаев материнской смерти за 8 лет (2000-2007гг.) составило 3344 случая, т.е. 0,018% среди всех умерших за эти годы, однако МС является важнейшим показателем, прежде всего, качества оказываемой медицинской помощи при беременности и в процессе ее прерывания (в родах и при аборте).

Необходимо отметить существующую зависимость уровня смертности плодов и младенцев от экономической ситуации в регионе. Подтверждением зависимости младенческой смертности от материального положения в регионе является положительный коэффициент корреляции между уровнем младенческой смертности с числом лиц с доходами ниже прожиточного минимума (от r=+0,56 в 2003г. до r=+0,43 в 2007г.). Для перинатальной смертности связь по тем же 80 регионам с уровнем бедного населения составила за те же годы r=+0,39 и r=+0,35, а для материнской смертности r=+0,38 и r=+0,42. Следовательно, репродуктивные и материнские потери стабильно выше в бедных регионах.