Методы обследования стоматологического пациента. Кариес зубов. Этиология, патогенез, классификация

Затем приступают к исследованию собственно полости рта. В первую очередь производят общий осмотр, обращая внимание на цвет и увлажненность слизистой оболочки. В норме она бледно-розовая, однако может становиться гиперемированной, отечной, а иногда приобретает белесоватый оттенок, что указывает на явление параили гипер кератоза.

Осмотр языка начинают с определения состояния сосочков, особенно при наличии жалоб на изменение чувствительности или жжение и болезненность в каких-либо участках. Может наблюдаться обложенность языка вследствие замедления отторжения наружных пластов эпителия. Такое явление может быть следствием нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, а возможно, и патологических изменений в полости рта при кандидозе. Иногда происходит усиленная десквамация сосочков языка в каком-то участке (чаще на кончике и боковой поверхности). Такое состояние может не беспокоить больного, но могут возникать боли от раздражителей, особенно химических. При атрофии сосочков языка его поверхность становится гладкой, как бы полированной, а вследствие гипосаливации она приобретает клейкость. Отдельные участки, а иногда и вся слизистая оболочка могут быть ярко-красными или малиновыми. Такое состояние языка наблюдается при злокачественной анемии и носит название гюнтеровского глоссита (по имени автора, описавшего его впервые). Может отмечаться и гипертрофия сосочков, которая, как правило, не причиняет беспокойства больному. Гипертрофия сосочков языка часто сочетается с гиперацидным гастритом.

При осмотре языка следует помнить, что у корня языка справа и слева имеется лимфоидная ткань розового или синюшно-розового цвета. Нередко это образование больные, а иногда даже и врачи принимают за патологическое. В этом же месте иногда отчетливо виден рисунок вен вследствие варикозного их расширения, однако клинического значения этот симптом не имеет.

 

Осмотр зубов

Осмотр зубов производят с помощью набора инструментов; наиболее часто используют стоматологическое зеркало и зонд (обязательно острый). Зеркало позволяет осмотреть плохо доступные участки и направить пучок света в нужный участок, а зондом проверяют все углубления, пигментированные участки и др. Если целостность эмали не нарушена, то зонд свободно скользит по поверхности зуба, не задерживаясь в углублениях и складках эмали. При наличии кариозной полости в зубе (незаметной для глаза) острый зонд задерживается в ней. Особенно тщательно следует осматривать поверхности соприкосновения зубов (контактные), так как обнаружить имеющуюся полость при неповрежденной жевательной поверхности бывает нелегко, в то время как зондированием обнаружить такую полость можно. В настоящее время применяется методика просвечивания тканей зуба путем подведения света по специальным световодам. Зондирование помогает определить наличие размягченного дентина, глубину кариозной полости, сообщение с полостью зуба, расположение устьев каналов, наличие в них пульпы.

 

Различают вертикальную перкуссию, когда направление ударов совпадает с осью зуба, и горизонтальную, когда удары имеют боковое направление.

Подвижность зубов определяют пинцетом путем раскачивания. Зуб имеет физиологическую подвижность, которая в норме почти незаметна. Однако при повреждении пародонта и наличии экссудата в нем возникает выраженная подвижность зуба.

Различают три степени подвижности: I степень - смещение в вестибулярно-оральном направлении; II степень - смещение в вестибулярно-оральном и боковом направлениях; III степень - смещение и по оси зуба (в вертикальном направлении).

Осмотр зубов проводят независимо от определенных жалоб пациента и фиксируют их состояние справа налево вначале на верхней, затем на нижней челюсти. Используют зеркало и острый зонд

 

Рентгенологические исследования имеют важное значение для диагностики патологии зубов, челюстей и других костей лица и свода черепа, верхнечелюстных и лобных пазух, височно-нижнечелюстных суставов, желез полости рта. Производят контактную внутриротовую рентгенографию зубов, альвеолярных и небного отростков, дна полости рта, позволяющую уточнить локализацию и характер изменений в периодонте, кости, отметить наличие конкремента. Имеется 4 методики внутриротовой рентгенографии: рентгенография периапикальных тканей по правилу изометрической проекции; интерпроксимальная; съемка вприкус или окклюзионная; рентгенография с увеличенного фокусного расстояния параллельным пучком лучей.

 

 

Рентгенография позволяет определить состояние твердых тканей зубов (скрытые кариозные полости на поверхностях соприкосновения зубов, под искусственной коронкой), ретинированных зубов (их положение и взаимоотношение с тканями челюсти, степень сформированности корней и каналов), прорезавшихся зубов (перелом, перфорация, сужение, искривление, степень сформированности и рассасывания), инородные тела в корневых каналах (штифты, обломанные боры, иглы). По рентгенограмме можно также оценить степень проходимости канала (в канал вводят иглу и делают рентгеновский снимок), степень пломбирования каналов и правильность наложения пломбы, состояние околоверхушечных тканей (расширение периодонтальной щели, разрежение костной ткани), степень атрофии костной ткани межзубных перегородок, правильность изготовления искусственных коронок (металлических), наличие новообразований, секвестров, состояние височно-нижнечелюстного сустава.

По рентгеновскому снимку можно измерить длину корневого канала. Для этого в корневой канал вводят инструмент с ограничителем, установленным на предполагаемой длине канала. Затем делают рентгеновский снимок.

Эффективно во время резекции верхушки корня зуба, удаления зубов (особенно ретенированных), имплантации пользоваться изображениями на радиовизиографе. Радиовизиография дает изображение об остаточных корнях, инородных телах, положении имплантата по отношению к соседним зубам, дну верхнечелюстной пазухи, носа, каналу нижней челюсти, подбородочному отверстию. Новые поколения визиографов дают объемные, цветовые, цифровые данные, позволяющие с большей точностью судить о количестве и структуре кости, эффекте проводимых хирургических вмешательств. Внеротовая рентгенография применяется для исследований верхней и нижней челюстей, скуловых, лобных, носовых, височных и других костей черепа, верхнечелюстных и лобных пазух, височно-нижнечелюстных суставов. Используют следующие проекции при рентгенографии: прямую, боковую, полуаксиальную, аксиальную, а также косые контактные и тангенциальные.

 

Электроодонтодиагностика

Применение электрического тока основано на общеизвестном факте, что всякая живая ткань характеризуется возбудимостью, или способностью приходить в состояние возбуждения под влиянием раздражителя. Минимальная сила раздражения, вызывающая возбуждение, называется пороговой. Установлено, что при наличии патологического процесса в пульпе возбудимость ее изменяется.

Применение электрического тока с целью диагностики получило наибольшее распространение, так как его сила и продолжительность легко дозируются, а использовать его можно неоднократно без риска нанести повреждение.

При проведении этого исследования обычно не ограничиваются одним пороговым раздражением. Получив положительный ответ, уменьшают силу тока и снова проверяют порог возбудимости. Во избежание ошибок, связанных с утечкой тока, врач должен работать в резиновых перчатках, а вместо зеркала пользоваться пластмассовым шпателем.

 

Установлены показатели порогового возбуждения пульпы в норме и при патологических состояниях. Здоровые зубы реагируют на токи 2 - 6 мкА. В начальных стадиях кариеса чувствительность зуба не изменяется. Однако уже при среднем кариесе, и особенно при глубоком, возбудимость пульпы может снижаться, что указывает на морфологические изменения в ней. Снижение электровозбудимости до 20 -40 мкА свидетельствует о наличии воспалительного процесса в пульпе. Следует помнить, что показатель электровозбудимости не характеризует степень распространенности процесса. Об ограниченности воспалительного процесса можно говорить в том случае, если с одного бугра возбудимость понижена, а с остальных не изменена. Если же процесс захватывает всю коронковую пульпу, то возбудимость будет понижена со всех бугров коронки.

Реакция пульпы на ток 60 мкА указывает на некроз коронковой пульпы. Если же наступает некроз и корневой пульпы, то зуб реагирует на ток 100 мкА и выше. Нормальный периодонт чувствителен к токам 100 -200 мкА. При выраженных морфологических изменениях в периодонте зуб реагирует на токи более 200 мкА.

 

Лабораторное исследование при диагностической необходимости включает большое число различных методов, проводимых как в условиях поликлиники, так и в стационаре. В условиях поликлиники применение их ограничено. Как правило, производят общие анализы крови и мочи, определение содержания в них глюкозы, цитологические и морфологические исследования. В базовых стоматологических и общих поликлиниках могут также дополнительно проводить бактериологические, иммунологические, биохимические и другие исследования. Перед операцией в поликлинике врач должен направить больного для исследования крови на RW, ВИЧинфекцию, наличие вирусов гепатита А, В, С, а при необходимости - и других исследований крови, мочи, кала. Перед операциями в стационаре, помимо перечисленных методов, обязательно проводят лабораторные исследования: определяют группу крови и резус-фактор, содержание глюкозы в крови и моче, показатели свертывающей системы крови, биохимический анализ крови, протромбиновый индекс; производят ЭКГ, флюорографию; исследуют мазок из зева на дифтерию или получают документ о проведенной прививке. Необходимо заключение терапевта о возможности проведения операции. Отдельным больным бывает необходимо исследование кала на наличие кишечной флоры. При заболевании на фоне нарушений иммунитета определяют иммунный статус (по иммунограмме или результатам иммунных реакций с моноклональными антителами). Кроме того, применяют разнообразные функциональные исследования (реография, капиллярография, электромиография, допплерография). Методом биомикроскопии определяют микроциркуляцию в слизистой оболочке рта, в коже лица и визуально измеряют скорость кровотока в капиллярах, устанавливают количество и вид сосудов.

 

Классификация кариеса зубов (Е. В. Боровский, П. А. Леус, 1979)

Клинические формы

1. Стадия пятна (кариозная деминерализация):

а) прогрессирующая (белые или светло-желтые пятна);

б) интермиттирующая (коричневые пятна);

в) приостановившаяся (темно-коричневые пятна).

2. Кариозный дефект (дезинтеграции):

а) кариес эмали (видимый дефект в пределах эмали);

б) кариес дентина:

– средней глубины;

– глубокий;

в) кариес цемента

Локализация

1. Фиссурный кариес.

2. Кариес соприкасающихся поверхностей.

3. Кариес пришеечной области

Течение

1. Быстротекущий кариес.

2. Медленнотекущий кариес.

3. Стабилизированный процесс

Интенсивность

поражения

1. Единичные поражения

2. Множественные поражения.

3. Системное поражение

 

Этиология кариеса

- Кислота растворяет неорганическую часть зуба

- Ферментация углеводов в кислоту

- Кислотное растворение зуба

- Бактерии образуют кислоту

- Кислота растворяет зуб

- Растворение эмали

- Размягчение дентина

 

Декальцинация эмали

– в кариозной полости значение pH значительно ниже, чем в слюне;

– интенсивность кариеса больше, когда в слюне больше кислотообразующих микроорганизмов;

– на ранних стадиях кариеса эмали в ней не находят изменений органического вещества;

– декальцификация эмали подтверждена гистологически.

Однако теория Миллера имеет и слабые стороны:

– в пробирке растворяется вся поверхность эмали, а не в одной точке, как при кариесе;

– во рту не могут быть условия, как в пробирке, т. е. кислая среда не существует длительное время;

– экспериментальный кариес у крыс развивается при pH ≥ 7,0.

 

Клиническое подтверждение инфекционной природы кариозной болезни

было получено в 1970 г. Опыты проведены на добровольцах — молодых людях, которым рекомендовали исключить гигиену рта иназначили 2-минутные ротовые ванночки 50%-ным раствором глюкозы черезкаждый час в течение трех недель. К концу этого времени у исследуемых можно было визуально наблюдать под зубным налетом пришеечные белые кариозные пятна, которые затем исчезли (реминерализовались) после возобновления чистки зубов и назначения фторидных ротовых полосканий.

 

Косвенными доказательства миинфекционной природы кариеса зубов также являются клинические наблюдения больных, находящихся на длительном лечении антибиотиками широкого спектра действия, у которых установлена сравнительно меньшая интенсивность кариозной болезни. У пациентов, имеющих сравнительно большее количество Str. mutans в зубном налете, деминерализация эмали, т. е. начальный кариес, наблюдается чаще. Как известно, фиссуры зубов наиболее восприимчивы к кариесу и это наблюдение совпадает

с данными о сравнительно большем количестве в них бактерий Str. mutans.

Несмотря на бесспорные доказательства инфекционной природы кариозной болезни, реализация инфекции в кариозный процесс наблюдается далеко не всегда. Поэтому оральную микрофлору делят на две категории: кариесогенную и некариесогенную. Первая при кариесе встречается чаще, вторая — реже. Однако нерешенной проблемой остается вопрос: насколько специфичны «кариесогенные» микроорганизмы для возникновения болезни? По мнению Marsh,

Percival (2006), «агрессивность» кариесогенных бактерий определяется складывающейся экологической ситуацией в зубном налете. Исходя из этого, для возникновения кариеса могут быть несколько вариантов инфекции (рис. 5).

 

Таким образом, наиболее убедительно, хотя с многими нерешенными вопросами, инфекционная природа кариозной болезни считается зависимой от экологической ситуации в источнике инфекции — зубном налете. Из этого вытекает, что возникновение патологического процесса в эмали зуба обусловлено рядом внешних и внутренних факторов. При неблагоприятных факторах, например, при частом потреблении сладкой пищи, в микробном зубном налете создаются условия для выработки кислоты, которая вызывает деминерализа-

цию эмали. Прекращение поступления субстрата, вымывание его слюной или полосканием создает благоприятную ситуацию для нейтрализации кислоты и реминерализации частично деминерализованной эмали зуба.

 

ЗУБНОЙ НАЛЕТ

Вероятно, эта концепция «экологической ситуации» лучшим образом может объяснить все еще продолжающиеся дискуссии среди ученых о значении общих и местных факторов в этиологии кариеса зубов. В 1970-х годах, когда имели место особенно острые споры по вопросам системных и местных (локальных) этиологических факторов, нами была предложена схема возможных их взаимосвязей (рис. 7). Согласно данному подходу, ни один из общих или местных факторов, влияние которых как-то можно было проследить в клинико-лабораторных исследованиях, не отрицался. Но непосредственно на зуб может влиять только пища и ротовая жидкость. Все другие факторы, которые принято называть общими, в их числе и состояние организма, также могли оказывать влияние на возможное развитие патологии, но опосредованно — через слюну.

 

Интенсивное развитие аналитической и экспериментально-аналитической эпидемиологии в стоматологии в 1980–1990-х годах позволило выявить достоверные взаимосвязи распространенности и интенсивности кариеса зубов с рядом медико-социальных факторов, влияние которых на кариес не находило объяснения в предложенных к этому периоду теориях. Ради исторической справедливости можно вспомнить высказывания П. Г. Дауге, А. И. Евдокимова, А. И. Рыбакова о социальной природе кариозной болезни, но они не были подтверждены в научных исследованиях. Более конкретизированы и научно обоснованы взаимосвязи целого ряда социальных сфер и кариеса зубов в качестве факторов риска