Множественные тревожно - фобические и обсессивно - компульсивные состояния при расстройствах шизофренического спектра

На правах рукописи

 

 

 

ПАВЛИЧЕНКО  АЛЕКСЕЙ ВИКТОРОВИЧ

 

МНОЖЕСТВЕННЫЕ ТРЕВОЖНО-ФОБИЧЕСКИЕ И ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ РАССТРОЙСТВАХ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА (ФЕНОМЕНОЛОГИЯ, ДИНАМИКА, КОМОРБИДНОСТЬ)

 

14.00.18 - Психиатрия

 

 

 

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

 

 

 

 

 

 

 

 

Москва - 2007

 

 

 

 

 

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

 

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Надежда Дмитриевна Лакосина

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Наталья Александровна Мазаева

Научный цент психического здоровья РАМН

кандидат медицинских наук  Нина Геннадьевна Шашкова

Московский НИИ психиатрии Росздрава

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

 

Защита диссертации состоится  «26» сентября 2007 г.  в 14 часов на заседании диссертационного Совета Д 208.044.01 при Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3)

 

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского научно-исследовательского института психиатрии Росздрава по адресу: 107076, Москва, ул. Потешная, 3.

Автореферат разослан « 21» июня 2007 г.

 

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук                                                       Т.В.Довженко 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Преобладающий в МКБ-10 синдромологический подход рассматривает обсессивно-фобические расстройства (ОФР)  преимущественно в статике и относит их к невротическим состояниям. В то же время общеизвестно их нередкое возникновение  при шизофреническом процессе.  История современных знаний о шизофрении, протекающей с преобладанием  навязчивостей,  многократно анализировались как в работах  отечественных (А.В.Шахламов, 1987, Е.В.Колюцкая,  2001), так и в публикациях  иностранных авторов (T.Insel, 1986, D.Mataix-Cols, 2005). 

В зарубежной литературе доминирует феноменологический подход, подробно изучаются клинические особенности   и социальные аспекты соотношения отдельных вариантов   ОФР   и  позитивных, главным образом  психотических, и негативных симптомов шизофрении (N.Argyle, 1990,  J.Zohar, 1997, S.Hofmann,  1999, M.Hwang, 2000, C.Chen, 2001, M.Poyurovsky, 2001, R.Goodwin, 2002, R.Braga, 2004, J.Muller, 2004, S.Pallanti, 2004, J.Huppert, 2005, B.Kayahan, 2005, D.Ongur,  2005).   При этом преобладает тенденция рассматривать навязчивости и симптомы шизофрении с позиций коморбидности. В то же время,  в  иностранных публикациях мало внимания уделяется динамики развития шизофрении при сопутствующих ОФР, практически нет работ, которые освещают  особенности непсихотической  шизофрении с  навязчивостями.

Большинство работ отечественных  авторов,  выполненных в последние годы,  посвящено исследованию психопатологии  ОФР, развивающихся в рамках  малопрогредиентной шизофрении   (Л.Г.Дмитриева, 1996, А.М.Андреев, 1999, И.Ю.Дороженок, 1999, А.А.Шмилович, 1999,  Д.В.Ястребов, 2000, Б.А.Волель, 2003).  В данных работах  недостаточно изучена структура коморбидных соотношений между навязчивостями и  другими  психопатологическими синдромами,   нет четких данных о том, какие виды ОФР чаще ассоциируются  с неблагоприятным  прогнозом, остаются противоречивыми данные  о типах  течения шизофрении с преобладанием ОФР. Достаточно хорошо изучен лишь стереотип развития  ОФР  в рамках непрерывнотекущей  шизофрении  (Л.И. Головань, 1965, М.Б.Данилова, 1966, Е.В.Колюцкая, 2001). Остается открытым вопрос о возможности развития шизоаффективных приступов,  вся симптоматика которых исчерпывается ОФР или ОФР и аффективными расстройствами (Ю.Т.Джангильдин, 1983, А.А.Шюркуте, 1987).

В работах  отечественных исследователей подробно изучены особенности невротических  навязчивостей (Н.М. Асатиани, 1961, Т.Н.Соколова, 1972, Е.С. Матвеева, 1972, И.И.Сергеев, 2001). В меньшей степени освещены дифференциально-диагностические критерии ОФР невротической и шизофренической природы  (Н.Д.Лакосина, 1986, 1998).

Феноменология и  динамика ОФР в рамках шизофрении, а также особенности их сочетания с другими психопатологическими состояниями   остаются и в настоящее время одними из сложных и дискуссионных вопросов клинической психиатрии.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования являлось выявление клинико-динамических закономерностей множественных  тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройств при разных формах  течения шизофренического процесса и уточнение диагностических и прогностических критериев.

Исходя из этого,  были поставлены  следующие задачи исследования:

1. выделение вариантов полиморфных ОФР при разных формах   течения шизофрении и расстройств шизофренического спектра;
2. выявление структурно-динамических особенностей полиморфных  навязчивостей невротической и шизофренической природы;
3. изучение   коморбидных соотношений между  ОФР и другими психопатологическими синдромами;
4. выявление  клинических  показателей, влияющих на  прогноз полиморфных навязчивостей при расстройствах шизофренического спектра.

Научная новизна работы. В работе выделены варианты множественных тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройств в зависимости от основных форм течения  шизофрении. Впервые описаны клинико-динамические особенности ОФР в рамках шизофрении с периодическим типом течения. Уточнены сходство и различия ОФР при расстройствах шизофренического спектра и при неврозе навязчивых состояний.  Проанализированы  коморбидные соотношения  между навязчивостями  и другими психопатологическими состояниями.  Установлены группы факторов, способствующих относительно благоприятному и неблагоприятному течению полиморфных ОФР.

Практическая значимость результатов работы. Полученные данные расширяют и дополняют сложившиеся психопатологические представления об ОФР.  Разработанная типология и закономерности  динамики полиморфных ОФР при расстройствах шизофренического спектра должны способствовать раннему выявлению этих состояний, совершенствованию их дифференциальной диагностики с невротическими ОФР и своевременному началу лечения.  Определен ряд факторов, влияющих на прогноз ОФР при разных формах течения шизофрении.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты проведенного исследования внедрены в лечебно-диагностическую  деятельность Московской психиатрической клинической больницы №1 им. Н.А.Алексеева, используются в обучении клинических ординаторов, интернов и повышении квалификации медицинских вузов на кафедре психиатрии и медицинской психологии Российского государственно медицинского университета. 

Апробация работы. Результаты исследования доложены на IX ежегодной научно-практической конференции «Консторумские чтения» (Москва,   декабрь 2003 г.);   на Всероссийской  научно-практической  конференция с международным участием «Актуальные вопросы   клинической, социальной и военной психиатрии»  (Санкт-Петербург,  июнь 2005 г.); на научной конференции кафедры психиатрии и медицинской психологии РГМУ 15.11.2006 г. (протокол №3), на Школе молодых ученых психиатров России «Современные аспекты клинической психиатрии и психосоматики» (Москва, ноябрь 2006 г.), на заседании Проблемной комиссии Московского НИИ психиатрии Росздрава (18.04.2007 г.).

Публикации по теме диссертации. По материалам диссертации опубликовано 4 работы, из них 3 в центральной печати. Список публикаций приводится в конце автореферата.

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на_______страницах машинописного текста и состоит из  введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка использованной литературы. Работа содержит  23  таблицы и 4 рисунка. Библиографический указатель включает 219 источников, в том числе 103 отечественных и 116 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

 Обследованы 67 больных с расстройствами шизофренического спектра, находящихся  на стационарном лечении  в Московской городской  клинической психиатрической больнице №1 им. Н.А. Алексеева (главный врач – профессор, д.м.н. В.Н.Козырев)   в период с 2002 г. по 2006 г.  Группу сравнения составили 25 больных с ОФР, развивающимися в рамках  невроза навязчивых состояний.   

 Для дифференциации выборки  в соответствии с традиционно выделяемыми вариантами ОФР использовались критерии МКБ-10 для агорафобии (F.40.0), социальной фобии (F.40.1),  специфических фобий (F.40.2), панического расстройства (F.41.0), обсессивно-компульсивного расстройства (F.42), ипохондрического  расстройства (F.45.2).  Отмеченные в МКБ-10 варианты ОКР не  давали четкого  представления о клинических особенностях наблюдаемых  больных, поэтому были выделены следующие  клинические подгруппы  ОКР: навязчивые мысли и размышления (умственная жвачка), контрастные мысли и влечения, мизофобии, обсессивные мысли и ритуалы (сомнения, представления). 

Критерии отбора: 1) наличие    в статусе тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройств,  которые у каждого больного соответствовали критериям 3 вышеперечисленных  диагностических рубрик МКБ-10; 2) включались больные с расстройствами  шизофренического спектра (рубрики F.21, F.23, F.25) и, как группа сравнения, – пациенты с неврозом навязчивых состояний; 3) возраст обследованных больных на момент первичного обследования был в диапазоне  от 18 до 60 лет.

Не включались пациенты, у которых наблюдалось менее трех расстройств, соответствующих изучаемым рубрикам МКБ-10, а также больные, страдающие алкоголизмом, маниакально-депрессивным психозом, экзогенно-органическими заболеваниями.

Из 67 больных  с полиморфными навязчивостями при расстройствах шизофренического спектра (основная группа)  у 29,9% диагностирована  шизофрения с непрерывным прогредиентным течением, также у 32,8% - шизофрения с перемежающее-поступательным течением, у 37,3% - шизоаффективное  расстройство. Было обследовано 34 мужчины  и 33 женщины  в  возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст – 33,5 лет). Средняя длительность ОФР составила 10,8 лет.

Из 25 больных с полиморфными ОФР в рамках невроза навязчивых состояния (группа сравнения) было 16 женщин и 9 мужчин (средний возраст-35,6 лет). Средняя длительность ОФР  у них составила  9,5 лет.

Использовались клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, экспериментально-психологический методы исследования. Степень выраженности ОФР определялась с привлечением стандартизированных оценочных шкал: шкала оценки фобий в модификации Marks-Sheehan, шкала обсессивно-компульсивных симптомов Yalle-Brown.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ  Statistica 6.0 (Statsoft Inc.).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Типологическая систематика, разработанная в настоящем исследовании, основывается на выделении психопатологически самостоятельных вариантов полиморфных навязчивостей.  Также учитывались сопряженные с психопатологической структурой клинические данные в отношении коморбидности с другими психопатологическими состояниями и  закономерности динамики.

Итогом проведенной дифференциации стало выделение трех вариантов полиморфных навязчивостей при шизофрении:  полиморфные абстрактные навязчивости (1-й вариант), разнообразные, несущие эмоциональную окраску обсессии (2-й вариант), смешанные навязчивости, включающие как абстрактные,  так и эмоционально окрашенные обсессии (3-й вариант).  

Полиморфные абстрактные навязчивости   (20 наблюдений, средний возраст- 33,8 лет) регистрировались в рамках шизофрении с непрерывным типом  течения, и были представлены преимущественно  компульсивными ритуалами, навязчивыми мыслями и  социальными фобиями.  Средний возраст манифестации ОФР составил 16,6 лет, средняя длительность - 17,2 года. Анализ социально-демографических показателей свидетельствовал  о неблагоприятном течении заболевания: 95,0% пациентов являлись инвалидами по психическому заболеванию или не  работали более года, ни один из пациентов на момент обследования не состоял в браке.

Развитию навязчивостей предшествовали разнообразные продромальные расстройства: состояния «метафизическая интоксикация», сенситивные идеи отношения, неразвернутые дисморфофобические идеи, депрессивные состояния с доминированием «негативной аффективности» (А.Б.Смулевич, 1997).  ОФР чаще всего манифестировали спонтанно.

Полиморфные  абстрактные  навязчивости у наблюдаемых больных были разделены на две группы: обсессии с реакциями избегания (I.Marks, 1969)  и обсессии «повторного контроля» (А.Б.Смулевич, 1998).

При обсессиях с реакциями избегания    преобладали мизофобии  и социофобии. Защитное поведение проявлялось в виде фобического избегания и сложных компульсивных ритуалов. В преморбиде доминировали шизоидные черты. Мизофобии характеризовались  страхом загрязнения и заражения различными патогенными агентами – химическими  веществами (стиральные порошки, средства для мытья посуды), мелкими предметами (осколки стекла, иголки, «особые» виды пыли, грязи),  неопределенной бактериальной флорой. Следует отметить, что преобладали не столько тревожные опасения заболеть определенной болезнью (СПИДофобии, гепатитофобии), сколько страх заболеть «вообще микробами», «глистами», «какой-либо инфекционной болезнью», беспокойством, что «разовьется сепсис», «попадут в организм занозы  ржавчины» («фобии внешней угрозы», по М.Д.Ефремовой, 2001).  Однако дальнейшей разработки, чем могут грозить «микробы», «глисты», «пыль», «грязь» не наблюдалось. В этом проявлялось своеобразие расстройств мышления.  Достаточно быстро формировалась система ритуалов, которая сопровождалась четкими  концепциями о путях распространения  патогенных субстанций и мерах борьбы с ними. В период наибольшей остроты состояния отмечались неразвернутые галлюцинаторные феномены в  виде «навязчивых галлюцинаций» (J.Seglas, 1892). Другие  ОФР были тесно связаны с доминирующей мизофобической фабулой. Специфические фобии в виде оксифобии, уколов, еды из-за страха случайно проглотить «микробы»,  «случайно» заразиться, ситуационно спровоцированные панические атаки, патологические сомнения «обыденного» содержания, единичные хульные мысли  возникали при генерализации  мизофобии, преимущественно на начальных этапах заболевания.  На отдаленных этапах  болезни компульсивные ритуалы представляли набор привычных действий, которые обеспечивали поддержание установившегося жизненного уклада,  и  которым подчинялась жизнь больного  и его ближайшего окружения.