Множественные тревожно - фобические и обсессивно - компульсивные состояния при расстройствах шизофренического спектра

Развитию аффективно-обсессивных приступов предшествовали аффективные состояния (биполярное аффективное расстройство, рекуррентное депрессивное расстройство) и острые психотические эпизоды. Тревожно-депрессивные и апато-адинамические расстройства нередко возникали непосредственно перед манифестацией обсессий или одновременно с последними. ОФР были представлены  ипохондрическими страхами заражения (гепапитофобия, СПИДофобия), лиссофобией, компульсиями, специфическими фобиями, реже – обсессивными мыслями по типу «умственной жвачки», овладевающими представлениями и хульными мыслями.  Ипохондрические  страхи быстро приобретали черты образных овладевающих представлений, занимали доминирующее положение в сознании. В тесной связи с ними развивались «вторичные» навязчивости: страх заражения других людей, оксифобии, лиссофобии, компульсии в виде навязчивого мытья рук.   В период  «наплыва» навязчивых ассоциаций  любой  индифферентный предмет приобретал особое значение, напоминая      о содержании ОФР, порой доходя до степени «принятия невероятного за действительное» («навязчивости особого значения» по K.Jaspers, 1973). Это сближало данные навязчивости с  острыми бредовыми состояниями. В то же время  относить их к бредовым феноменам нельзя: обнаруживалось определенное критическое отношение к ОФР, отсутствовали четкие концепции, объясняющие пути проникновения в организм чужеродных агентов,  а также ипохондрический  бред. Интенсивность  компульсий  часто приводила к формированию избегающего поведения.

В ходе обратного развития вначале улучшалось настроение, исчезали «вторичные» навязчивости, уменьшались компульсии, ипохондрические фобии постепенно утрачивали свою актуальность. В ремиссиях нередко отмечалось некоторое снижение активности и инициативы, иногда выявлялись шизофренические расстройства мышления,  однако  изменения личности были выражены незначительно.  Продолжительность манифестных обсессивно-фобических приступов составляла от одного месяца  до двух лет. В последующем встречались как однотипные аффективно-обсессивные приступы,  так и приступы аффективной или шизоаффективной   структуры, когда ОФР отсутствовали или были выражены незначительно. В целом следует отметить, что  аффективно-обсессивные приступы соотносились с менее благоприятной динамикой, чем неврозоподобные: их развитию часто предшествовали аффективные и шизоаффективные расстройства, депрессивные состояния носили эндогенные черты, они были склонны к затяжному течению.

Отмечалось некоторое феноменологическое сходство аффективно-обсессивных состояний с полиморфными абстрактными навязчивостями: высокий удельный вес компульсий, формирование избегающего поведения, «вторичные» специфические фобии. В то же время, при аффективно-обсессивных состояниях  отсутствовала сложная «обсессивная система», подчиняющая  жизнь больных,  доминировала именно ипохондрическая фабула страхов, а не  «фобии внешней угрозы»,   депрессивные расстройства отличались большей глубиной, сосуществовали независимо от навязчивостей.

Коморбидные навязчивостям психические расстройства характеризовались полиморфизмом. Вторичные депрессивные состояния  носили преимущественно тревожную окраску,  выступали  в качестве  реакций пациентов на  контрастные навязчивости и ипохондрические страхи.  Рекуррентные  депрессивные расстройства могли возникнуть в любой период заболевания.  В их структуре, помимо  типичных для эндогенных депрессий симптомов (колебание настроения с ухудшением в утренние часы, анергия,  ангедония, симпатикотония),  встречались неразвернутые  неврозоподобные расстройства (дисморфобические расстройства, «хульные мысли», социофобии, сенестопатии).  Продолжительность этих состояний не превышала  4-6 месяцев. Биполярные расстройства предшествовали ОФР, встречались в виде сдвоенных аффективных фаз. Деперсонализационные  расстройства развивались аутохтонно,  длились не больше нескольких минут,   проявлялись в виде симптомов острой соматопсихической и аутопсихической  деперсонализации. Одновременного сосуществования обсессивных и бредовых  симптомов не наблюдалось. Если ОФР развивались в период сформировавшейся ремиссии после перенесенного аффективно-бредового  состояния, то мы обозначали их как постремиссионные  обсессии.  Если  же  навязчивости встречались в динамике шизоаффективного расстройства, непосредственно после редукции психотических симптомов, мы обозначали их как постшизофренические обсессии. 

Лечение множественных тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройств состояло в комплексном использовании различных  психотропных средств и психотерапевтических методов.

При полиморфных абстрактных навязчивостей медикаментозная терапия включала использование средних доз традиционных антипсихотиков (трифлуоперазин, перфеназин) и высоких доз серотонинергических антидепрессантов (кломипрамин,  пароксетин,  циталопрам).  Из психотерапевтических стратегий лучше всего себя зарекомендовали когнитивно - поведенческая психотерапия (КПТ), которая была более эффективна при доминировании в клинической картине мизофобий и патологических сомнений. Согласно шкале обсессивно-компульсивных расстройств  Yalle-Brown (Y-BOCS), комплексная терапия оказалась эффективной в отношении подшкалы «компульсий», и  неэффективной в отношении   подшкалы  «обсессий» данной шкалы,  что подтверждает положении о высокой степени резистентности хронических ОКР.  

При разнообразных, несущих эмоциональную окраску обсессиях и при невротических ОФР использовались сходные терапевтические стратегии. Среди медикаментозных средств ведущее значение отводилось антидепрессантам из групп ТЦА и СИОЗС. Значительных различий по степени редукции острых фобических приступов и коморбидных депрессивных состояний между   антидепрессантами получено не было.  В то же время препараты из группы СИОЗС были значительно более эффективны, чем ТЦА (кроме кломипрамина) в отношении уменьшения степени агорафобического избегания. Транквилизаторы применялись в первые  две-три недели лечения для  редукции панических приступов и тревожно-ажитированных состояний, а также для коррекции диссомнических расстройств. Нейролептические средства  использовались при высоком удельном весе в  клинической картине сенесто-ипохондрических расстройств (сульпирид, перфеназин, кветиапин),  деперсонализационно-дереализационных состояний  (трифлуоперазин,  рисперидон. КПТ проводилась  в два этапа. На начальном, когнитивном  этапе (1-5 нед.), пациентам объяснялась сущность пугающих симптомов, подчеркивалось, что реальной угрозы жизни во время панических приступов нет.  На втором, поведенческом этапе КПТ (4-8 нед.),  больным  давались четкие рекомендации по ежедневному пребыванию в пугающих ситуациях, с постепенным увеличением  дозы экспозиции. Следует отметить, что при высоком удельном весе коморбидных расстройств, а также при значительной выраженности «тревоги ожидания» и частых панических атаках, КПТ проводилась после смягчения этих  состояний.  Согласно стандартной  шкале фобий в модификации Marks-Sheehan, стационарная терапия была признана успешной только в отношении подшкалы «страх», которая оценивает  преимущественно паническую составляющую фобического синдрома, но не подшкалы «избегание», которая оценивает непосредственно степень фобического избегания.

При смешанных ОФР с приступообразной динамикой использовались  преимущественно антидепрессанты и нейролептики. При неврозоподобной структуре приступов психотропные препараты применялись в средне терапевтических дозах, а  при аффективно-обсессивных приступах нередко использовались максимальные дозы психотропных средств, главным образом антидепрессанты.  Из психотерапевтических стратегий применялись когнитивные методики.  Согласно  шкале общего клинического впечатления  (СGI), терапия была признана  успешной у 60,0% пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Множественные тревожно-фобические  и обсессивно-компульсивные расстройства (ОКР)  встречаются при основных формах течения шизофрении.  При непрерывнотекущем типе течения регистрируются полиморфные абстрактные навязчивости; при  перемежающе-поступательном -   разнообразные, несущие эмоциональную окраску обсессии;  при периодическом  - смешанные навязчивости, включающие как абстрактные,  так и эмоционально окрашенные обсессии.

2. В рамках полиморфных абстрактных  навязчивостей наблюдаются  две  группы состояний.

     2.1. При обсессиях  с реакциями избегания доминируют  мизофобии и социальные фобии,  характерно формирование системы защитных ритуалов, прогредиентность заболевания реализуется преимущественно в сфере продуктивных расстройств  в виде расширения и усложнения навязчивостей.

    2.2.  При  обсессиях  «повторного контроля» преобладают  идеаторные  ритуалы,  заключающиеся в повторении пришедших в голову навязчивых  мыслей,  повторении навязчивых представлений,  а также навязчивые сомнения и склонность к «умственной жвачке». Прогредиентность заболевания реализуется преимущественно в сфере негативных расстройств с появлением психастеноподобных состояний.

3. При разнообразных, несущих эмоциональную  окраску обсессиях, доминируют расстройства  «панико-агорафобического спектра»: паническое расстройство, агорафобия, ипохондрические страхи. Болезнь  дебютирует паническими атаками, часто на фоне острой деперсонализации. По минованию манифестного периода болезни ОФР полностью не редуцируются.  В дальнейшем в структуре обострений ведущее место занимают сенесто-ипохондрические состояния и фазные депрессивные расстройства.

4. При смешанных навязчивостях  с периодическим типом течения  в межприступный период ОФР  не выявляются.  Наблюдаются 2 вида  приступов с доминированием  навязчивостей.

    4.1. При неврозоподобной  структуре приступов преобладает   острый страх сумасшествия, контрастные обсессии и специфические фобии. Длительность приступов составляет  от нескольких дней до 4-6  месяцев

     4.2. При аффективно-обсессивной  структуре приступов  доминируют  ипохондрические страхи заражения (гепатитофобия и СПИДофобия) и компульсии. Длительность приступов составляет от месяца до двух  лет.

5. Коморбидные навязчивостям  психопатологические  расстройства отличаются полиморфизмом. При первом варианте ОФР  преобладают  психопатоподобные состояния,  депрессивные  расстройства  в виде реакций пациентов на обсессии и неразвернутые бредовые состояния. При втором варианте ОФР доминируют сенестопатии и аффективные  расстройства. При третьем варианте ОФР приступы с доминированием навязчивостей могут перемежаться с приступами аффективной и шизоаффективной структуры.

6. Выделены наиболее существенные  дифференциально-диагностические признаки  полиморфных ОФР в рамках невроза  навязчивых состояний: их манифестации  предшествуют внезапные психотравмы; в структуре панических атак  доминируют вегетативные и конверсионные расстройства,  кардиофобии и танатофобии; контрастные обсессии и лиссофобии развиваются на отдаленных этапах динамики;  депрессивные расстройства никогда не развиваются спонтанно.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Некоторые аспекты психопатологии  полиморфных навязчивостей при шизофрении в связи с психотерапией // Психотерапия (научно-практический журнал). – 2004. - №11.- с. 27-32.
2. Приступообразные полиморфные обсессивно-фобические  состояния при  расстройствах шизофренического спектра // Психиатрия (научно-практический журнал).- 2005. - №6. с.30-36.
3. Сочетание  обсессивно-фобических  расстройств и депрессий // Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь. Тезисы научно-практической конференции. – М., 8 декабря 2006. – с.295-296. (в соавт. с Л.В.Шеяновой).
4. Множественные  тревожно-фобические и обсессивно-компульсивные расстройства при шизофрении // Журнал Социальная и клиническая психиатрия. - 2007. - №2. – с.33-38.