Нарушение высших психических функций при инсульте

Апраксия – это нарушение целенаправленного действия при сохранности составляющих его элементарных движений. Возникает при очаговых поражениях коры полушарий большого мозга или проводящих путей мозолистого тела.

Основными факторами, необходимыми для осуществления праксиса, являются:

1) сохранность кинестетической (афферентной) основы движений;

2) сохранность кинетической (эфферентной) основы;

3) сохранность зрительно  пространственных координат;

4) процесс программирования, контроля в организации целенаправленных движений и действий.

В реализации этих предпосылок  принимают участие разные области  полушарий большого мозга ,и функциональная система праксиса включает много корковых зон(префронтальные, премоторные поля – поля 6, 8; постцентральные отделы, поля39, 40). При повреждении того или иного участка функциональной системы нарушается один из факторов и возникает апраксия. На выделении подобных факторов, составляющих основу нарушений, и базируется классификация апраксий по А.Р. Лурия. Так, выделяются апраксия позы и оральная апраксия при повреждении постцентральных отделов полушарий большого мозга, динамическая апраксия при повреждении премоторных отделов мозга, пространственная апраксия и конструктивная апраксия при повреждении нижней теменной дольки (поля 39, 40) и, наконец, лобная апраксия, возникающая при повреждении полюсов лобных долей мозга.

При повреждении постцентральных  отделов мозга(поля 1, 2, 3, 5 и частично7) нарушается кинестетическая основа движений, возникают трудности в направлении дифференцированных импульсов к соответствующим мышцам – апраксия позы . Затруднено воспроизведение различных положений пальцев руки по заданному образцу. Такие же трудности больной испытывает, пытаясь, например, поместить язык между верхней губой и зубами – оральная апраксия. При поражениях левого (у правшей) полушария эти симптомы сочетаются с афферентной моторной афазией и афферентной аграфией (в письме, как и в речи больных, происходят замены близких по произношению артикулом, например «л–н»), составляя синдром нарушения высших мозговых функций, характерный для поражения постцентральных отделов мозга.

Каждое движение и тем  более действие представляют собой  цепь последовательно сменяющих  друг друга двигательных актов, требующих  постоянного переключения иннервации с одних мышц на другие, т.е. денервации предыдущего двигательного стереотипа. Эти иннерваторно-денерваторные механизмы обеспечиваются премоторными отделами коры.

При повреждении премоторных отделов мозга (поля 6, 8, 44) затруднено выполнение серии движений (например, кулак– ладонь – ребро).Вследствие возникающих при этом персевераций проявляется динамическая апраксия ,сочетающаяся с эфферентной моторной афазией и эфферентной аграфией при поражениях левого полушария.

Движения и действия совершаются  в системе пространственных координат, которые распадаются при поражениях нижней теменной дольки (поля 39, 40). В этом случае возникает пространственная апраксия , которую можно выявить с помощью двуручных проб Хеда: больной путает фронтальную и сагиттальную плоскости, правую и левую стороны, затрудняется из отдельных частей построить геометрическую фигуру – треугольник, квадрат (конструктивная апраксия). В грубых случаях пространственной апраксии больной не может самостоятельно одеться (апраксия одевания), застелить постель, зажечь спичку, показать, как забивают гвозди молотком, как погрозить пальцем, как пригласить жестом, как помахать рукой при прощании. Синдром пространственных расстройств при поражениях левого полушария включает также семантическую афазию, акалькулию, алексию и аграфию. Нарушения чтения или письма в той или иной степени сопровождают разные формы афазий, что необходимо учитывать при дифференциации афазий и дизартрии. Однако при поражении поля 39 наблюдается изолированная алексия, иногда совместно с аграфией.

Особой формой является апраксия левой руки, возникающая вследствие нарушений проводящих путей мозолистого  тела, в результате чего нервный  импульс, формирующий задачу движения, не доходит до нижнетеменных отделов правого полушария. Это затрудняет выполнение нужного движения левой рукой при сохранении возможности выполнять движения правой рукой.

Распад целенаправленных движений и действий характеризует  так называемую лобную апраксию при  поражении полюсов лобных долей  мозга. В этом случае у больного нарушается программа действия, отсутствует необходимый контроль его результатов. Подобная апраксия сочетается с нарушением адекватных форм поведения.

Дифференциальная диагностика апраксий.

Кинестетическая апраксия, или апраксия позы (нижнетеменные  очаговые поражения слева). Характерны трудности при воспроизведении  заданных положений рук и пальцев, особенно при экранировании рук  от зрительного контроля. Одновременно нередко наблюдаются аналогичные  трудности в движениях губ, щек, языка (оральная кинестетическая апраксия) и искажение звучания согласных  и гласных в составе слоговых единиц (артикуляторная кинестетическая  апраксия).

Кинетическая апраксия (премоторные очаговые поражения лобной доли с вовлечением в процесс зоны Брока). Характерны двусторонние трудности воспроизведения последовательных комплексов движений рук (например, довести до конца строки ломаную линию) с замедленностью движений, остановками, персеверациями и общим напряжением мышц. Нередко одновременно наблюдаются оральная кинетическая апраксия и артикуляторная кинетическая апраксия, ведущая к замедленной, напряженной, по слогам речи пониженной разборчивости.

Пространственная апраксия (преимущественно нижнетеменные  и теменнозатылочные очаговые поражения слева). Характерны расстройства пространственно - ориентированных движений и действий, например, в пробах Хеда с воспроизведением движений рук врача, стоящего напротив больного, при задании нарисовать план комнаты и т.д.

Апраксия одевания (преимущественно  теменные и теменнозатылочные очаги поражения правого полушария). Характерны трудности при надевании верхней одежды, ботинок и т.д.

Еще одним нарушением высших психических функций является нарушение  памяти. Память как высшую психическую  функцию можно определить как свойство центральной нервной системы усваивать из опыта информацию, сохранять ее и использовать при решении актуальных задач.

Выделяют следующие механизмы  памяти: запоминание(регистрация),хранение информации(ретенция) и воспроизведение.

Запоминание представляет собой  два последовательных процесса: обработка  информации (кодирование) и консолидация следа. Смысловая обработка, предшествующая долговременному запоминанию информации, невозможна без обращения к семантической памяти. При этом то или иное явление вначале распознается, а затем получает пространственно-временные координаты, что является необходимым условием для запоминания его как события.

Воспроизведение информации ,как и ее усвоение, является активным когнитивным процессом, состоящим из нескольких этапов. Во-первых, осуществляется поиск нужного следа. Появление новой информации,особенно информации близкой по своим характеристикам к предшествующей, делает отыскание нужного материала значительно более сложным .После отыскания нужного следа происходит его декодирование– процесс, аналогичный кодированию информации, но имеющий противоположное направление. Затем полученная информация сверяется с требованиями задания. Воспроизведение информации может быть активным либо иметь вид узнавания предъявляемого стимула. В последнем случае не происходит активного поиска следа и декодирования информации.

Амнезия– нарушение памяти, проявляющееся неспособностью воспроизводить ранее приобретённые знания, пережитые события или запомнить новую информацию. Как относительно изолированное нарушение амнезия возникает при двустороннем поражении медиального отдела височной доли (прежде всего гиппокампа). При поражении гиппокампа и прилегающих структур страдают не сами "следы" памяти, которые диффузно распределены между различными отделами коры, а процесс запоминания новой информации и воспроизведение недавних событий. В результате больной не помнит событий, происшедших после начала заболевания (антероградная амнезия). В меньшей степени страдает память на события, происшедшие до начала заболевания (ретроградная амнезия), при этом более отдалённые события вспоминаются лучше.

Медиальная поверхность  височных долей мозга является частью лимбической системы, включенной в процессы памяти и обеспечивающей активационные компоненты работы мозга.

Поражение симметричных отделов  правого полушария мозга приводит к нарушениям памяти на неречевые  и музыкальные звуки, что проявляется  в трудностях запоминания ритмических  структур при увеличении объема содержащихся в них элементов и количества группировок, а также – в невозможности воспроизведения заданной мелодии. Вместе с тем страдают и процессы, связанные с речевой деятельностью: восприятие интонационных компонентов, определение принадлежности голоса лицу определенного пола и возраста. Нарушается возможность индивидуальной идентификации голосов.

Нарушения памяти при поражении  медиальных отделов височной области  характеризуются следующими признаками. Они имеют модально-неспецифический характер, протекают по типу антероградной амнезии (память на прошлое остается относительно интактной), сочетаются с нарушениями ориентировки во времени и месте. В значительном большинстве случаев они сходны с описанными С.С. Корсаковым и обозначаются как амнестический(или корсаковский)синдром. Больные осознают свой дефект и стремятся компенсировать его путем активного использования системы записей.

Клинико-экспериментальное  исследование (Корсакова Н.К., Московичюте Л.И., 1987г.) структуры и механизмов амнестического синдрома при данной локализации показывает, что объем непосредственного запоминания у этих больных соответствует нижней границе нормы и составляет5–6 элементов, при заучивании их число может возрасти. Кривая заучивания10 слов имеет видимую тенденцию к подъему, хотя процесс заучивания растянут во времени и уровень достижений может колебаться. Больным доступно удержание серии из 4-5 элементов в течение пустой паузы, равной2 минутам. Больные со временем начинают узнавать лечащего врача, запоминают перенесенные ими процедуры или обследования. Эти факты свидетельствуют о том, что процесс фиксации информации в памяти относительно сохранен. Одновременно с этим обнаруживаются отчетливые трудности воспроизведения текущих событий и экспериментального материала, которые легко объективируются при введении между запоминанием и воспроизведением интерферирующей задачи, отрицательное влияние которой зависит от ее содержания. Например, при запоминании последовательности слов после ее непосредственного воспроизведения можно задать больному несколько арифметических примеров(гетерогенная интерференция),назвать несколько слов на букву "к" (гомогенная интерференция по сходству вербального содержания заучиваемого материала и интерферирующей деятельности).Наконец, после запоминания одной серии слов предлагается запомнить аналогичную вторую серию(гомогенная интерференция, сходная с первичным запоминанием и по содержанию и по мнестической задаче). Во всех случаях после интерферирующей деятельности воспроизведение окажется дефицитарным, причем забывание будет тем более глубоким, чем более гомогенна по своему содержанию и задаче интерферирующая деятельность предшествующему запоминанию.

Интерферирующая деятельность, осуществляемая в интервале отсрочки между запоминанием и воспроизведением, оказывает тормозящее, блокирующее влияние на актуализацию только что запоминавшегося материала. Клинические и экспериментальные данные позволяют говорить об основном механизме формирования амнестического синдрома при поражении медиальных отделов височных систем мозга– патологической тормозимости следов интерферирующими воздействиями, т.е. рассматривать нарушения памяти в связи с изменениями нейродинамических параметров деятельности мозга в сторону преобладания тормозных процессов(Захаров В.В., Яхно Н.Н., 2003г.).

Характерно, что при поражении этого уровня нарушения памяти выступают в "чистой" форме без привлечения в продукт воспроизведения побочных элементов. Больной либо называет несколько доступных актуализации слов, отмечая, что остальные он забыл, либо говорит, что забыл все, либо амнезирует сам факт запоминания, предшествующего интерференции. Эта особенность свидетельствует о сохранности контроля за деятельностью воспроизведения. Помимо признака модальной неспецифичности описываемые нарушения памяти характеризуются тем, что они" захватывают" различные уровни смысловой организации материала (серии элементов, фразы, рассказы),хотя смысловые конструкции запоминаются несколько лучше и могут воспроизводиться с помощью подсказок. В ряде случаев рассказ может воспроизводиться лучше, чем серии слов или фраза, особенно, если больной хорошо понял его смысл (ср. с нарушениями слухоречевой памяти).

Таким образом, когнитивные  нарушения являются частым исходом  ишемического инсульта (ИИ). Как показывают проведенные исследования, они усиливают степень инвалидизации больных, значительно затрудняют процесс реабилитации пациентов (Яхно Н.Н., Захаров В.Н. Виленский Б.С., Семенова Г.М., 2000-2008гг.). Когнитивные расстройства возникают после всех подтипов ИИ, но особенно часто после лакунарного инсульта (Boiten J., Lodder J.,1991. Bowler J.V., 2004). Сопоставительный анализ факторов риска развития ИИ с когнитивными нарушениями показал, что последние чаще развиваются у пациентов с артериальной гипертензий, фибрилляцией предсердий и сахарным диабетом (Patel M., Coshall C., Rudd A., Wolfe C. , 2001. Sacco R.L.,1997).

2.4 Принципы восстановления  высших психических функций после  инсульта.

Восстановление высших психических  функций – раздел нейропсихологии, посвященный изучению механизмов и методов восстановления функций психических высших, нарушенных вследствие локальных поражений головного мозга.

Как уже отмечалось выше, психофизиологическая основа высших психических  функций – сложные функциональные системы, включающие большое число  афферентных и эфферентных звеньев. Часть звеньев функциональной системы  жестко закреплена за определенными мозговыми структурами, остальные –высоко пластичны и могут заменять друг друга, что и лежит в основе механизма перестройки системы функциональной в целом. Итак, каждая из функций психических высших связана с работой не одного «мозгового центра» и не всего мозга головного как целого, а является результатом системной деятельности мозга, где различные мозговые структуры участвуют дифференцированно.