Недоношенные дети

Особенности физического и нервно-психического развития. Потеря массы тела у недоношенных детей в первые дни жизни составляет 5—12% по отношению к массе тела при рождении, масса тела восстанавливается к 12—14-м суткам жизни. Средняя прибавка массы тела у Н.д. с относительно благоприятным течением периода адаптации за первый месяц жизни зависит от степени недоношенности (при недоношенности I—II степени — 250—350 г, при III—IV степени — 180—200 г). В дальнейшем интенсивность увеличения массы тела возрастает: к 3 мес. она удваивается; к 5 мес. — утраивается, к 1 году — увеличивается в 4—10 раз. Окружность головы в первые 3 мес. жизни увеличивается на 11/2—3 см ежемесячно, в дальнейшем на 1—11/2 см в 1 мес. и к 1 году становится больше на 12—19 см. На первом году жизни Н.д. растут более интенсивно, чем доношенные дети (ежемесячная прибавка в росте составляет 2,5—4 см). Однако за первый год жизни рост увеличивается на 25—44 см и достигает к 1 году в среднем 73 см, т. е. несколько отстает от роста доношенных детей. Лишь приблизительно к 2—3 годам почти все дети, родившиеся раньше срока, догоняют своих доношенных сверстников по основным параметрам физического развития (массе тела и росту), а в возрасте 8—10 лет различий по указанным показателям физического развития между этими группами детей, как правило, вообще нет. У детей с I—II степенью недоношенности зубы прорезываются с 6—9 мес., а с III—IV степенью недоношенности — с 8—10 мес.

Особенности нервно-психического развития Н.д. определяются характером течения антенатального и постнатального периодов, объемом корригирующей терапии, проводимой в этот период. В связи с полиморфизмом факторов, оказывающих патологическое действие в антенатальный и постнатальный периоды развития плода и новорожденного, у Н.д. могут наблюдаться неврологические изменения различной степени выраженности. К основным синдромам следует отнести; вегетососудистые расстройства, астеноневротические состояния, гипертензионно-гидроцефальный и судорожный синдромы (рис. 4), детский церебральный паралич.

Интеллектуальное развитие Н.д. не всегда коррелирует со степенью выраженности неврологической патологии. Это указывает на необходимость более внимательного дифференцированного подхода к этим детям как невропатологов, так и детских психиатров. Медико-педагогическую коррекцию необходимо проводить исходя из средних показателей нервно-психического развития. Для Н.д. характерно значительное запаздывание, по сравнению с доношенными сверстниками, становления статических и моторных функций: пытается удержать голову лежа на животе в 2—4 мес., хорошо удерживает голову вертикально в 4—6 мес., переворачивается на живот, устойчиво стоит при поддержке в 6,5—7 мес., переворачивается с живота на спину в 7—81/2 мес., сам садится и ложится, встает, держась за барьер, в 9—12 мес., самостоятельно стоит в 11—13 мес. У недоношенных детей отмечается также задержка становления речи,как лепетания, так и фразовой: начало гуления — в 31/2—5 мес., подолгу гулит с 51/2—71/2 мес.; начало лепетания — в 61/2—8 мес., подолгу лепечет в 8—10 мес., громко произносит слоги в 91/2—12 мес., повторяет различные слога за взрослыми с 10—121/2 мес., произносит первые слова в 11—141/2 мес. Нередко может отсутствовать аппетит, отмечаются повторные срыгивания и рвота, нарушается ритм сна и бодрствования.

Задержка психического развития ребенка, родившегося раньше срока, может усугубляться нарушением функции сенсорных органов. Так, патология органа зрения (миопия различной степени выраженности, астигматизм, косоглазие, глаукома) встречается у 21—33% недоношенных детей; у 3—4% Н. д. обнаруживается тугоухость различной степени; снижение слуха может нарастать за счет частых повторных острых респираторных вирусных инфекций и других заболеваний (например, отита, аденоидов II—III степени). С возрастом клинические проявления психоневрологических симптомов могут исчезнуть или претерпевают редукцию, оставаясь к 4—7 годам лишь в виде легких резидуально-органических знаков поражения ц.н.с. Однако возможно и их неблагоприятное течение с формированием стойких и сложных психопатологических синдромов.

Глава 2. Патологии недоношенных детей

У детей с повреждениями нервной системы снижены двигательная активность и тонус мышц, слабо выражены рефлексы. Может, наоборот, наблюдаться возбуждение. Нередко у недоношенных встречается судорожный синдром. Для диагностики неврологических нарушений у малышей широко применяется метод УЗИ головного мозга (НСГ). Если у ребенка имеются факторы риска тяжелой патологии центральной нервной системы, ему необходимы активное лечение и последующее наблюдение невропатолога. У недоношенных детей дыхательная система также незрелая. Наблюдается недостаточное развитие легочной ткани и ее кровоснабжение.

Чаще у недоношенных детей развивается анемия, рахит. Дети подвержены инфекционным заболеваниям, часто болеют простудой, отитом и др. Анемия является одной из наиболее частых патологий у детей раннего возраста. Около 20% доношенных детей страдают данным заболеванием, а среди недоношенных на первом году жизни анемия развивается практически у всех. При этом тяжесть анемии тем выше, чем меньше гестационный возраст ре6енка. В первые месяцы жизни у недоношенных детей с очень низкой массой тела при рождении (менее 1500 г) и гестационным возрастом менее 30 нед. тяжелая анемия, требующая переливание эритроцитарной массы, составляет до 90%.

Всем недоношенным детям проводится аудиологический скрининг, так как повышен риск нарушений слуха, в связи с поражением нервной системы.

Поскольку недоношенные дети остро нуждаются в определенных комфортных для них условиях, в частности в тепле, они помещаются в специальные инкубаторы, в которых поддерживается постоянная оптимальная для них температура. Болезни новорожденных вообще и недоношенных детей, в частности, чаще всего выявляются уже в первые дни, непосредственно в родильных домах. Проблемы со здоровьем у недоношенных детей могут быть самыми разными, иногда довольно серьезными, но, в основном, с ними довольно успешно справляются медики, используя специальное оборудование.

  1.  Недостаток мышечной  массы и подкожно-жирового слоя. Основной запас жира, который  понадобится ребенку сразу после  рождения, запасается им в последние  недели, проведенные в матке. Именно  этот подкожно-жировой слой позволит  малышу поддерживать необходимую  температуру постоянно, однако если  ребенок родился с весом менее 2,5 кг, у него наблюдается недостаток  мышечной массы и подкожно-жирового  слоя, необходимого для осуществления защитных функций.

  2.  СДР – синдром  дыхательных расстройств. Это обычные  болезни новорожденных, у которых  матери страдают диабетом, а также  недоношенных детей. Возникает синдром  дыхательных расстройств вследствие нехватки определенного химического вещества – сурфактанта. Это химическое вещество выстилает в легких малыша внутреннюю поверхность воздушных пузырьков – альвеол и вырабатывается оно в последнем триместре беременности. Именно благодаря этому химическому веществу альвеолы сохраняют просвет, не спадаются, обеспечивают обмен углекислым газом и кислородом во время дыхания. Из-за того, что недоношенный ребенок рождается раньше нормального срока, в его легких это вещество накопиться в нужном количестве не успевает, что приводит к затрудненному дыханию.

  3.  Желтуха. У многих  малышей очень часто наблюдается  такое явление, как физиологическая  желтуха новорожденных. Происходит  это вследствие гибели эритроцитов, что приводит к поступлению  большого количества в кровь  билирубина. Физиологическая желтушка  новорожденных, как правило, сама  по себе проходит через несколько  дней, поскольку печень малыша  развивается и постепенно выводит  из организма билирубин. Однако  такие болезни новорожденных, которые  не представляют особой опасности  для обычных малышей, у недоношенных  детей могут вызывать определенные  проблемы, поскольку у них печень  не развивается так быстро, как это необходимо. Это приводит к тому, что билирубин остается в организме довольно долго и для того, чтобы от него избавиться приходится применять фототерапию – специальное лечение, при котором происходит облучение ультрафиолетовыми лучами, что позволяет удалить билирубин. Кроме того, полагается обильное питье, более частое кормление, для того чтобы ускорить вывод вредного билирубина из организма малыша.

  4.  Инфекции. У недоношенных  детей практически не функционирует  защитная иммунная система, из-за  чего у таких новорожденных  весьма высок риск инфицирования.

  5.  Гипоксия. В случаях, когда ткани недополучают сахар  и кислород, говорят о гипоксии  и если ее не лечить, это  может привести к тому, что  будет поврежден головной мозг недоношенного ребенка.

  6.  Пневмония недоношенных  новорожденных детей. Воспалительные  процессы в легких ребенка, являющиеся  осложнением какой-либо болезни  или самостоятельным заболеванием  называется пневмонией. У недоношенных  детей пневмония может быть  вызвана вирусами, микробами, паразитами, грибками. В зависимости от времени  проникновения, а также от других  обстоятельств, варианты пневмонии  у новорожденных могут быть  разными. Врожденная трансплацентарная пневмония является проявлением инфекций (краснуха, герпес, сифилис и пр.), когда возбудитель проникает через плаценту от матери ребенка. Внутриутробная антентальная пневмония происходит вследствие проникновения возбудителя из околоплодных вод в легкие малыша. Постнатальная пневмония – инфицирование происходит в стационаре или роддоме уже после рождения и является приобретенной после рождения пневмонией.

Так же все недоношенные малыши в обязательном порядке осматриваются офтальмологом. Первый осмотр проводят в возрасте старше 4-6 недель, и далее 1 раз в три месяца. Наблюдение окулиста необходимо для выявления ретинопатии недоношенных. Ретинопатия недоношенных - заболевание глаз недоношенных детей, часто приводящее к безвозвратной потере зрительных функций.

Это заболевание впервые выявлено у недоношенного ребенка в 1942г (тогда оно называлось как ретролентальная фиброплазия), до сих пор причины возникновения, прогрессирования и самопроизвольного регресса заболевания полностью не ясны и только изучаются.

С начала 90-х годов исследования в этой области перешли на новый качественный уровень. Во многом это было связано с резким ростом выживших глубоко недоношенных детей в развитых странах и соответственно появлением большого количества детей с терминальными стадиями ретинопатии. За последние 10 лет ученые многих стран пришли к единому мнению о многофакторности возникновения заболевания (т.е. наличие многих факторов риска), разработали единую классификацию заболевания и доказали эффективность профилактического лазер- и криохирургического лечения.

До сих пор ведутся разработки хирургических операций в активных и рубцовых стадиях болезни. На данном этапе развития офтальмологии бесспорным считается тот факт, что развитие ретинопатии недоношенных происходит именно у незрелого младенца, как нарушение нормального образования сосудов сетчатки (которое завершается к 40 неделе внутриутробного развития, т.е. к моменту рождения доношенного ребенка). Известно, что до 16 недель внутриутробного развития сетчатка глаза плода не имеет сосудов. Рост их в сетчатку начинается от места выхода зрительного нерва по направлению к периферии. К 34 неделе завершается формирование сосудистой сети в носовой части сетчатки (диск зрительного нерва, из которого растут сосуды, находится ближе к носовой стороне). В височной части рост сосудов продолжается до 40 недель. Исходя из вышеизложенного, становится понятно, что чем раньше родился ребенок, тем меньше площадь сетчатки, покрытая сосудами, т.е. при офтальмологическом осмотре выявляются более обширные бессосудистые, или аваскулярные зоны (если ребенок родился до 34 недели, то соответственно аваскурярные зоны сетчатки выявляют на периферии с височной и носовой сторон). После рождения у недоношенного ребенка на процесс образования сосудов действуют различные патологические факторы - внешняя среда, свет, кислород, которые могут привести к развитию ретинопатии.

Основным проявлением ретинопатии недоношенных является остановка нормального образования сосудов, прорастание их непосредственно внутрь глаза в стекловидное тело. Рост сосудистой и вслед за ней молодой соединительной ткани вызывает натяжение и отслойку сетчатки.

Как было сказано ранее, наличие аваскулярных зон на периферии глазного дна не является заболеванием, это лишь свидетельство недоразвития сосудов сетчатки, и соответственно, возможности развития ретинопатии в дальнейшем.

Активная ретинопатия - это стадийный патологический процесс, который может завершиться регрессом с полным исчезновение проявлений заболевания или рубцовыми изменениями.

Согласно международной классификации активная ретинопатия подразделяется по стадиям процесса, его локализации и протяженности.

1 стадия - появление разделительной  беловатой линии на границе  сосудистой и бессосудистой сетчатки.

2 стадия - появление вала  на месте линии. Следует подчеркнуть, что в 70-80% случаев при 1-2 стадиях  ретинопатии недоношенных возможно самопроизвольное излечение заболевания с минимальными остаточными изменениями на глазном дне.

3 стадия - характеризуется  появлением роста сосудов сетчатки  в стекловидное тело в области  вала. При небольшой протяженности  процесса также как и в первых  двух стадиях возможен самопроизвольный  регресс, однако, остаточные изменения  при этом более выражены.

Когда рост сосудов внутрь глаза распространился на достаточно обширной области, такое состояние принято считать пороговой стадией ретинопатии недоношенных, когда процесс прогрессирования ее становится практически необратимым и требует срочного профилактического лечения.

4 стадия - частичная отслойка  сетчатки. На этой стадии необходимо  решать вопрос о проведении  ранней профилактики развития  тотальной отслойки сетчатки. Порой 20-30 минутная операция с сохранением  хрусталика возвращает ребенку  шанс на развитие полноценного  зрения.

5 стадия - полная отслойка  сетчатки.

Даже если процесс достиг 4 и 5 стадии необходимо проведение целого спектра терапевтических и хирургических мероприятий, направленных на профилактику тяжелых рубцовых изменений.

Показания к хирургическому лечению рубцовых стадий ретинопатии недоношенных строго индивидуальны, определяются степенью и локализацией отслойки сетчатки, а также общесоматическим состоянием ребенка. В любом случае функциональная и анатомическая эффективность операций ощутима только до 1 года жизни, когда возможно получение повышения остроты зрения и создание условий для роста глаза.