Обследование больного в клинике ортопедической стоматологии

Следует различать степени  патологической подвижности зубов. При первой степени имеет место смещение зуба в одном направлении (вестибулярно-оральном). При патологической подвижности второй степени зуб имеет видимую смещаемость как в вестибуло-оральном, так и в медио-дистальном направлении. При патологической подвижности третьей степени зуб, кроме того, смещается и в вертикальном направлении: при надавливании он погружается в лунку, а затем снова возвращается в исходное положение. И наконец, при четвертой, крайней, степени возможны вращательные движения зуба. Третья и четвертая степени подвижности свидетельствуют о далеко зашедших и, в большинстве своем, необратимых изменениях пародонта (Д. А. Энтин).

Патологическая подвижность  зубов тесно связана с наличием патологических десневых карманов. Наличие и глубину их проверяют зондом. Одновременно выясняют характер отделяемого и состояние края десны.

Распространенный метод определения  степени подвижности зубов посредством  пинцета имеет серьезные недостатки. К ним относится отсутствие точности, так как амплитуда колебания не определяется в единицах; метод регистрирует только видимые глазом экскурсии зуба и не позволяет выявить те из них, что начинаются на границе с нормой и сви-

детельствуют о развивающейся  патологии. Эти недостатки не позволяют  использовать метод для ранней диагностики  патологии пародонта и, следовательно, снижают его диагностическую ценность.

Несовершенство описанного метода обследования подвижности зубов  явилось побудительным мотивом  к изысканию новых способов, более  точных и позволяющих регистрировать не только саму подвижность, но и измерить ее в определенных единицах (миллиметрах или градусах). Однако все предложенные аппараты не отличаются той портативностью, простотой пользования и точностью, столь необходимой в поликлинических условиях.

Обследование  беззубой альвеолярной части

Обследование беззубого альвеолярного  гребня как части протезного ложа, вначале проводится путем осмотра, пальпации, а в последующем и  изучения диагностических моделей  челюстей.

При осмотре в первую очередь обращают внимание на влажность  и цвет слизистой оболочки (бледно-розовый, ярко-красный при гиперемии, синюшный при застойных явлениях), целостность (изъязвления, пролежни, странгуляционные бороздки от давления, чаще всего располагающиеся на границах протеза около слизистого бугорка на нижней и альвеолярного бугра на верхней челюсти), избыток слизистой оболочки в виде "петушиного гребня". При этом легко определить величину, форму (закругленная, остроконечная) альвеолярного гребня, характер его скатов, атрофию (умеренная, средняя), выраженная (равномерная, неравномерная), наличие острых выступов, появляющихся после удаления зубов при плохой обработке костной раны, экзостозов, нависающих краев с поднутрениями. На верхней челюсти важно обратить внимание на альвеолярный бугор, его величину, толщину слизистой оболочки, покрывающей его, а иногда избыток ее, а на нижней - слизистый бугорок, появляющийся после удаления третьего моляра.

При осмотре удается  также заметить складки слизистой  оболочки, идущие продольно, по вершине  гребня или на его скатах. Здесь же могут быть тяжи, рубцы слизистой оболочки, образовавшиеся после травмы, грубых операций удаления зуба или ожогов. Всегда надо осмотреть места прикрепления язычных и губных уздечек (у основания или на вершине альвеолярного отростка) и их подвижность.

Пальпацией определяют рельеф альвеолярного  отростка (гладкий, бугристый), податливость слизистой оболочки (податливая, плотная, истонченная, рыхлая), подвижность складок, идущих по альвеолярному отростку или его скатам, особенно с язычной стороны, их расправляемость при соответствующем усилии пальца. Пальпация позволит обнаружить

скрытые костные выступы, болезненные  при небольшом надавливании, которые  в последующем будут причиной боли и затруднят пользование  протезом.

Обязательно следует пальпировать слизистый бугорок на нижней челюсти для определения степени его плотности и подвижности. Необходимо установить амплитуду смещения и консистенцию избытка слизистой оболочки ("петушиный гребень"), часто встречающегося на альвеолярном гребне верхней и нижней челюстей после удаления передних зубов.

Диагностические модели челюстей

Сведения о смыкании зубов можно  получить непосредственно при осмотре зубных рядов в полости рта. В то же время этот способ имеет недостатки, поскольку не позволяет видеть смыкание небных и язычных бугорков. Для этого удобны диагностические модели челюстей, которые приготавливаются следующим образом. Снимают оттиски верхней и нижней челюстей, отливают модели из высокопрочного гипса. Основание моделей оформляют при помощи специальных аппаратов, резиновых форм или обрезают так, чтобы углы цоколя соответствовали линии клыков, а основание было параллельно жевательным поверхностям. Можно загипсовать модели в аппарат (артикулятор), воспроизводящий движения нижней челюсти (рис.31). На моделях отмечают номер истории болезни, фамилию, имя, отчество больного, а также дату снятия оттиска. Такие модели являются одновременно диагностическими и контрольными. Они облегчают постановку диагноза, разработку плана лечения и помогают судить о его результатах.

На диагностических  моделях можно изучить форму  зубных дуг, деформацию их, сравнить одноименные зубы правой и левой половин челюсти, окклюзионные контакты небных и язычных бугров, степень перекрытия нижних передних зубов верхними, характер окклюзионной кривой, деформацию окклюзионной поверхности зубных рядов и т.д. Можно также изучить положение зубов, ограничивающих дефект, их смещение, наклон.

С помощью диагностических  моделей удается уточнить рельеф поверхности альвеолярной части (гладкий, бугристый), степень атрофии (незначительная, средняя, выраженная) и характер ее (равномерная, неравномерная), гипертрофию, деформацию после травмы. Диагностические модели позволяют также составить представление о положении беззубой альвеолярной части по отношению к аналогичному, но расположенному на противоположной челюсти или естественным зубам. Наконец, на них можно провести измерения и специальными приборами начертить профиль его поперечного сечения альвеолярного гребня в различных отделах.

Рис. 31. Диагностические модели челюстей, составленные в положении центральной окклюзии и фиксированные в окклюдаторе (Е Н Жулев)

Рентгенологические  методы исследования

Рентгенография органов зубочелюстной  системы является одним из самых  распространенных методов исследования. Это произошло потому, что метод  доступен, несложен и с его помощью  можно получить ценные сведения о  состоянии твердых тканей коронки  и корня, размерах и особенностях полости зуба, корневых каналов, ширине и характере периодонтальной щели, состоянии компактной пластинки стенки лунки и губчатого вещества альвеолярной части. На рентгенограмме выясняется форма, направление и расположение корней опорных зубов и подлежащих перемещению, уточняется степень рассасывания корней молочных зубов, наличие и расположение зачатков постоянных зубов, а также выявляется аден-тия, ретенированые или сверхкомплектные зубы.

Для изучения формы, структуры  и взаимоотношения элементов височно-нижнечелюстного сустава пользуются обзорной и послойной рентгенографией (томографией, зонографией). Височно-нижнечелюстные суставы можно исследовать, применив метод артрографии - введение контрастного вещества в суставную щель с последующей рентгенографией. Движения головок нижней челюсти изучают с помощью рентгенокинема-тографии. Кроме указанных способов в ортопедической стоматологии применяются также панорамные снимки, ортопантомограммы, телерентгенограммы.

Следует предостеречь от переоценки рентгенологического метода исследования и недооценки данных анамнеза, осмотра и лабораторных исследований. Современная ортопедическая диагностика базируется на подробном анализе результатов всех без исключения исследований, примененных при обследовании больногою При изучении отдаленных результатов протезирования приходится прибегать к сравнению рентгенограмм, сделанных до лечения и в различные сроки после окончания его. Сравнению подлежат рентгенограммы, сделанные при одних и тех же (идентичных) условиях, т.е. при одинаковом расположении объекта и пленки (кассеты), при том же направлении луча, при одинаковых технических условиях снимков и их обработки. Заключение, основанное на неидентичных снимках, может быть ошибочным, ибо небольшое отклонение луча от первоначального направления изменит величину тени патологического очага (например, гранулемы), исказит рисунок костных структур. Для получения идентичных рентгенограмм предложены специальные приборы для фиксации головы пациента, кассеты и источника рентгеновских лучей.

Распространенность и  доступность рентгеновского метода породила у некоторых врачей представление  о его безвредности. Это привело  к необоснованному расширению показаний к рентгенографии зубов и альвеолярной части. Между тем рентгеновское облучение далеко не безразлично и даже опасно для организма, и нужно, по возможности, сужать его применение.

При обследовании больного перед протезированием показана рентгенография: 1) зубов с пораженным пародонтом; 2) при подозрении на скрытую кариозную полость, корень, покрытый слизистой оболочкой; 3) зубов с обширными пломбами; 4) зубов, служащих опорой для мостовидных протезов, кламмеров; зубов, покрытых коронками; 5) зубов с повышенной стираемостью; 6) зубов, измененных в цвете и др.

Методы определения  жевательного давления

Как было отмечено, жевательные мышцы  при сокращении могут развивать суммарную силу, равную 390 кг. Величина абсолютной силы жевательных мышц вычислена путем умножения физиологического поперечника всех жевательных мышц на коэффициент Джонсона-Вебера (10 кг на 1 см² поперечника мышцы). Абсолютная сила жевательных мышц, как и других, по-видимому, развивается лишь в минуту опасности или эмоционального стресса. В обыденной жизни человеку нет необходимости при разжевывании пищи развивать такую силу. Поэтому исследователей интересует, главным образом, жевательное давление, которое развивается на определенном участке для откусывания и разрушения пищи соответствующей консистенции (мясо, хлеб, сухари и др.). Важно также знать выносливость пародонта определенных зубов к жевательному давлению, что позволило бы ориентироваться в допустимой нагрузке его при протезировании различными протезами.

Выносливость пародонта измеряют при помощи специальных приборов, называемых гнатодинамометрами. Впервые прибор этого типа был предложен в 1893 г. Блэком , который создал два аппарата для исследования жевательного давления: один для определения давления в полости рта, а второй - для измерения силы, необходимой для раздавливания отдельных видов пищи вне полости рта.

В последние годы предложены новые конструкции гнатодинамометров, воспринимающим устройством которых являются тензодатчики (И.С.Рубинов, Л.М.Перзашкевич, Д.П.Конюшко и А.И.Драбкин).

Таблица 1

Выносливость пародонта  зубов верхней и нижней челюстей в килограммах (по Габеру)

Пол	Зубы	1	2	3	4	5	6	7	8		Всего
Мужчины Женщины		18	25 15	23 22	36 26	40 26	40 46	72 45	68 36	48 936	1408

 

Долгое время выносливость пародонта определялась по таблице Габера (табл. 1). Однако приводимые в ней цифры не отличаются точностью, дают лишь общее представление и не могут быть использованы в практике протезирования.

На основании гнатодинамометрических исследований Д.П.Конюшко составил таблицу выносливости пародонта (табл.2). Как для мужчин, так и для женщин, выносливость симметрично расположенных зубов одинакова, за исключением верхних премоляров у женщин (левый имеет выносливость 27 кг, а правый - 25 кг).

Таблица 2

Функциональная выносливость опорного аппарата зубов в килограммах (по Д.П.Конюшко)

Пол Зубы	1	2	3	4	5	6	7	8	Всего
Мужчины
Верхняя челюсть	12	7	17	21	22	37	34	21	342
Нижняя челюсть	7	7	17	21	22	37	34	21	332
Женщины
Верхняя челюсть	8	5	12	15	16	27/25	24	14	244
Нижняя челюсть	5	5	12	15	16	27	24	15	238

 

Гнатодинамометрия не является точным методом, так как эти приборы измеряют выносливость пародонта к давлению, имеющему лишь одно направление (вертикальное или боковое). При действии силы на зуб давление действует как на опорный зуб, так и на рядом стоящие. Нельзя забывать и того обстоятельства, что жевательное давление, характеризующее функцию мышц, как всякая биологическая величина, изменчива. Поэтому средняя арифметическая величина выносливости пародонта какого-либо зуба не дает представления о том, как часто она встречается у различных людей.

 

Исследование  жевательной эффективности зубных рядов

Изучение жевательной эффективности  проводится с помощью функциональных (жевательных) проб, позволяющих получить более правильное представление о нарушении этой функции.

С. Е. Гельман разработал и упростил методику жевательной  пробы. Вместо лесного ореха он взял 5 г миндаля, а вместо 50 движений предлагал больному жевать в течение 50 с.

Дальнейшую разработку функциональной жевательной пробы  проводил И.С.Рубинов. Он считал, что разжевывание 5 г ядер миндаля ставит перед жевательным аппаратом задачу, выходящую за пределы нормы. Поэтому И.С.Рубинов предлагал больному разжевывать 0,8 г ореха, что примерно равно массе одного ядра миндаля. Пробу проводят следующим образом. Испытуемому дают 0,8 г ореха и просят разжевывать его до проявления рефлекса глотания. Как только у испытуемого появится желание проглотить разжеванный орех, ему предлагают выплюнуть содержимое в почковидный тазик. Время жевания ореха отсчитывают по секундомеру. В результате функциональной пробы получают два показателя: процент разжеванной пищи (жевательная способность) и время разжевывания.