Общие положения и гражданско-правовой статус медицинского учреждения в Российской Федерации

Что касается медицинских учреждений, то их учредители имеют право собственности и иное вещное право. Значит, собственник вправе претендовать на часть дохода.

 

§ 3. Перспективы совершенствования в регулировании гражданско-правовых отношений в медицинских учреждениях

 

Реформирование системы здравоохранения в Российской Федерации, начавшееся с введения в ряде регионов в конце 90-х годов так называемого нового хозяйственного механизма, и наиболее интенсивно осуществляемое с момента введения в действие Закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", как и в странах Европы, было направлено на внедрение рыночных механизмов в сферу медицинского обслуживания населения, формирование конкурентной среды на внутрисистемном рынке.

Такое направление реформ вызвало активизацию негосударственных форм оказания медицинской помощи. Этот процесс оказался достаточно широким, чтобы ставить вопрос о существовании и законодательном регулировании частной системы здравоохранения, функционирующей параллельно с государственной и муниципальной системами.

В данном разделе мы попытаемся рассмотреть современное состояние частного сектора, в аспекте финансирования и оказания медицинской помощи, нормативно-правового обеспечения его функционирования с целью формулирования некоторых рекомендаций по его развитию.

Прежде всего, следует напомнить, что Конституцией Российской Федерации провозглашается равноправие "…частной, государственной, муниципальной и иных форм собственности" (Ст.8 Конституции РФ). 44

Конкретизация данного положения применительно к здравоохранению дается в хорошо известной 41-й статье Конституции РФ. Если в п.1 этой статьи говорится о бесплатной медицинской помощи, оказываемой в государственных и муниципальных учреждениях, то в п.2 той же статьи записано: "В Российской Федерации. принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения". Таким образом, именно в Конституции РФ впервые сформулировано понятие "частная система".

Здесь же следует отметить, что "координация вопросов здравоохранения" отнесена Конституцией к совместному ведению РФ и субъектов РФ.

Следующим документом, который необходимо здесь упомянуть, являются "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" (Закон),45 введенные в действие Указом Президента РФ от 24.12.1993 № 2288. В этом документе даются определения частной системы здравоохранения, частной медицинской практики. Согласно положениям, содержащимся в указанном Законе, принцип отнесения производителя медицинских услуг к частной системе заключается:

• в форме собственности (имущество ЛПУ находится в частной собственности, либо ЛПУ, аптечные учреждения и т.п. создаются частными предприятиями или физическими лицами),
• в источнике финансирования (частная медицинская практика осуществляется за счет личных средств граждан или предприятий).

Для целей нашей работы представляют интерес те статьи "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", которые определяют полномочия различных уровней власти в области здравоохранения.

Статьей 6 Закона определено право субъектов РФ на:

• принятие правовых актов, законодательная инициатива в области охраны здоровья граждан;
• предоставление льгот по налогам, сборам и иным платежам для предприятий, учреждений и организаций, деятельность которых направлена на охрану здоровья граждан;
• лицензирование медицинской и фармацевтической деятельности.

Таким образом, органы власти субъекта РФ наделены правовыми, экономическими и административными рычагами в управлении субъектами здравоохранения, в том числе и частными.

И, наконец, ст.8 Закона определяет полномочия органов местного самоуправления в вопросах охраны здоровья граждан к которым в частности относится: создание условий для развития частной системы здравоохранения. Законом определена основная роль местного самоуправления развитии частных форм медицинского обслуживания населения.

Инструменты для выполнения этой роли определены в Федеральном Законе "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации", от 06.10.2003, N 131-ФЗ. 46 К ним относятся следующие статьи Закона:

• Статья 50. Муниципальное имущество;
• Статья 54. Муниципальный заказ;
• Статья 52. Местные бюджеты;
• Статьи 53, 55. Доходы и расходы местных бюджетов;
• Статья 57. Местные налоги и сборы.

Уже из перечня этих статей видно, что муниципальные власти имеют достаточно широкий спектр экономических методов влияния на развитие частного медицинского обслуживания.

Здесь целесообразно процитировать еще один документ федерального уровня, имеющий прямое отношение к рассматриваемым вопросам. Речь идет о "Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации", утвержденного Постановлением Правительством РФ 05 ноября 1997 года "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации" N1387. Приведем несколько цитат из этого документа. На наш взгляд, комментарии к этим цитатам не требуются.

Из раздела Основные направления развития системы здравоохранения.

"В сложившихся условиях приобретают важное значение:

• развитие негосударственного сектора в здравоохранении;
• повышение заинтересованности граждан в сохранении и укреплении своего здоровья, в том числе путем привлечения личных средств граждан к частичному финансированию программы государственных гарантий. "

Из раздела Совершенствование организации медицинской помощи:

"При сохранении в обозримом периоде главенствующей роли государственной и муниципальной систем здравоохранения важную роль будет играть формирующийся негосударственный сектор, в особенности, в области специализированной помощи. Создание условий для развития частной медицинской деятельности является важнейшим элементом структурных преобразований в здравоохранении. Необходимо обеспечить равные права негосударственных некоммерческих медицинских организаций и лиц, осуществляющих частную медицинскую деятельность, с государственными и муниципальными организациями на работу в системе обязательного медицинского страхования и на участие в реализации государственных и муниципальных целевых программ. Участие медицинских организаций различных форм собственности, врачебных практик в реализации государственных программ здравоохранения, муниципальных заказов должно осуществляться на конкурсной основе".

Из раздела Совершенствование системы финансирования здравоохранения:

"…формирование механизмов участия населения в затратах на оказание медицинской помощи (платежи при оказании гарантированных объемов медицинской помощи, развитие системы добровольного медицинского страхования и платных медицинских услуг, оказываемых сверх государственных гарантий) …"47

Рассматривая негосударственные источники финансирования здравоохранения, следует отметить, что в структуре финансового обеспечения здравоохранения в России посвящено достаточно большое количество исследований, проводившихся как государственными структурами, так и различными международными проектами на территории России.

Результаты подобных исследований однозначны: объем финансовых средств из государственных источников (бюджетные средства и средства обязательного медицинского страхования вместе взятые) вполне сопоставим с объемом денежных средств, поступающих в систему из частных источников.

Отмечаются две основные формы оплаты гражданами медицинской помощи: официально разрешенные платные услуги ("через кассу") и теневые платежи. По результатам исследований в 2009 году сумма теневых выплат в здравоохранении в два раза превысила официально зафиксированный объем платных услуг. 48

Существует также добровольное медицинское страхование, однако суммы финансовых средств, поступающих из этого источника в систему здравоохранения, невелики и составляют около 6% всего объема финансирования отрасли. 49 Поэтому, к сожалению, в настоящее время не приходится говорить о серьезной системе добровольного медицинского страхования в России, хотя развитие именно этого источника частных средств представляется наиболее адекватным введению рыночных механизмов регулирования и соответствующим интересам потребителей.

Итак, основным, официально регламентированным источником частных средств в системе здравоохранения России является оказание платных услуг в государственных и муниципальных медицинских учреждениях. 50 Этот процесс регулируется соответствующим Постановлением Правительства РФ от 13.01.1996 года N27 "Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению муниципальных медицинских учреждений",51 а также Постановлениями администраций муниципальных образований, например, Постановлением администрации МО городского округа "Сыктывкар" от 28.05.2009 года N5/2245 утверждены тарифы на платные медицинские услуги. 52

Существование описанных негосударственных источников финансирования здравоохранения объясняется несоответствием между объемом государственных гарантий в сфере медицинского обслуживания реальным финансовым средствам, имеющимся для реализации этих гарантий. Фактически граждане из своего кармана доплачивают в систему здравоохранения те деньги, которые недодает государство.

Именно поэтому государство идет на легитимизацию платных услуг в государственных и муниципальных медицинских учреждениях, несмотря на декларированную в ст.41 Конституции РФ бесплатность.

В связи с указанными противоречиями, в судебной практике не редко возникают вопросы, связанные со спорами по предоставлению медицинских услуг, так например Решением Верховного Суда РФ от 18.04.2002 года, была оставлена без удовлетворения жалоба об отмене Постановления Правительства РФ от 13.01.1996 года N27 "Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению муниципальных медицинских учреждений". 53

Вот другой пример, противоречивости закона о платности и бесплатности медицинских услуг, Представление, выданное Генеральной Прокуратуры Российской Федерации о нарушении законодательства об охране здоровья детей, кроме прочих нарушений закона выявило нарушение в области оказания платных медицинских услуг. Так, "Государственные и муниципальные лечебные учреждения повсеместно стали предусматривать в своих уставах оказание платных медицинских услуг. Даже такое учреждение как Ростовский дом ребенка Nо.1, куда поступают брошенные родителями дети, включили в свой устав предоставление платных услуг". 54

Выходом из этой ситуации может быть, с одной стороны, пересмотр государственных гарантий и, с другой стороны, законодательное регулирование участия личных средств граждан и средств предприятий в оплате медицинской помощи, более того, необходима, прежде всего, политическая воля со стороны компетентных государственных органов в целях реализации скорейшего разрешения данных проблем.

 

Заключение

 

Исходя из вышеизложенного, считаем необходимым разработать и принять единый нормативный акт, регламентирующий деятельность медучреждений, например федеральный закон "Об основах организации и деятельности медицинского учреждения", который бы объединил элементы административно-правового статуса медицинского учреждения. Полагаем, что принятие данного закона позволит восполнить пробелы в законодательстве, регулирующем отношения, складывающиеся в процессе деятельности медицинских учреждений, а также дополнит положения Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, касающиеся организации охраны здоровья граждан в Российской Федерации.

 

Приложения

Приложение 1

 

Принципы построения организационных структур медицинских учреждений:

№п/п	Условия развития здравоохранения медицинских учреждений	Базовые условия, определяющие процесс стратегического планирования здравоохранения в настоящее время.
1	Относительно стабильные условия развития системы здравоохранения, отталкивающиеся от уровня ее развития в предыдущих периодах	Крайне нестабильные внешние условия деятельности медицинского учреждения с точки зрения роли центральных органов и условий финансирования
2	Текущее финансирование медицинского учреждения на основе подушевых нормативов и плановых мощностей конкретных медучреждений	Фактическое снижение размеров финансирования ниже уровня сложившегося в предыдущем периоде при практическом прекращении централизованного финансирования программ модернизации основных фондов и внедрения новых медицинских технологий
3	Централизованное капитальное финансирование развития медучреждений и модернизации их основных фондов (на основе натуральных поставок конкретных образцов медицинской техники)	Повсеместное изменение принципов финансирования медучреждений (на основе обязательного медицинского страхования) с ориентацией на фактически оказанный объем лечебной помощи и уровня ее качества с включением в систему частных медицинских страховых компаний
4	Целевое внедрение новых медицинских технологий на основе их разработки и апробации в научно - медицинских центрах без реального учета рыночных факторов и альтернативных вариантов наиболее эффективного использования выделяемых ресурсов	Возникновение реальной конкуренции между медучреждениями (расположенных в одном регионе) как за потоки пациентов так и в части методов и качестве лечения и, в конечном счете, получения доходов от различных источников их поступления
5	Все процедуры планирования сосредоточены в региональных и федеральных органах Минздрава	Появление и расширение возможностей альтернативных вариантов оплаты заказчиками фактически оказанных медицинских услуг (добровольное медицинское страхование, платные медицинские услуги населению и предприятиям)
6	Деятельность руководителей медучреждений сопряжена с минимальным организационным и экономическим риском	Практическое прекращение централизованного финансирования внедрения новых медицинских технологий и исключение из расчета тарифов по обязательному медицинскому страхованию составляющей, предусматривающей финансирование этого вида затрат
7	Формальное отношение к эффективному использованию площадей зданий и сооружение, медицинской техники, повышения квалификации персонала	Ориентация в организации планирования и управления деятельностью медучреждения на максимизацию совокупного дохода, основными факторами роста которого являются: число пролеченных пациентов, сокращение (ниже нормативного) длительности лечения, рост доли коммерческих пациентов, внедрение современных медицинских технологий, являющихся конкурентоспособными