Переломы

       К достоинствам консервативного  метода относятся его простота, мобильность больного и возможность  амбулаторного лечения, а также  отсутствие повреждения кожных  покровов и возможности инфекционных  осложнений. Основными недостатками  метода являются:

- Закрытая  одномоментная репозиция не всегда  может быть успешной.

- Невозможно  удержать отломки костей в  массивных мышечных тканях (бедро).

- Обездвиживание  всей конечности приводит к  атрофии мышц, тугоподвижности суставов, лимфовенозному стазу, флебиту.

- Тяжесть  и невозможность передвижения  при массивных повязках.

- Невозможность  наблюдения за состоянием конечности.

• Метод скелетного вытяжения.

      Метод скелетного вытяжения называют  функциональным способом лечения  переломов. Он основан на постепенном  расслаблении мышц поврежденной  конечности и дозированной нагрузке. При этом осуществляется закрытая  постепенная репозиция и иммобилизация  отломков под действием постоянной  тяги за периферический отломок.

        Метод скелетного вытяжения применяется  при диафизарных переломах бедра, костей голени, при латеральных переломах шейки бедра, сложных переломах в области голеностопного сустава, переломах плечевой кости, а также в тех случаях, когда при выраженном смещении отломков не удается одномоментная закрытая ручная репозиция.

       Основные принципы.

      В зависимости от способа фиксации  тяги выделяют лейкопластырное  вытяжение, когда груз фиксируют  к периферической части отломка  лейкопластырем и собственно  скелетное вытяжение, когда через  периферический отломок проводится  спица, а к ней фиксируется  скоба, за которую осуществляется  тяга с помощью груза и системы  блоков.

       Достоинства и недостатки метода.

       Безусловными достоинствами метода  скелетного вытяжения являются  точность и контролируемость  постепенной репозиции, что позволяет  устранить сложные виды смещения  отломков. Имеется возможность следить  за состоянием конечности, открытой  во время всего процесса лечения,  а также движений в суставах  конечности (резко снижается опасность  развития контрактур и тугоподвижности). Кроме того, метод позволяет лечить  раны на конечности, применять  физиотерапевтические методы лечения,  массаж.

       Недостатками лечения скелетным вытяжением являются:

- Инвазивность (возможность развития спицевого остеомиелита, отрывных переломов, повреждения нервов и сосудов).

- Определенная  сложность метода.

- Необходимость  в большей части случаев стационарного  лечения и длительного вынужденного  положения в постели.

• Оперативное лечение.

Оперативное лечение включает в себя две методики:

• классический остеосинтез,

• внеочаговый  компрессионно-дистракционный остеосинтез.

       При классическом оперативном  лечении перелома во время  хирургического вмешательства выполняется  открытая одномоментная ручная  репозиция. Это позволяет в  каждом случае добиться идеального  сопоставления отломков, несмотря  на сложный характер смещения.

       Иммобилизация в основном обеспечивается  также во время операции. Отломки  соединяются с помощью различных  металлических конструкций. При  расположении конструкций внутри  костномозгового канала остеосинтез  называют интрамедуллярным, при  расположении конструкций на  поверхности кости - экстрамедуллярным.

        Соединение отломков во время  оперативного вмешательства металлическими  конструкциями создает возможность  ранней нагрузки на поврежденную  конечность. После операции проводится  лишь непродолжительная вспомогательная  иммобилизация (мягкие повязки,  лонгеты).

        Для интрамедуллярного остеосинтеза  используются металлические спицы  и стержни различных конструкций.  Этот вид остеосинтеза обеспечивает наиболее стабильное положение отломков. Для экстрамедуллярного остеосинтеза применяют проволочные швы, пластинки с болтами, шурупы и другие конструкции. В последнее время широко стали применяться сплавы никеля и титана, обладающие свойством запоминания первоначальной формы - так называемые металлы с памятью.

        Металлические конструкции, являясь  чужеродным телом, приводят к  нарушению микроциркуляции и  обменных процессов в окружающих  тканях, поэтому после надежного  сращения перелома их целесообразно  удалить.

       Показания к оперативному лечению делят на абсолютные и относительные.

      Об абсолютных показаниях говорят  тогда, когда при других способах  лечения сращения перелома добиться  невозможно.

      К ним относятся:

- Открытый  перелом.

- Повреждение  отломками костей магистральных  сосудов (нервов) или жизненно  важных органов (головной мозг, органы грудной или брюшной  полости).

- Интерпозиция  мягких тканей - наличие между  отломками мягких тканей (сухожилие,  фасция, мышца).

- Ложный  сустав - если на отломках кости  образовалась замыкательная пластинка,  препятствующая образованию костной  мозоли (требуется резекция отломков  и остеосинтез).

- Неправильно  сросшийся перелом с грубым  нарушением функции (необходимо  интраоперационное разрушение образовавшейся  мозоли).

       Относительными показаниями к  оперативному лечению являются  повреждения, при которых сращения  перелома можно добиться различными  методами, но остеосинтез дает наилучшие результаты.

        Достоинства и недостатки метода.

         Безусловными достоинствами оперативного  метода лечения переломов являются  идеально точная репозиция отломков  и надежная их иммобилизация,  позволяющая нагружать конечность  намного раньше, чем образуется  прочная костная мозоль. Кроме  того, нужно помнить, что в некоторых  случаях без применения хирургического  метода сращения перелома добиться  просто невозможно (при интерпозиции  мягких тканей, например).

      Недостатки метода связаны с его инвазивностью. Это сам риск наркоза и операции, дополнительная травматизация тканей в области перелома, возможность развития инфекции (прежде всего остеомиелита), разрушение костного мозга при интрамедуллярном остеосинтезе, необходимость повторного вмешательства для удаления конструкции.

        При внеочаговом компрессионно-дистракционном  остеосинтезе через проксимальный  и дистальный отломок вне зоны  перелома проводят спицы в  разных плоскостях. Спицы фиксируют  на кольцах или других элементах  внешней конструкции специального  аппарата.

       Наибольшее распространение получили  аппараты типа Илизарова и Гудушаури. При этом, вращая гайки на стяжках между кольцами, можно манипулировать отломками: сближать их (компрессия), растягивать (дистракция), изменять ось отломка (увеличить расстояние между кольцами по медиальной стороне и одновременно уменьшить по латеральной, например). Таким образом достигается постепенная аппаратная репозиция отломков и иммобилизация. Кроме того, в процессе лечения на определенных этапах можно производить дозированную компрессию отломков, что ускоряет образование костной мозоли.

         Показаниями к внеочаговому компрессионно-дистракционному остеосинтезу являются сложные переломы длинных трубчатых костей, выраженное смещение костных отломков, ложные суставы трубчатых костей, переломы с замедленной консолидацией, переломы, осложненные инфекцией, необходимость удлинения костей и другие.

      Достоинства и недостатки метода.

      Из представленных показаний  к применению, внеочаговый компрессионный  остеосинтез применяется при  достаточно сложных переломах.

       Это определяется следующими  достоинствами метода:

- Воздействие  на кость вне зоны повреждения.

- Точное  сопоставление отломков с возможностью  первичного заживления и укорочение  сроков лечения.

- Функциональность - возможность полного движения  в суставах, ранней нагрузки на  конечность.

- Возможность  удлинения конечности.

- Возможность  лечения ложных суставов компрессией.

- Больные  с аппаратами достаточно мобильны, часть лечения может проходить  в амбулаторных условиях.

        Недостатки внеочагового остеосинтеза  обусловлены его сложностью и  инвазивностью, степень которой, правда, существенно меньше, чем при классическом остеосинтезе.

       Основными недостатками метода являются:

- Сложность  аппаратов и операции.

- Возможность  повреждения сосудов и нервов  при проведении спиц.

- Возможность  развития инфекции (спицевой остеомиелит).

        Таким образом, все приведенные  способы лечения переломов в  известной степени имеют свои  определенные показания. Выбор  способа лечения должен определяться  индивидуально в каждом конкретном  случае. При этом следует руководствоваться  тремя основными принципами:

1. Безопасность.

2. Кратчайшие  сроки сращения перелома.

3. Максимальное восстановление функции. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

11.   Общее лечение.

       Общее лечение при переломе  носит общеукрепляющий характер  и имеет значение как один  из способов ускорения образования  костной мозоли, а также для  профилактики осложнений заживления  перелома. Основные принципы общего  лечения следующие:

- условия  покоя для нервной системы,

- уход, симптоматическое  лечение,

- антибиотикопрофилактика,

- полноценное  питание, белки, витамины, кальций,

- профилактика  пневмонии, пролежней,

- коррекция  сосудистых нарушений, улучшение  реологических свойств крови,

- иммунокоррекция. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

12. Осложнения  заживления переломов.

       Основными осложнениями, встречающимися при лечении переломов, являются:

- Посттравматический  остеомиелит.

- Образование  ложного сустава.

- Неправильное  срастание перелома кости с  нарушением функции конечности.

- Тугоподвижность сустава.

- Мышечные  контрактуры.

- Нарушение  венозного оттока, артериального  кровоснабжения и иннервации.

       Кроме осложнений неблагоприятным  моментом является замедление  сращения (консолидации) перелома. Его  причинами могут быть:

- местные  причины (нарушение трофики, смещение  отломков, нарушение кровообращения, плохая иммобилизация, инфекция),

- тяжелая  интоксикация,

- авитаминоз, нарушения минерального обмена,

- истощение,  кахексия,

- эндокринопатии (гиперпаратиреоз, нарушение функции надпочечников). 
 
 

Список  использованной литературы.

1. Зедгенидзе Г.А. и Линденбратен Л.Д. Неотложная рентгенодиагностика, с. 103, Л., 1997;
2. Каплан А.В. Повреждения костей и суставов. М., 1990;
3. Каплан А.В. Травматология пожилого возраста, М., 1998;
4. Каплан А.В. и Маркова О.Н. Открытые переломы длинных трубчатых костей. Ташкент, 1999.
5. Краснов А.Ф., Аршин В.М. и Цейтлин М.Д. Справочник по травматологии. М., 2005;
6. Крупко И.В. Руководство по травматологии и ортопедии, т 1, Л., 2009.