Профессиональные заболевания кожи

Профессиональные  заболевания кожи - группа дерматозов, обусловленная действием на кожу производственных раздражителей.

Профессиональные  заболевания кожи в большинстве  случаев развиваются вследствие контакта кожи с одним, двумя или  комплексом вредных производственных факторов. Причиной возникновения большинства  профессиональных дерматозов (более 90%) являются химические соединения и лишь немногим более 9% случаев приходится на долю физических и инфекционных факторов.

К вредным производственным факторам физической природы воздействие которых может приводить к возникновению профессиональных заболеваний у медицинских работников, относят различные виды ионизирующих и неионизирующих излучений (радиация, лазерное излучение, СВЧ-излучение), ультразвук, шум и вибрацию. К химическим факторам относят медикаменты, вещества использующиеся для дезинфекции и т.д.

Профессиональные заболевания, вызываемые действием ионизирующего  излучения.

Из вредных физических факторов наиболее хорошо изучено действие ионизирующего излучения. Патогенное влияние радиации на организм живых  существ известно практически со времени начала ее применения в медицине (1895 г., рентгенограмма кисти руки жены К. Рентгена). В 1896 г. французским исследователем А. Беккерелем было открыто излучение  естественных радионуклидов (альфа- и бета-частицы, гамма-лучи), и он один из первых пострадал от действия радиации. В апреле 1902 г. Беккерель по просьбе Пьера Кюри приготовил препарат радия для демонстрации его свойств на конференции. Ученый положил стеклянную трубочку с препаратом в карман жилета, где она находилась почти 6 ч. Спустя 10 дней на коже под карманом появилась эритема, а еще через несколько дней образовалась язва, которая долго не заживала.

Лучевая болезнь и злокачественные новообразования

Среди медицинских работников наиболее подвержены действию ионизирующего  излучения сотрудники рентгеновских  кабинетов, радиологических лабораторий, а также некоторые категории  врачей-хирургов – специалисты рентгенохирургических  бригад. При частом выполнении процедур, рентгенологический контроль при которых  связан с характером оперативного вмешательства, дозы облучения могут превышать  допустимые.

Установлены основные дозовые  пределы облучения для организма  в целом или отдельных органов, ориентированные на определенные контингенты, профессиональные группы работников.

Биологическое действие ионизирующего  излучения в первую очередь определяется величиной поглощенной дозы и  наиболее заметно проявляется в  активно пролиферирующих тканях (лимфоидная, кроветворная и др.), ему  соответствует темп и выраженность изменений, например, показателей периферической крови, широко используемых в диагностике  и прогнозе лучевой болезни.

Лучевая болезнь является довольно редким проявлением воздействия  ионизирующего излучения на медицинских  работников. Как показывает наша практика, это последствия недостаточно регламентированных условий труда в послевоенные годы, когда еще только накапливался опыт в области радиационной гигиены  и радиационной безопасности, и медработники не знали средств защиты от вредного действия радиации. При длительном формировании общей пороговой дозы, сопоставимой по времени с продолжительностью профессиональной деятельности, а также  при достижении определенного уровня доз может развиваться хроническая  лучевая болезнь.

Хроническая лучевая болезнь - это  полиорганная патология, характеризующаяся длительностью и волнообразностью течения с проявлениями радиационного повреждения организма и его восстановительно-приспособительных реакций.

У медицинских работников при контакте с рентгенодиагностической терапевтической  аппаратурой вероятность патологического  действия рентгеновского и гамма-излучения  повышается в случаях плохой защиты трубки, пренебрежения средствами индивидуальной защиты, их изношенности или отсутствия, недостаточной изоляции персонала.

Клиника хронической лучевой болезни  характеризуется определенной последовательностью  развития патологических симптомов  и синдромов. В доклинический  период возможно появление отдельных  признаков лучевого воздействия: астенические проявления, нестойкая лейкоцитопения, неустойчивость артериального давления. Динамическое наблюдение (возможно только при отстранении от работы с радиацией) позволяет уточнить характер выявляемых изменений.

При объективном исследовании выявляются признаки геморрагического синдрома, некротические процессы в полости  рта (лучевой стоматит), расшатывание и выпадение зубов. Со стороны  сердечно-сосудистой системы определяются миокардиодистрофия, гипотония, аритмии, сердечная недостаточность. Изменения нервной системы проявляются в виде синдромов энцефалопатии или токсического энцефалита, атаксии, вестибулярных расстройств. Нарушается белковый, жировой, углеводный, минеральный обмен. При исследовании крови обнаруживаются выраженные стойкие лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения, анемия, увеличение СОЭ. Со стороны клеток крови наблюдаются выраженные дегенеративные изменения, в костном мозге - резкая гипоплазия с выраженной задержкой созревания костно-мозговых элементов, распадом клеток и патологическим митозом. Исход заболевания - полная аплазия костного мозга.

Профилактика  лучевой болезни

Профилактика лучевой болезни  заключается, прежде всего, в строгом  соблюдении правил техники безопасности, применении средств индивидуальной защиты, своевременном и тщательном прохождении периодических медицинских  осмотров с обязательным анализом динамики гемограммы.

К работе с источниками ионизирующего  излучения не допускаются лица, имеющие  следующие заболевания:

• органические поражения центральной нервной системы;
• эпилепсия;
• выраженные невротические и астенические состояния;
• эндокринопатии;
• заболевания половых желез и нарушения овариально-менструального цикла;
• дерматиты;
• катаракта;
• все болезни системы крови, а также вторичные анемии, геморрагиче¬ский диатез, лейкопении;
• заболевания печени.

Обязательное условие эффективной  терапии и благоприятного прогноза жизни больных - прекращение работы с источниками радиации. Бюро медико-социальной экспертизы (далее - МСЭ) устанавливает для таких больных процент утраты профессиональной трудоспособности и компенсацию дополнительных расходов (на лечение, в т. ч. санаторно-курортное, дополнительное питание и пр.).

Профессиональные  новообразования

Впервые профессиональный рак описан в 1775 г. английским врачом Поттом - рак кожи трубочистов. Согласно этиологической классификации профессиональных новообразований, с наибольшей вероятностью у медицинских работников могут возникать опухоли кожи и лейкозы, развивающиеся вследствие воздействия физических факторов различного рода излучений: рентгеновского, радия и радиоактивных изотопов. Профессиональные новообразования не имеют каких-либо специфических клинических симптомов, хотя при решении вопроса о профессиональном генезе заболевания необходимо учитывать следующие факторы:

• избирательность поражения тем или иным канцерогеном, наличие так называемых органов-мишеней, например, кожа у рентгенологов (рак кожи рентгенологов);
• достаточно длительная экспозиция профессионального канцерогена;
• присутствие фоновых и предопухолевых заболеваний;
• нередко наблюдается развитие плоскоклеточного рака по гистологической структуре;
• иногда длительный латентный период развития профессиональных опухолей, что существенно затрудняет их диагностику, т. к. за это время (иногда десятки лет) могут существенно измениться условия труда, профессиональная деятельность больного.

В процессе трудовой деятельности новообразования  у медицинских работников могут  развиваться в результате прямого  действия канцерогена на ткани (рак  кожи при действии радиации), либо путем  воздействия на нейроэндокринные органы, иммунную систему. Большое значение при этом имеет степень чувствительности той или иной ткани к действию канцерогенного фактора, например, кроветворной ткани к радиации.

Частота случаев злокачественных  новообразований, обусловленных онкогенными  производственными факторами, составляет около 5% от всех злокачественных опухолей человека. Рак кожи может развиваться  у медицинских работников при  несоблюдении правил противолучевой защиты. Опухоли кожи могут возникать  как при воздействии рентгеновских  лучей, так и при контакте с  радиоактивными соединениями.

Заболевание проявляется в виде гиперкератоза, эпителиомы, папиллом, лейкокератоза, рака. Опухоль возникает на коже рук, преимущественно на пальцах. Развитию рака предшествует хронический дерматит, характеризующийся гиперкератозом на ладонях с появлением в дальнейшем трещин, участков атрофии, гипер- и депигментации, выпадением волос, ломкостью ногтей. Иногда рак кожи сочетается с лейкозом. В тяжелых случаях на месте хронического дерматита возникают язвы. Предраковые заболевания разде¬ляют на облигатные (пигментная ксеродерма и др.) и факультативные (поздние рентгеновские язвы с очагами атрофии и телеангиоэктазиями).

Первичный рак кожи гистологически представляет собой плоскокле¬точный рак, встречающийся в двух основных формах, - ороговевающий и неороговевающий. По клиническим признакам различают две основные формы - язвенно-инфильтративную и папиллярную. Язвенно-инфильтративная форма начинается с гладкого узелка, постепенно увеличивающегося в размерах и изъязвляющегося с образованием вялотекущей кратерообразной язвы с приподнятыми краями, часто покрытой толстой коркой. Папиллярная форма характеризуется папилломатозными разрастаниями с более быстрым течением процесса и развитием метастазов. Латентный период развития профессионального рака кожи варьирует от 1 до 7 лет и более. Даже разового кратковременного попадания на кожу канцерогенного агента достаточно, чтобы в последующем вызвать развитие злокачественной опухоли кожи.

Лучевой дерматит.

Лучевой дерматит (радиационный или рентгеновский дерматит) — это воспалительные изменения, происходящие в коже в результате воздействия ионизирующего излучения. Клинические проявления лучевого дерматита зависят от дозы облучения. В остром периоде возможно покраснение, возникновение пузырей и образование плохо заживающих язв. В более позднем периоде возникает сухость и атрофические изменения, может развиться рак кожи. Характерная клиническая картина и четкая связь возникновения заболевания с ионизирующим излучением обычно не вызывает сомнений в постановке диагноза.

Симптомы. Повреждения кожи ионизирующим излучением делят на ранние и поздние. Ранние проявляются в период облучения или в течение 3-х месяцев после него. Поздние повреждения кожи могут развиваться спустя годы после лучевого воздействия. Между ранними и поздними повреждениями существует промежуточный период длительностью от нескольких месяцев до многих лет.

Острый лучевой дерматит относится к ранним повреждениям кожи. При дозе облучения 8-12 Гр возникает эритематозная форма острого лучевого дерматита. Она характеризуется покраснением кожи на участке облучения, появлением зуда и болезненности. Отмечается шелушение и выпадение волос. Через 3-4 месяца рост волос восстанавливается. Эритематозная форма считается допустимой реакцией кожи на облучение, поскольку она не ведет к появлению поздних осложнений.

Облучение кожи в дозе 12-20 Гр приводит к развитию буллезной  формы лучевого дерматита. Она возникает  на фоне покраснения, зуда, болезненности, отечности кожи и характеризуется  появлением серозных пузырей. Когда  пузыри вскрываются, на их месте образуются эрозии, которые покрываются корками  и заживают в течение 2-3 месяцев. Буллезный лучевой дерматит сопровождается увеличением регионарных лимфоузлов, повышением температуры тела и выпадением волос.

При дозе облучения более 25 Гр развивается некротическая  форма лучевого дерматита. Она сопровождается выраженными болями, высокой температурой, слабостью, бессонницей. Тяжесть состояния пациента зависит от площади пораженного участка кожи. Кожные проявления проходят от стадии покраснения и пузырей до образования длительно незаживающих язв. Причем язвы могут возникать в обход буллезной стадии.

Хронический лучевой дерматит может быть следствием острого или  развивается первично в результате многократного воздействия на кожу малых доз ионизирующего излучения. Его возникновению способствуют повышенная инсоляция, сахарный диабет, воздействие на кожу химических раздражителей, сосудистая патология, гнойная инфекция и др. К проявлениям хронического лучевого дерматита относятся: сухость кожи, образование трещин, гиперкератоз, участки гипо- и гиперпигментации, атрофические лучевые язвы.

Латексная аллергия.

В последние 6-10 лет резко возросло число людей с повышенной чувствительностью к изделиям, которые содержат латекс. Проблема латексной аллергии очень остро стоит сейчас во всех медицинских учреждениях за рубежом, особенно в отделениях и палатах интенсивной терапии и реанимации, в хирургических отделениях, в стоматологии. Это объясняется тем, что латекс содержится во многих медицинских и бытовых изделиях: перчатках, инфузионных системах, дыхательных аппаратах, катетерах, шприцах, презервативах, сосках и бутылочках для детского питания, детских надувных шариках, открытках и конвертах, ластиках, латексных матрацах и т.д. Насчитывается более 40000 наименований изделий, которые содержат это вещество. С резиной так или иначе контактирует практически все население нашей планеты, которое широко пользуется в быту изделиями из нее. Особенно это касается городских жителей. Доказано, что в городском воздухе постоянно содержатся микрочастицы латекса, источником которых являются автомобильные покрышки