Рак и саркома верхней челюсти
Злокачественные
новообразования верхней челюсти:
- Составляют 2-4% среди других опухолей человека. Несмотря на небольшой удельный вес, абсолютное число таких больных велико. По данным А.И. Пачеса (1983), злокачественные опухоли верхней челюсти встречаются практически одинаково часто у мужчин и женщин, хотя число женщин несколько преобладает. Примерно 65% пациентов с данным заболеванием регистрируют в возрасте 50-70 лет. Однако нередко опухоли верхней челюсти встречаются и в более молодом возрасте и даже у детей.
- Гистологическая структура
злокачественных опухолей верхней челюсти
разнообразна. По Международной гистологической
классификации № 19 ВОЗ они делятся на
эпителиальные (раки) и соединительнотканные
(саркомы).
Первичное
поражение верхней челюсти
Первичное
поражение верхней челюсти раковыми опухолями возможно
за счет одонтогенных эмбриональных комплексов
(островки Маляссе).
Поражение
верхней челюсти метастазами злокачественных
опухолей из других органов наблюдается
редко.
- Среди злокачественных опухолей
верхней челюсти эпителиального происхождения,
составляющих от 83 до 90%, преобладают плоскоклеточные ороговевающие и неороговевающие раки, остальные морфологические разновидности этой группы новообразований достаточно редки.
Злокачественные
опухоли верхней челюсти соединительнотканного происхождения
- Развиваются из костной, хрящевой тканей,
надкостницы, костного мозга. Среди них
преобладают хондро- и остеосаркомы.
- К редко-встречающимся злокачественным
новообразованиям верхней челюсти относятся лимфо-, ретикулосаркомы, плазмоци-тома, эстезионейробластома.
- Согласно сборнику инструкций по вопросам
организации онкологической помощи злокачественные
опухоли верхней челюсти рассматриваются
по стадиям развития процесса.
- Классификация TNM для этой локализации разрабатывается.
Стадия
1:
- Небольшая опухоль, ограниченная слизистой
оболочкой одной из стенок гайморовой пазухи
без деструкции кости и регионарных метастазов.
Стадия
2:
- Опухоль поражает одну или две стенки
гайморовой пазухи, вызывая очаговую деструкцию
их костной структуры, но не выходит за пределы пазухи. Регионарных
метастазов нет;
- Опухоль той же или меньшей распространенности,
но с одиночным смещаемым регионарным
метастазом на стороне поражения.
Стадия
3:
- Опухоль распространяется на смежные
анатомические области: глазницу, полость носа, решетчатый лабиринт, твердое небо, альвеолярный отросток верхней челюсти с разрушением костной структуры. Регионарных метастазов нет;
- Опухоль той же или меньшей распространенности,
но с множественными регионарными метастазами
на стороне поражения или двусторонними.
Стадия
4:
- Опухоль прорастает кожу лица, или
вторую верхнюю челюсть, или носоглотку, или крылонебную ямку, или основание черепа. Регионарных метастазов нет;
- Опухоль любой распространенности
с несмещаемыми регионарными или отдаленными метастазами.
Симптомы
злокачественных опухолей верхней челюсти:
- Клинические проявления злокачественных новообразований
верхней челюсти многообразны, но не патогномоничны и зависят от исходной локализации опухоли, распространенности, формы и направления преимущественного роста, морфологической структуры.
- Так как эпителиальные
злокачественные опухоли исходят из слизистой
оболочки верхнечелюстного синуса, то
в 1 - 2 стадиях они, как правило, являются
случайной находкой (например, при гайморотомиях), ибо опухоли такой распространенности недоступны для визуального наблюдения, симптомы могут напоминать обычный гайморит, либо вовсе отсутствовать.
- Это объясняет преимущественное
выявление злокачественных опухолей верхней
челюсти в III-IV стадиях. У значительной
части больных первыми симптомами являются
боли различного характера в области верхней
челюсти, иррадирующие в голову. Нередко заболевание проявляется патологическими изменениями со стороны носовой полости: односторонним затруднением или полным отсутствием носового дыхания, серозно-гнойными или кровянистыми выделениями.
- Более редкими первыми
симптомами злокачественных опухолей
верхней челюсти являются одностороннее
обильное слезотечение, отек век или мягких
тканей лица соответствующей стороны,
нарушение кожной чувствительности. Некоторые
больные как первый признак заболеваний
отмечают уже видимую простым глазом опухоль
в области верхней челюсти.
- Для полной характеристики клинических
проявлений злокачественных опухолей
верхней челюсти, точной топической диагностики
в 1933 году шведский онколог Онгрен (Ohngren) предложил условное деление челюсти на секторы. Оно осуществляется путем проведения воображаемой наклонной плоскости, начинающейся от внутреннего угла орбиты и идущей к углу нижней челюсти. Получаются два сектора или сегмента: верхнезадний и нижнепередний. Вторая плоскость проходит сагиттально через центр гайморовой пазухи и делит каждый из предыдущих сегментов на латеральную и медиальную части
- Таким образом, возникают два
латеральных и два медиальных сегмента:
- верхнезадненаружный;
- верхнезадневнутренний;
- нижнепередненаружный;
- нижнепередневнутренний.
- Новообразования верхнезадненаружного сегмента. Основное направление роста опухолей этой локализации - крылонебная ямка и глазница. Новообразования этой группы вызывают ранний экзофтальм. При этом глазное яблоко смещается кнутри, появляется диплопия. Затруднение лимфо- и венозного оттока, связанное с прорастанием тканей опухолью, приводит к отеку век, сужению глазной щели на стороне опухолевого поражения. При дальнейшем росте опухоли нарастает асимметрия лица.
- При прорастании опухоли в крылонебную и подвисочную ямки происходит сдавление расположенных здесь венозных сплетений, что затрудняет отток венозной крови и в конечном счете приводит к лимфостазу в ретробульбарной клетчатке, скуловой области и нижнем веке. Это проявляется в виде хемоза в сочетании с экзофтальмом.
- Новообразования нижнепередненаружного сегмента. Имеют тенденцию к распространению в область височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), подвисочной ямки, полость рта, щеки
- Среди первых симптомов опухолей
этой локализации следует отметить боль
с иррадиацией в ухо, что обусловлено вовлечением
в процесс II и III ветвей тройничного нерва.
В более позднем периоде вследствие поражения
внутренней крыловидной, жевательной
мышц возникает контрактура. При тенденции
к распространению внутрь поражаются
боковая стенка глотки, небная миндалина.
При росте кнаружи появляется асимметрия
лица.
- Новообразования верхнезадневнутреннего сегмента.
- Опухоли этого сегмента
имеют тенденцию к распространению в сторону
клеток решетчатого лабиринта и глазницы
(частота поражения последней составляет
20-25%). Опухоли данной локализации также
диагностируются поздно, т.к. располагаются
в труднодоступной для исследования области.
- Новообразования нижнепередневнутреннего сегмента.
- Характерно распространение новообразования
в полость носа соответствующей стороны,
а также на переднюю стенку гайморовой
пазухи и альвеолярный отросток верхней
челюсти.
- Опухоли этой локализации диагностируются
сравнительно рано. Постепенно разрушая альвеол'ярный отросток, твердое небо, переднюю стенку гайморовой пазухи опухоль прорастает слизистую оболочку. Деструкция кости ведет к постепенному расшатыванию и выпадению часто интактных зубов. Вовлечение в опухолевый процесс нервных окончаний альвеолярных отростков приводит к возникновению постепенно нарастающих болей в зубах и челюсти.
- Разрушение кровеносных
сосудов вызывает кровоточивость десен.
Альвеолярный отросток деформируется,
становится утолщенным, как бы раздутым.
Из лунок выпавших или удаленных зубов
выбухает опухолевая ткань, обильно кровоточащая
и напоминающая грануляционную. При распространении:
опухолевого процесса на переднюю стенку
гайморовой пазухи происходит сглаживание
носогубной складки, появляется прогрессирующая
асимметрия лица.
Основные симптомы:
- Носовые симптомы
- Затруднение носового дыхания
- Затруднение открывания рта
- Отек век
Диагностика
злокачественных опухолей верхней челюсти:
- Диагностика, особенно ранняя (I-II ст.) исключительно
трудна. Этим и объясняется тот факт, что
в лечебных учреждениях находятся обычно
больные с III-IV стадиями злокачественных
опухолей данной локализации. Более чем
у 80% больных правильный клинический диагноз
был поставлен лишь спустя 6-8 месяцев после
появления первых клинических симптомов.
Только 20% больных лечение было начато
спустя 1 - 2 месяца после появления симптомов
заболевания.
Комплексное исследование
больного злокачественной опухолью челюсти
заключается в:
- Тщательном анализе анамнестических
данных;
- Объективном исследовании;
- Инструментальном обследовании;
- Рентгенологическом обследовании;
- Морфологической верификации диагноза
(биопсия, цитологическое исследование).
- Осмотр больного проводят, тщательно
соблюдая последовательность, чтобы не
пропустить ни одного симптома (асимметрия
лица, величина глазных щелей, смещение
глазного яблока, наличие функциональных
нарушений и т.д.).
- Из инструментальных
методов диагностики применяют диафаноскопию - просвечивание гайморовой пазухи электрической лампочкой, помещенной в носоглотке или полости рта. Исследование должно проводиться в темном помещении. Интенсивность затемнения при злокачественной опухоли и воспалительном процессе гайморовой пазухи различна. Визуально можно установить, какая часть полости выполнена опухолью
- Риноскопия - позволяет установить причины повторных носовых кровотечений, слизистых и гнойных выделений из носа, затруднения носового дыхания.