Рахит у недоношенных детей

Рост и развитие ребенка во многом определяется состоянием костной системы, процессами, обеспечивающими ее функционирование (белково-минеральный, эндокринный  гомеостаз и др.). Не случайно многие считают ее созревание основным показателем  биологической зрелости организма.

 

При этом кроме опорно-двигательной, кость выполняет очень важную ре­зервную функцию для поддержания  в крови гомеостаза кальция, фосфора  а также многих других макро- (натрий, калий, магний) и микроэлементов (цинк, медь, железо, фтор).

 

Функциональная полноценность костной ткани связана именно с лабильностью ее структуры и постоянной готовностью к перестройке в соответствии с требованиями организма. В условиях высокой скорости роста и новообразования кости, в сочетании с самым интенсивным в течение жизни ее перемоделированием у детей раннего возраста, она становится очень уязвимой для воздействия неблагоприятных факторов. Особенно это касается недоношенных детей, у которых напряженные процессы, происходящие в костной ткани, отягощаются гестационной незрелостью структур и общими патологическими реакциями, развивающимися в неонатальном периоде (гипоксия, ацидоз, несовершенство всех видов обмена веществ и их нейроэндокринной регуляции).

 

При этом имеют место два существенных момента, быстро растущая кость нуждается в достаточном количестве пластического материала, а с другой стороны — она сама является резервуаром кальция, фосфора, магния, которые, в условиях снижения содержания их в крови, мобилизуются из кости в ущерб ее минерализации.

 

В здоровом организме эти процессы взаимоуравновешены и строго регулируемы. У недоношенных, незрелых детей отмечается разбалансированность этих механизмов, что приводит как к нарушению электролитного состава крови, так и к нарушению минерализации кости.

 

Минерализация скелета плода и электролитный состав крови во многом зависят от состояния здоровья матери и сроков гестации.

 

Материнский организм накапливает  кальций, начиная с 15-16 недель беременности. По мере срока гестации содержание кальция в костях матери увеличивается С 30 недель накопленный электролит начинает передаваться плоду, потребность которого в нем резко возрастает в связи с ростом скелета и его минера­лизацией.

 

Ряд авторов считает, что этот процесс  начинается раньше, на 8-16 неделе внутриутробного  развития.

 

Способность фиксации кальция в  костях у плода намного выше, чем  у матери Уровень кальция в  сыворотке крови плода увеличивается  и повышает материнский на 1-2 мг на 100 мл.

 

Считают, что существует активный и пассивный перенос электролита  через плаценту.

 

Паратгормон и тиреокальцитонин через  плаценту не передаются, а витамин  Д и его метаболиты, напротив, легко проникают. Это находит  ответные гормональные реакции плода  на снижение кальция в крови матери или недостаток в ее организме  витамина Д. Таким образом, плод может сам контролировать поглощение кальция.

 

Содержание паратгормона в крови  плода ниже, чем у матери, а  уровень тиреокальцитонина значительно  выше, что, видимо, обуславливает ситуацию, благоприятную для развития и  минерализации скелета.

 

Осложненное течение беременности неблагоприятно отражается на функционировании системы мать-плацента-плод, тонко регулирующей минеральный обмен. Так, при угрозе прерывания беременности, начиная со II триместра беременности, уровень кальция и фосфора в крови женщины снижается на фоне по­вышения активности паратиреоидного гормона, снижения гормональной и белко-восинтетической функций фетоплацентарного комплекса, особенно выраженных у женщин, родивших детей с задержкой внутриутробного развития.

 

На обмен витамина Д и минеральный гомеостаз отчетливое влияние оказывают экстрагенитальные заболевания матери (ревматизм, хронические воспалительные заболевания печени, почек, поздние гестозы).

 

Нарушение обмена витамина Д с развитием  кальциевой недостаточности при  тяжелой акушерской патологии связано с уменьшением синтеза витамин-Д-транспортных белков вследствие эстрогенной недостаточности в организме, повышенной потери витамина Д и кальций-связывающих белков при протеинурии, а также с функциональными нарушениями печени, почек, плаценты — органов мишеней для витамина Д, где происходят его основные превращения.

 

Выявлено значительное увеличение отложения солей фосфорно-кислого  кальция в различных структурах плаценты в виде обширных конгломератов. У 45% беременных с экстаргенитальной патологией и осложненным течением беременности отмечаются неспецифические клинические симптомы кальциевой не­достаточности, в то время, как при нормально протекавшей беременности они отмечаются относительно редко.

 

Дефицит витамина Д и его метаболитов в организме беременных ведет к недостатку его у плода и новорожденного, что вызывает нарушение костеобразо-вания и минерализации костной ткани, а в отдельных случаях приводит к появлению признаков рахита в антенатальном периоде.

 

У детей, родившихся с кальциевой недостаточностью, нередко отмечаются диспропорциональное физическое развитие, недостаточная минерализация скелета, повышенная нервно-рефлекторная возбудимость, склонность к нарушению свертывающей системы крови, дыхательным, сердечно-сосудистым расстройствам, судорогам. Это значительно осложняет течение неонатального периода, в последующем у них сохраняется склонность к поздним кальципениям, Д-внтаминной недостаточности.

 

По мнению же M.Teotia et al., врожденный витамин-Д-дефицитный рахит может  развиться у плода только в случае тяжелого гиповитаминоза Д у матери с выраженной остеомаляцией, при полном истощении резервов минеральных веществ.

 

Описаны случаи врожденного рахита и нарушения минерализации скелета  плода, связанные с лечением матерей  препаратами магния. У детей, матери которых имели признаки кальциевой недостаточности, часто отмечаются признаки незрелости костной ткани в виде увеличения размеров большого и малого родничков, широко открытых костных швов черепа, очагов остеомаляции. В.И.Струков с соавт. выявили незрелость костной ткани в виде остеомаляции у 85% недоношенных детей.

 

В исследованиях других авторов  не отмечено разницы в размерах большого родничка у доношенных и недоношенных детей, у новорожденных от женщин, имеющих и не имеющих признаки кальциевой недостаточности, как и не обнаружено связи между величиной переднего родничка и костным возрастом.

 

Недоношенные, развиваясь в неблагоприятных  внутриутробных условиях (угроза прерывания беременности, гестозы, экстрагенитальные  заболевания матери и др.), еще более подвержены нарушениям минерального гомеостаза и костеобразования в постнатальном периоде, что опосредовано незрелостью структур организма, обеспечивающих эти процессы, особенно с учетом высоких темпов физического развития этих детей.

 

у здоровых доношенных детей степень  минерализации кости постоянно  увеличивается в постнатальном  периоде, что отражает оптимальный  рост скелета и увеличение содержания в нем основного минерального компонента кости — гидроксиаппатита.

 

Рассматривая метаболизм костной ткани как единую функциональную систему, важно акцентировать внимание на том, что любое патологическое воздействие на ее звенья может привести к нарушению нормального перемоделирования кости и остеогенеза в целом.

 

Факторами риска при этом являются незрелость, наличие пренатальной патологии, высокие темпы роста, зимне-весенний сезон года, нерациональное вскармливание и воспитание.

 

Таким образом, всеми авторами признается высокая подверженность костной  ткани недоношенных детей различным  патологическим влияниям. Одной из основных причин этого является незрелость, которая может быть гестационной и/или вторично опосредованной различными патологическимии факторами, воздействующими на плод в антенатальном периоде.

 

Вопросам постнатального развития костной ткани и сопряженности этого процесса с минеральным обменом у недоношенных детей посвящено большое количество работ.

 

За последние 10 лет эти исследования активизировались, в основном, за рубежом, в связи с появившимися возможностями  прижизненного контроля процессов остеогенеза (рентгенологическая денситометрия, фотонная абсорбциометрия, ультразвуковая эхоостеометрия) и сопоставления их с параметрами минерального гомеостаза.

 

В процессе постнатального онтогенеза, особенно в первые три месяца, у  недоношенных детей часто развивается остеопения, нередко трактуемая как незрелость костной ткани, рахит, метаболическая болезнь кости. Окончательно не выяснено, являются эти состояния отдельными формами патологии или стадиями одного и того же процесса. Распространенность этих изменений определить довольно трудно, учитывая неоднородность группы недоношенных детей, стадий заболевания, методов диагностики.

 

По данным A.I.Lyon, N.Melntosh, остеопения встречается у 70% очень маловесных недоношенных. В то же время, W.W.Koo et al., L.S.Hillman et al. выявляли ее только у 15-31% всех преждевременно рожденных, a L.Sann et al. у 100% об­следованных очень маловесных детей.

 

Столь же противоречивы  данные о распространенности рахита у недоношенных.

По мнению Г.В.Яцык (1998), рахит недоношенных предпочтительней называть «остеопения маловесных детей», которая отмечается преимущественно у недоношенных грудничков, чья масса тела при рождении не превышает1500 г. Ча­ще она развивается у детей, длительно получавших полное парентеральное питание, вскармливаемых исключительно грудным молоком (необогащенным) или стандартными заменителями грудного молока (неадаптированными к потребно­стям недоношенных новорожденных детей). Это патологическое состояние необходимо дифференцировать от обычного рахита, который также нередко встречается у недоношенных детей.

 

При исследовании минерализации кости различными методами выявлена ее зависимость от срока гестации, массы тела при  рождении, ширины кости.

 

Постнатальное накопление минеральных веществ  в кости недоношенных детей идет значительно медленнее, чем у доношенных и при внутриутробном развитии.

 

Деминерализация растущих концов длинных трубчатых  костей у преждевременно родившихся новорожденных, получающих обычные  адаптированные молочные смеси, начинается сразу после рождения.

 

Патогенез метаболических нарушений кости  и остеопении у недоношенных далеко не изучен, но уже сейчас ясно, что  он носит мультифакториальный характер.

 

Концентрация общего кальция в  пупочной вене и артерии при рождении значительно выше, чем в материнской  крови, начиная с 27 недель гестации.

 

Только у доношенного плода  экстрацеллюлярное содержание кальция  выше физиологического (более 11 г/%), что  подтверждает активный перенос электролита от матери к плоду против градиента концентрации. Подобные изменения характерны для фосфора и магния.

 

Состояние минерального обмена у недоношенных в первую неделю жизни чаще всего  характеризуется развитием гипокальциемии, которая встречается почти в 75% случаев.

 

Причиной ее развития является резкое прекращение поступления минерала к плоду через плаценту и ограниченное его поступление в первые дни  жизни с питанием. Ответной реакцией на резкое снижение электролита в  крови является повышенный уровень паратиреоидного гормона.

 

Гипокальциемия и повышение  концентрации в крови ПТГ являются стимуляторами активности 1,а-гидроксилазы в почках, даже у маловесных и  глубоко недоношенных детей. Лишь длительно  сохраняющаяся гипокальциемия свидетельствует о замедленной активации витамина Д в организме недоношенного ребенка.

 

Всасывание кальция в кишечнике  определяется двумя механизмами: пассивным  и активным (с участием 1,25-(ОН)гД). У новорожденных превалирует  первый путь, а активная абсорбция начинается позже.

 

У недоношенных детей с обедненным витамин-Д-статусом количество всасываемого кальция очень низкое, даже при  повышенном его введении При этом, назначение витамина Д или 1,25(ОН)гД достоверно повышает коэффициент всасывания электролита.

 

Всасывание фосфора также осуществляется пассивно и активно (в обмен на ионы натрия). У недоношенных детей  он абсорбируется достаточно интенсивно, независимо от витамина Д и характера  питания. По мнению же P.D.Ma>ne et al. фосфор всасывается у них наиболее слабо, особенно при грудном вскармливании.

 

Всасывание кальция у недоношенных детей в кишечнике составляет около 50% от вводимого (максимально  возможное 10 мг/кг/день). Добавка витамина Д2 в количестве 1200 ИЕ повышает абсорбцию  до 75%, но повышение всасывания приводит к увеличению его экскреции с мочой, таким образом, задержка кальция в организме не улучшается.

 

По мнению B.Salle et al., повышенная кальцийурия  может быть вызвана недостатком  в крови фосфатов. Несмотря на то, что весь поступающий фосфор активно всасывается (до 94%) и накапливается, его недостаточно для обеспечения быстрого роста клеток организма и минерализации кости. Повышенное всасывание неорганических фосфатов, в основном, используется для роста и развития тканей (15 мг/кг/день) и тесно связано с накоплением азота. У недоношенных детей азот накапливается значительно больше, чем у доношенных.

 

На этом фоне, несмотря на ограниченное всасывание кальция, создается его  относительный избыток, который  приводит к развитию фосфордефицитного  синдрома. Проявлениями синдрома являются тенденциия к гиперкальциемии и гиперкальцийурии, снижение концентрации фосфатов в крови и экскреции их с мочой, повышение активности щелочной фосфатазы, нарушение минерализации кости и развитие рахита.

 

Недостаток внутриклеточных фосфатов в организме может способствовать появлению таких симптомов, как анорексия, одышка, тахикардия, мышечная слабость, нелокализованные общие боли.