- А: RSI,Интубация
- B: ИВЛ
- C: Мониторинг – Arterial line, CVP,
- Дополнительное обследование: рентген легких,
ECHO, газы крови
- Дифференциальный д-з?
Отек легких у беременных
- Токолитики -Ритодрин, Тербуталин (протокол Rabin MC – Нифедипин, Индометацин, Атосибан)
- Прееклампсия (3%), чаще после родов при агрессивной даче жидкости
- Кардиальный отек легких
Кардиальный отек легких
- Сопутствующая беременности кардиальная патология
- Кардиомиопатия беременных (Peripartum cardiomyopathy)
Сопутствующая беременности кардиальная патология
NYHA class
Материнская смертность
1. Больные без ограничения
повседневной активности
менее 1%
2.Больные с незначительным ограничением
повседневной активности
Менее 1%
3. Симптомы пр незначительной
физической нагрузке
5%-15%
4. Симптомы в покое, усиливающиеся
при физической нагрузке
5%-15% (детская смертность 20%-30%)
Отек легких у беременных.
Способствующие факторы
- Снижение белков крови( за счет альбуминов)
- Снижение осмотического давления (с 27 до 22 mmHg)
- Увеличение ОЦК
Кардиомиопатия беременных
Группы риска
- Возраст старше 30 лет
- Повторные роды
- Уроженки Африки
- Беременность двумя и более плодами
- Гипертензия в родах
- Кокаин
- Токолитическая терепия (Тербуталин)
Клинический случай(3)
- 25года, без отягощенного медицинского анамнеза
- G1P0W40
- Поступила в комнату 23ч.00мин.
- Эпидуральная анестезия 00ч.40мин.
- 1ч.20мин.- жалобы на головокружение, онемение губ,языка.
Токсический эффект местных анестетиков
- Системная токсичность (Ц.Н.С. Сердечно-сосудистая система)
- Meстные токсические реакции (Хлоропрокаин-SA, Лидокаин-SA)
- Аллергические реакции
Аллергические реакции (чаще побочные действия ”имитируют” аллергические реакции)
...у больных с историей крапивницы, бронхоспазма, отека Квинке и кардиоваскулярной нестабильностью только в 15% подтверждается аллергия к местным анестетикам.
Chestnut’s Obstetric Anesthesia: Principles
and Practice, 4 Edition, 2009
Лечение.
- Прекращаем эпидуральную анестезию
- Кислородная маска, монитор SatO2, ECG, BP
- Старт кристаллоидов, Ефедрин 5-10 mg IV
- Проверка положения эпидурального катетера
(аспирационная проба)
Почему выбираем Ефедрин?
Высокая концентрация местных анестетиков в плазме крови вызывает как вазодилятацию, так и миокардиальную депрессию, поэтому примение смешанных альфа-бета агонистов предпочтительнее чистых альфа агонистов( Фенилефрин)
Профилактическое применение бензодиазепинов?
Профилактическое применение Бензодиазепинов уменьшает частоту судорог и смертность у мышей при интоксикации М.А. из группы Амидов
de Jong RH, et al: Benzodiazepines protect
mice from local anesthetic convulsions and
deaths. Anesth Analg 1981; 60:385-389.
У больных с выраженной экситацией малые дозы Тиопентала (50 mg) или Диазепама (2.5-5 mg) могут предотвратить судороги
Chestnut’s Obstetric Anesthesia:
Principles and Practice, 4 Edition,2009
Системная токсичность М.А.
- Коррелирует с их потентностью Лидокаин:Этидокаин:Бупивакаин=4:2:9 (средняя кумулятивная доза, вызывающаа судороги у собак)
- Снижение токсичности для Ц.Н.С. Бупивакаин˃Тетракаин ˃Этидокаин ˃Лидокаин
Liu PL, et al: Comparative CNS toxicity of lidocaine,
etidocaine, bupivacaine, and tetracaine in awake dogs following rapid
intravenous administration. Anesth Analg 1983; 62:375-379.
Эффект беременности на системную токсичность М.А.
- Снижение судорожного порога – клинически не важно
- Кардиоваскулярная токсичность М.А. – выше риск у беременных.
Chestnut’s Obstetric Anesthesia: Principles
and Practice, 4 Edition
Системная токсичность М.А.
- Респираторный ацидоз снижает порог судорог для М.А. т.к.
-усиливается мозговое кровообращение и увеличивается доставка М.А. к мозгу
-увеличивается количество свободной (неионизированной) фракции
Клинический случай(3)
- Эпидуральная анестезия 00ч.40мин.
- 1ч.20мин.- жалобы на головокружение, онемение губ,языка.
- 1ч.22мин.- генерализованные клонико-тонические судороги
Лечение судорог, вызванных М.А.
- Бензодиазепины, если нет – Тиопентал или Пропофол (с осторожностью)
- При некупирующихся судорогах – Сукцинилхолин ( снижает ацидоз)
- Ранее применение липидных эмульсий(?(
ASRA Practice Advisory on Local Anesthetic
Systemic Toxicity
Regional Anesthesia and Pain Medicine & Volume 35, Number
2, March-April 2010
Клинический случай(3)
- 1ч.22мин.- генерализованные клонико-тонические судороги
- Лечение: Мидазолам 2 mg+Тиопентал 50 mg
- После купирования судорог переход с PCEA
(Бупивакаин+Фентанил) на PCA (Ремифентанил)
Устойчивая к лечению остановка сердца - выше риск у беременных.
- Быстрая клеточная гипоксия при остановке дыхания (снижение FRC + повышение MV)
- Трудновыполнимый непрямой массаж сердца
- Быстрое попадание М.А. из эпидуральных вен в сердце
Летальные вентрикулярные аритмии вызываемые Бупивакаином
- Быстрый блок Na-каналов в систолу и, в отличие от Лидокаина, крайне медленное их освобождение
- Высокая концентрация М.А в стволе мозга приводит к снижению давления,брадикардии и желудочковой аритмии – эффект более характерен для Бупивакаина (высокая жирорастворимость)
Clarkson CW,еt al: Mechanism for bupivacaine
depression of cardiac conduction: Fast block
of sodium channels during the action potential
with slow recovery from block during diastole. Anesthesiology 1985; 62:396-405.
Thomas RD,et al: Cardiovascular toxicity
of local anesthetics: An alternative hypothesis. Anesth
Analg 1986; 65:444-450.
Лечение VT/VF
Модификация протокола
при желудочковых аритмиях, вызванных М.А.
- Доза Адреналина?
...может потребоваться более высокая доза Адреналина и Атропина (при брадикардии)
Chestnut’s Obstetric Anesthesia: Principles
and Practice, 4 Edition, 2009
...малые начальные дозы Адреналина (10-100 mcg) предпочтительны
ASRA Practice Advisory on Local Anesthetic
Systemic Toxicity
Regional Anesthesia and Pain Medicine & Volume 35, Number
2, March-April 2010
Модификация протокола
при желудочковых аритмиях, вызванных М.А.
- Вазопрессин не рекомендован
- Амиодарон – антиаритмик выбора ( не используем М.А. – Лидокаин и Прокаиномид)
ASRA Practice Advisory on Local Anesthetic
Systemic Toxicity
Regional Anesthesia and Pain Medicine & Volume 35, Number
2, March-April 2010
Модификация протокола
при желудочковых аритмиях, вызванных М.А.
Липидные эмульсии
- Липидные эмульсии уменьшают относительное содержание жирорастворимых М.А. в крови и в миокарде, улучшают проводимость, сократимось и коронарную перфузию
Weinberg GL,et al. Lipid infusion accelerates
removal of bupivacaine and recovery from
bupivacaine toxicity in the isolated rat
heart. Reg Anesth Pain Med. 2006;31:296Y303.
ASRA Practice Advisory on Local Anesthetic
Systemic Toxicity
Regional Anesthesia and Pain Medicine & Volume 35, Number
2, March-April 2010
Модификация протокола
Липидные эмульсии
- Рекомендуется использовать при первых симптомах системной токсичности М.А.
- 1.5ml/kg 20% эмульсия болюс
- 0.25 ml/kg в минуту до достижения стабильного состояния и 10 мин. после этого
- Поднять дозу до 0.5 ml/kg при отсутствии эффекта
Максимальная доза 10 ml/kg за 30 мин
Модификация протокола
Липидные эмульсии
- Пропофол – липидная эмульсия, но 1)Низкое содержание липидов (10%)
2)Негативный инотропный и вазодилятирующий эффект
ASRA Practice Advisory on Local Anesthetic
Systemic Toxicity
Regional Anesthesia and Pain Medicine & Volume 35, Number
2, March-April 2010
Клинический случай(4)
- 35 лет, G5P240W ,поступила в комнату в 14.00, эпидуральная аналгезия, роды через 8 часов после поступления
- В послеродовой палате, через час после отхождения последа - жалобы на головокружение, слабость, АД 90/50 mmHg, ЧСС 120/ min, Sat 99%