Роль медицинской сестры в улучшении качества жизни больных с парапроктитом

 

Кем направлен больной ______________________________________________________________

Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет (подчеркнуть) через ______________

Часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть) ______________________________________________________________________

 

Врачебный диагноз _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I. ОБСЛЕДОВАНИЕ (СБОР ДАННЫХ)

 

СУБЪЕКТИВНОЕ  ОБСЛЕДОВАНИЕ:

1. Ф.И.О. больного _________________________________________________________________

    Возраст _________________________________________________________________________

    Профессия, должность _____________________________________________________________

    Семейное положение______________________________________________________________

2. Причина обращения:

     Мнение больного о своем состоянии ________________________________________________

     Ожидаемый результат _____________________________________________________________

3. Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, мед.персонал, др. источники___________________________________________________________

    Возможность  пациента общаться:

    Речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена ________________________________

    Зрение -//-//-//-//-//-:  нормальное, снижено, отсутствует _________________________________

    Слух    -//-//-//-//-//-:  нормальный, снижен, отсутствует __________________________________

4. Жалобы пациента (в настоящий момент) ____________________________________________

    _________________________________________________________________________________

    _________________________________________________________________________________

    _________________________________________________________________________________

5. История болезни:

    когда началось ___________________________________________________________________

    как началось _____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

    как протекало ____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

    проводимые исследования _________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

    лечение, его эффективность ________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. История жизни:

условия в которых рос и развивался _________________________________________________

                                                                                         (бытовые условия)

    условия труда, профвредности, окружающая среда _____________________________________

___________________________________________________________________________________

   _________________________________________________________________________________

   перенесенные заболевания, операции _________________________________________________

   _________________________________________________________________________________

   сексуальная жизнь _________________________________________________________________

(с какого  возраста, предохранен, проблемы)

   гинекологический анамнез __________________________________________________________

   _________________________________________________________________________________

(начало менструации, периодичность,  болезненные, обильные,  длительные, посл., менстр.,

кол-во беременностей, аборты, выкидыши, дети, менопауза, возраст)

   _________________________________________________________________________________

   курит ли больной  _________________________________________________________________

(с какого возраста, сколько в  день)

   отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно _______________

   _________________________________________________________________________________

   образ жизни, духовный  статус _______________________________________________________

                                                              (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности)

   социальный статус ________________________________________________________________

(роль в семье, на работе (в  школе), финансовое положение)

наследственность - наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, высокое давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечения, анемия, аллергия, рак, заболевания желудка, заболевания почек, щитовидной железы и т.д. _________________________________________________________________________________

 

 

      ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:

     Физиологические данные (нужное подчеркнуть):

36. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует _________________________________________
37. Поведение: адекватное, неадекватное ____________________________________________
38. Настроение (эмоциональное состояние): спокойный (-ая), печальный (-ая), замкнутый (-ая), сердитый (-ая), прочее _____________________________________________________
39. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное __________________________
40. Рост ________________________________________________________________________
41. Вес _________________________________________________________________________
42. Температура ________________________________________________________________
43. Состояние кожи и слизистых __________________________________________________

Тургор, влажность _______________________________________________________________

Цвет ___________________________________________________________________________

(гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)

Дефекты (пролежни) ___________________да _________________нет____________________

Отеки _______________________________да __________________нет____________________

Л/узлы _________________увеличен. ____________________ не увеличен. _______________

 

44. Костно-мышечная система:

Деформация скелета __________________да _________________нет_____________________

Деформация суставов _________________да _________________нет_____________________

Атрофия мышц ______________________да __________________нет ____________________

Мышечная сила _____________________да ___________________нет____________________

 

45. Дыхательная система:

Изменение голоса ____________________да __________________нет ____________________

Число дыхательных движений _____________________________________________________

Дыхание глубокое, поверхностное (подчеркнуть) _____________________________________

Дыхание ритмичное _________________да ___________________нет_____________________

Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная _________________________

           Экскурсия  грудной клетки:

Симметричность ___________________да ___________________нет_____________________

Кашель ___________________________да ___________________нет_____________________

Мокрота __________________________да ___________________нет_____________________

Характер мокроты: _______________________________________________________________

гнойная, геморрагическая, серозная, смешанная

Запах (специфический) ______________да ___________________нет_____________________

          Аускультация  легких:

Дыхание: _______________________________________________________________________

везикулярное, жесткое

Хрипы  _________________________________________________________________________

(наличие, характер, отсутствие)

 

46. Сердечно-сосудистая система:

Ps (частота, , ритм, напряжение, наполнение, симметричность)__________________________

________________________________________________________________________________

дефицит Рs ________________________________________

АД – на прав.руке_____________мм.рт.ст.;_на лев.руке__________мм.рт.ст.______________

(левая, правая)

отеки ____________________________да _____________________нет____________________

                 Аускультация сердца:

Границы сердца ________________________________________________________________

Тоны __________________________________________________________________________

(ясные, приглушенные, глухие)

шумы __________________________________________________________________________

(наличие, отсутствие)

аритмия _________________________да ______________________нет____________________

 

47. Желудочно-кишечный тракт:

Аппетит ________________________________________________________________________

(не изменен, снижен, отсутствие, повышен)

Глотание _______________________________________________________________________

(нормальное, затрудненное)

съемные зубные протезы ____________________да _________________нет_______________

язык (обложен) ____________________________да _________________нет________________

рвота ____________________________________да _________________нет________________

характер рвотных масс ___________________________________________________________

стул ___________________________________________________________________________

(оформлен, запор, понос, недержание)

примеси ________________________________________________________________________

(кровь, слизь, гной)

        Живот:

Обычной формы, увеличен в объеме________________________________________________

(метеоризм, асцит)

ассиметричен ____________________________да ___________________нет_______________

болезненность при пальпации ______________да ___________________нет_______________

напряжен _______________________________да ____________________нет ______________

аускультация живота _____________________________________________________________

 

48.   Мочевыделительная система:

Мочеиспускание _________________________________________________________________

(свободное, затруднено, болезненное, учащенно)

Цвет мочи ______________________________________________________________________

(обычный, изменен / гематурия «мясных помоев», «пива»)

прозрачность ___________________________да ____________________нет_______________

 

49. Эндокринная система:

Характер оволосения: мужской, женский

Распределение подкл. жир.клетчатки: мужской, женский

Видимое увеличение щитовидной железы _________________да ___________нет__________

Признаки акромегалии __________________да _____________________нет_______________

Гинекомастия _________________________да ______________________нет ______________

 

50. Нервная система:

Сон: нормальный, бессонница, беспокойный

Тремор _______________________________да _____________________нет________________

Нарушение походки ____________________да _____________________нет_______________

Парезы, параличи ______________________да _____________________нет________________

Глазные рефлексы _______________________________________________________________

Сухожильные рефлексы: нормальные, патологические

Чувствительность __________________сохранена __________________нарушена __________

 

 

51. Половая (репродуктивная) система:

Половые органы (наружный осмотр) ________________________________________________

Молочные железы:

размеры ________________________________________________________________________

ассиметрия ___________________________да ______________________нет_______________

деформация __________________________да ______________________нет_______________

выделения из соска _____________________да ______________________нет______________

 

II.     1. ОСНОВНЫЕ ПОТРЕБНОСТИ ЧЕЛОВЕКА.

ПОДЧЕРКНИТЕ НАРУШЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ: дышать, есть, пить, выделять, двигаться, спать и отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, поддерживать температуру, избегать опасности т.е. быть здоровым, общаться, поклоняться, работать (играть, учиться).

         2.  ПРОБЛЕМЫ: