Сахарный диабет

Сахарный диабет является важнейшей медико-социальной проблемой во всем мире. Это объясняется его широким распространением, тяжестью поздних осложнений, дороговизной средств диагностики и лечения, которые необходимы больным в течение всей жизни. 
За два последних десятилетия в диабетологии произошли существенные изменения во взглядах на патогенез разных типов этого заболевания. Современные представления базируются на новых клинических и научных данных, которые были получены в результате фундаментальных исследований в области иммунологии, иммуногенетики, молекулярной биологии, биохимии. Это послужило поводом для пересмотра международной классификации сахарного диабета, предложенной Комитетом экспертов ВОЗ в 1980 г. Новый вариант классификации, в отличие от предшествующего, называется этиологической классификацией сахарного диабета. При этом выделяются 4 клинические типа сахарного диабета: сахарный диабет 1 типа, сахарный диабет 2 типа, другие типы (при генетических дефектах бета-клетки, эндокринопатиях, инфекциях, болезнях поджелудочной железы и др.) и гестационный диабет (диабет беременных). Новая классификация пока не является общепринятой и носит рекомендательный характер. Вместе с тем, необходимость пересмотра старой классификации обусловлена в первую очередь появлением новых данных о гетерогенности сахарного диабета, а это требует особых дифференцированных подходов в диагностике и лечении заболевания. 
Начало практического применения инсулина около 80 лет тому назад остается одним из немногих событий, значение которых не оспаривается и современной медициной. В январе 1922 года "одним ударом" удалось одержать победу над прежде безнадежной судьбой молодых больных сахарным диабетом. С тех пор многие миллионы нуждающихся в инсулине больных во всем мире были спасены от смерти от диабетической комы.

Анализ и сравнение данных, связанных с оценкой качества жизни больных СД 1 типа при использовании различных способов введения инсулина

Современная инсулинотерапия является, безусловно, единственным патогенетическим способом терапии СД-1, основным критерием эффективности которой является достижение и поддержание компенсации углеводного обмена на протяжении всей жизни пациента, что обеспечивает надежную профилактику развития как острых, так и хронических осложнений сахарного диабета.

Однако, несмотря на значительные успехи современной диабетологии, в частности, разработку новых препаратов инсулина, максимально приближенных по фармакокинетике к эндогенному инсулину, усовершенствование систем введения инсулина и средств самоконтроля, большинство пациентов находится в состоянии хронической суб- и декомпенсации.

Именно поэтому особенную важность приобретает сравнительная оценка различных способов инсулинотерапии у больных СД 1 типа с целью выбора оптимального с точки зрения сахароснижающего эффекта, обеспечения высокого качества жизни и фармакоэкономической целесообразности, способа терапии.

С этой целью в нашем исследовании тщательному изучению подверглись, прежде всего, параметры углеводного обмена при различных режимах инсулинотерапии и способах введения инсулина.

Анализ полученных в нашем исследовании данных и их сопоставление с результатами других исследователей позволил сделать следующее заключение. Пациенты с СД 1 типа, включенные в исследование, в большинстве случаев имели неудовлетворительные показатели углеводного обмена, свидетельствовавшие о суб-и декомпенсации заболевания и, следовательно, о повышенном риске развития и прогрессирования сосудистых осложнений сахарного диабета.

В исследование были включены 53 пациента с сахарным диабетом 1 типа, 36% (п=19) мужчин и 64% (п=34) женщин, со средним возрастом 29±3,26 лет и длительностью заболевания в среднем 13,24±2,59 года.

Поздние осложнения СД в виде диабетической ретинопатии встречались у 43,4% (п=23) больных, катаракты - у 17% (п=9), диабетической дистальной нейропатии - у 52,8 % (IF=28), автономной нейропатии - у 18,9% (п=10), нефропатии -yll,3%(n=6).

Исходно все пациенты получали инсулинотерапию в режиме: инсулин гларгин (Лантус) или НПХ-инсулины плюс аналоги человеческого инсулина ультракороткого действия (Хумалог или Новорапид). В соответствии с протоколом исследования пациенты были разделены на 2 группы. Группа 1- пациенты, получавшие инсулинотерапию в режиме непрерывного подкожного введения инсулина при помощи инсулиновой помпы, (25 человек). Группа 2 - пациенты, продолжавшие получать комбинацию инсулина гларгин (Лантус) плюс аналоги человеческого инсулина ультракороткого действия (28 человек).

Степень компенсации углеводного обмена оценивали по уровню глюкозы на основании изучения суточных колебаний гликемии у исследуемых пациентов (тощаковых и постпрандиальных уровней гликемии, уровня гликемии в ночное время), в капиллярной крови с помощью глюкометра и уровню гликозилированного гемоглобина (HbAlc). Кроме того, контроль гликемии в течение суток у исследуемых пациентов оценивался с использованием системы непрерывного мониторирования гликемии (СНМГ, «Medtronic Mmimed», США), позволяющей проводить замеры гликемии с частотой 288 раз в сутки (каждые 5 минут) в течение 3 суток (72 часа).

Компенсация углеводного обмена по уровню гликированного гемоглобина (HbAlc) исходно достигалась в группе 1 лишь у 7,5 % пациентов, а в группе 2-у 8,3% пациентов.

В ходе помповой терапии, проводимой в группе 1 и модификации интенсивной инсулинотерапии в группе 2 был достигнут хороший сахароснижающий эффект: в среднем в обеих исследуемых группах отмечалось клинически значимое и статистически достоверное улучшение показателей углеводного обмена, включая уровень гликемии натощак и постпрандиально, а также уровня HbAlc.

В группе 1 уровень гликемии натощак снизился с 11,71±0,15 ммоль/л до 7,2±0,04 ммоль/л спустя 6 месяцев терапии, а через 12 месяцев терапии уровень гликемии натощак составил 7,8±0,12 ммоль/л (р 0,05).

Уровень постпрандиальной гликемии в среднем по группе уменьшился с 13,2±0,24 ммоль/л до 11,7±0,05 ммоль/л через 6 месяцев терапии, причем через год наблюдения данный показатель также снизился до 8,1 ± 0,13 ммоль/л, что имеет важное прогностическое значение в плане профилактики как острых, так и хронических осложнений СД 1 типа. Особого внимания заслуживает положительная динамика такого важного параметра, отражающего степень компенсации углеводного обмена, как гликированный гемоглобин.

Значение данного показателя уменьшилось уже через 6 месяцев терапии почти вдвое - 6,72±0,15 % , а через 1 год после перевода на помповую терапию средний уровень НЬАІс в данной группе пациентов составил 7,0±0,11%, что подтверждает выраженный долгосрочный эффект данного способа инсулинотерапии.

Целевые уровни контроля гликемии наблюдались (по уровню HbAlc) - у 7,5 % пациентов исходно и у 42 % пациентов через год терапии.

Улучшение показателей углеводного обмена на фоне непрерывного подкожного введения инсулина подтверждалась данными СНМГ: достигалось значительное улучшение средних значений гликемии и снижение вариабельности гликемии в течение суток.

Среднее общее значение гликемии уменьшилось практически вдвое с 11,61±0,17 до 6,95±0,02 ммоль/л (А4,66; р 0,05), отмечалось достоверное снижение как препрандиального, так и постпрандиального среднего значения гликемии с 10,21 ±0,14 до 6,22±0,16 ммоль/л (А3,99; р 0,05) и с 11,6 ±0,2 до 7,36±0.02 ммоль/л (А4,24; р 0,05) соответственно.

Современные методы инсулинотерапии

Сахарный диабет 1 типа – это тяжелое хроническое заболевание, при котором пациент должен постоянно получать инсулинотерапию для сохранения жизни и трудоспособности. Начало болезни в более раннем возрасте, нестабильность течения СД 1 типа и угроза развития острых и хронических осложнений обусловливают поиск наиболее оптимальных методов его лечения. Целями лечения пациентов с СД 1 типа являются: нормализация уровня гликемии, минимизация риска развития острых и хронических осложнений, а также достижение хорошего качества жизни пациентов. Инсулинотерапия при СД 1 типа носит заместительный характер. Непременным условием ее эффективности служит адекватное введение инсулиновых препаратов. При СД 1 типа соблюсти это условие достаточно сложно. Это обусловлено тем, что механизм регуляции секреции инсулина и уровня гликемии в физиологических условиях очень сложный, наблюдаются значительные колебания величины этих показателей, обеспечивающие адаптацию организма к меняющимся энергетическим потребностям. Вследствие этих причин смоделировать близкие к физиологическим соотношениям уровни гликемии и инсулинемии по всем параметрам достаточно сложно. 
Учитывая важную роль адекватной инсулинотерапии в профилактике диабетических осложнений, при разработке режимов инсулинотерапии следует стремиться к максимальному соответствию уровня экзогенно вводимого гормона потребностям в инсулине в каждый отдельный отрезок времени, то есть к максимальной имитации эндогенной секреции инсулина. Вся 80-летняя история инсулинотерапии была историей борьбы за совершенствование.  
В настоящее время исследователи и клиницисты рассматривают инсулиновые помпы в качестве «золотого стандарта», с которым сравниваются все альтернативные методы введения инсулина. Основанием для такого заключения явились публикации многочисленных исследований, в которых было доказано, что применение инсулиновых помп обеспечивает максимальные возможности в достижении нормального сахара крови,что выражается снижением уровня НbА1с среди всех групп населения, независимо от возраста, пола и социально-экономического уровня. Этому снижению уровня гликемии, являющегося целью лечения больных диабетом, обычно сопутствует увеличение частоты гипогликемий. В исследованиях DCCT было показано, что каждое 10% снижение уровня HbAlc ассоциировано не только с 43% уменьшением риска прогрессирования ретинопатии , но также и с 18 % увеличением риска серьезной гипогликемии вплоть до развития комы. 
Терапия инсулиновой помпой демонстрирует не только снижение сахара крови, но и одновременное уменьшение частоты случаев гипогликемий, которые обычно наблюдаются при улучшении показателей углеводного обмена уровней гликемии. 
Начиная с 2010 года, врачи Одесского областного эндокринологического диспансера в своей практике успешно применяют у пациентов сахарным диабетом метод введения инсулина с помощью инсулиновой помпы. И анализируя более чем трехлетний опыт применения данного метода лечения, а также учитывая мнение самих пациентов, находящихся на помповой терапии, можно сделать вывод: инсулиновая помпа несомненно дает больше возможностей манипулировать  дозами инсулина по сравнению со шприц-ручкой или шприцами. Она дает возможность мгновенно регулировать дозу подаваемого инсулина – увеличить, уменьшить и даже приостановить на нужное пациенту время. Это очень удобно при физической нагрузке, даже незапланированная нагрузка не станет угрозой наступления гипогликемии, если своевременно снизить или совсем остановить дозу инсулина. 
Благодаря помповой инсулинотерапии легче добиться компенсации гликемии, если у пациента  сильно различается потребность в продленном инсулине в течение суток. Бывает так, что ночью потребность в инсулине выше (или ниже), чем днем, а при одной или двух инъекциях продленного инсулина в строго определенное время невозможно добиться ровных значений глюкозы в течение целых суток. Поэтому приходится подкалываться дополнительно коротким инсулином, или наоборот, «подъедать» во избежание понижения сахара. С помпой можно выставить разное количество инсулина в разные часы суток, компенсируя без дополнительных подколок подъемы глюкозы крови, и избегая понижения гликемии. Таким образом, использование помпы поможет справиться с «синдромом утренней зари», приносящим неудобства многим пациентам  с сахарным диабетом. 
Также необходима помпа при использовании ее во время беременности при часто сменяющейся потребности в инсулине. Помпа позволяет быстро реагировать на увеличение или уменьшение дозы базального инсулина, не нужно ждать следующего дня, чтобы изменить дозу продленного инсулина. 
Помпа упрощает течение диабета и пути достижения компенсации у детей, в частности грудных детей. Ведь у детей высокая чувствительность к инсулину и дозы чаще всего очень маленькие, зачастую даже 0,5 единицы — слишком большая доза. 
 А помпа позволяет вводить маленькие дозы, что позволяет избегать риска развития гипогликемии. 
Еще одно важное преимущество помпы заключается в возможности не сразу вводить всю дозу, рассчитанную на еду: часть ввести сразу, а остальную растянуть на постепенное введение в течение нескольких часов. Эта функция используется, если в рационе питания пациента  преимущественно присутствует жирная пища. Это удобно и в том случае, если пациент медленно ест и позволяет избежать гипогликемии в процессе принятия пищи, или же при нарушениях работы желудка, когда идет замедление всасывания углеводов. 
Необходимо также  оговорить показания  для  начала помповой терапии. 
К показаниям помповой инсулинотерапии относятся:

• частые тяжелые гипогликемии
• значительные колебания уровня глюкозы в течение суток, независимо от уровня гликированного гемоглобина
• субкомпенсация сахарного диабета (превышение целевого уровня HbA1c)
• микрососудистые осложнения и/или факторы риска макрососудистых осложнений
• сложность самоконтроля в режиме множественных ежедневных инъекций.

Другие обстоятельства, при которых желательно начало помповой терапии:

• маленькие дети и особенно дети неонатального и грудного возраста
• подростки с нарушением режима питания
• дети и подростки с выраженным феноменом «утренней зари»
• боязнь уколов
• беременные и планирующие беременность девушки
• дети, склонные к кетоацидозу
• регулярные занятия спортом.

В своем опыте применения помповой инсулинотерапии мы иногда сталкивались с различными психологическими проблемами у пациентов, а в частности:

• необходимость носить на себе механическое устройство,
• отсутствие широкого распространения помп у других пациентов,
• необходимость постоянного самоконтроля, а также достаточно высокого образовательного и интеллектуального уровня  пациента и его семьи,
• необходимость  дополнительных финансовых затрат.

Таким образом, помпа имеет ряд больших преимуществ перед шприцами, но ни в коем случае нельзя забывать, что, несмотря на все эти преимущества, помпа является всего лишь усовершенствованным шприцем. 
Только правильно подобранные дозы, постоянный контроль над уровнем глюкозы крови, адекватная и своевременная реакция пациента и его семьи на любые изменения потребности в инсулине в совокупности с применением помпы даст положительные результаты в достижении компенсации.

Методика инсулинотерапии при диабете

Методики инсулинотерапии состоят в следующем:

1. Режим интенсивной терапии - многократные (6-8 раз) инъекции инсулина короткого действия при впервые выявленном сахарном диабете (подбор дозы), во время беременности, при кетоацидозе.
2. Внутривенное введение инсулина короткого действия при коматозных состояниях.
3. Базис-болюсный режим инсулинотерапии как метод повседневного лечения.

В повседневной лечебной практике наиболее широко применяется базис-болюсная инсулинотерапия, так как она наиболее близко имитирует работу нормальной поджелудочной железы. При использовании данной схемы рационально комбинируются препараты инсулина короткого и средней продолжительности действия.

Количество инъекций в сутки обычно составляет 4. При этом перед тремя основными приемами пищи вводится инсулин короткого действия (болюсный режим). В промежутках между едой потребность обеспечивается инсулином пролонгированного действия (базальный режим).

Г. Кознюк, Л. Мрочек

«Методика инсулинотерапии при диабете» – статья из раздела Эндокринология

Инсулинотерапия как комплексная методика лечения больных сахарным диабетом

К наиболее прогрессивным методикам лечения диабета относится инсулинотерапия, объединяющая меры с основным направлением – компенсацией нарушений углеводного метаболизма при помощи введения инсулиновых препаратов. Методика показала отличные клинические результаты при лечении диабета, некоторых психических и других заболеваниях.

Область применения:

• Лечебная терапия пациентов с диагнозом ИЗСД;
• Временная терапия пациентов с диабетом 2-го типа, которым предстоят хирургические вмешательства в случае развития ОРВИ и прочих заболеваний;
• Терапия пациентов, имеющих диабет 2-го типа, в случае неэффективности приема препаратов, снижающих сахар крови.

Такое осложнение, как диабетический кетоацидоз, является частым среди людей, страдающих сахарным диабетом.

Виды

Интенсифицированная инсулинотерапия

Если у пациента отсутствует лишний вес и не наблюдаются сильные эмоциональные перегрузки, препарат назначается по ½ — 1 единице в расчете на 1 кг массы тела 1 раз в сутки. При этом интенсифицированная инсулинотерапия призвана выступить имитатором физиологической секреции гормона.

Данная задача требует выполнения следующих условий:

1. Инсулин в организм пациента должен поступать в дозировке, достаточной для глюкозной утилизации.
2. Инсулины, введенные извне, должны стать абсолютной имитацией базальной секрецией, выделяемой поджелудочной железой (включая пик ее отделения после приемов пищи).

Перечисленные требования обуславливают схему интенсифицированной инсулинотерапии, когда происходит разделение суточной дозировки инсулина на инсулины, имеющие короткое или пролонгированное действие. Последние вводятся чаще всего по утрам и вечерам, полностью имитируя продукт жизнедеятельности поджелудочной железы.