Сердечно-легочная реанимация

Поддержание кровообращения. Если у пострадавшего отсутствует  пульсация на крупных сосудах (сонная или бедренная артерия), не слышно сердцебиение, наряду с ИВЛ необходимо производить непрямой (закрытый) массаж сердца.

Пострадавший при этом должен лежать горизонтально на твердой  поверхности. В области грудины (между  средней и нижней частью ее или  на 3 поперечных пальцев вверх от мечевидного отростка) скрещенными  ладонями и с выпрямленными в  локтях руками ритмично с частотой 100 уд/мин надавливают с использованием не только силы рук, но и тяжести  тела (плечи должны нависать над  грудиной пострадавшего). При этом грудина  должна опускаться вниз к позвоночнику у взрослых на 4-5 см, у детей - на 2-3 см. Компрессия грудной клетки должна быть равномерной и по продолжительности  равной декомпрессии.

Соотношение компрессий грудной  клетки и дыхательных циклов согласно международным рекомендациям составляет 30:2, независимо от того, один или два человека проводят СЛМР. Если помощь оказывает один человек, то после двух дыхательных циклов он также делает 30 компрессий грудной клетки. При наличии двух спасателей, один проводит вдувания, а второй – компрессию грудной клетки. При отсутствии интубации трахеи вдувания и компрессии не следует делать одновременно, так как имеется опасность попадания воздуха в желудок и желудочного содержимого в легкие. Если остановка кровообращения произошла в присутствии спасателя и есть подозрение на фибрилляцию желудочков (желудочковую тахикардию), то предварительно сразу после выявления остановки сердца наносят в нижней трети грудины прекардиальный удар.

Кровообращение поддерживается благодаря компрессии между грудиной и позвоночником не только камер  сердца, но и сосудов малого круга, из которых кровь поступает в  большой круг кровообращения. Для  повышения эффективности массажа  сердца используют активную компрессию-декомпрессию с помощью аппарата (типа «Кардиопампа»), при этом активная декомпрессия увеличивает приток крови к сердцу. Кроме того, рекомендуют использовать так называемую «вставленную абдоминальную компрессию» (в конце сжатия грудной клетки другой спасатель надавливает в подложечной области в сторону диафрагмы), что увеличивает сердечный выброс. Если появляются признаки восстановления кровообращения, следует прекратить массаж сердца на 5 с и убедиться в адекватности работы сердца.

Показаниями для прямого (открытого) массажа сердца в условиях операционной являются: остановка сердца во время грудных операций при  вскрытой грудной клетке, наличие  перикардиальной тампонады сердца, массивная ТЭЛА, напряженный пневмоторакс, множественные переломы ребер, грудины  и позвоночника.

Признаки эффективности  массажа сердца и ИВЛ: АД=60-70 мм рт. ст. (отчетливая пульсация сосудов); сужение зрачков и появление глазных рефлексов; нормализация окраски кожных покровов; восстановление дыхания; восстановление сознания.

Не прерывая СЛМР, как  можно раньше необходимо произвести интубацию трахеи с продолжением ИВЛ 100 % кислородом, поставить систему  для внутривенных вливаний. Непрерывный  массаж сердца без пауз способствует поддержанию давления в сосудах  сердца на высоких цифрах. Во время  паузы при непрямом массаже сердца значительно падает давление в коронарных сосудах и его восстановление до исходного значения при возобновлении  массажа происходит с задержкой.

При отсутствии эффекта от первичного реанимационного комплекса  следует к использованию расширенного реанимационного комплекса (РРК). Данный комплекс выполняется врачами или  специально подготовленным средним  медперсоналом, оснащенными приборами  для снятия ЭКГ, дефибриллятором  и медикаментозными средствами. Условно  его подразделяют на следующие две  стадии: дальнейшего поддержания  жизни и длительного поддержания  жизни.

Дефибрилляция (электроимпульсная терапия – ЭИТ) - наиболее эффективный метод восстановления сердечной деятельности при крупноволновой фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии без пульса. Чем раньше проводится ЭИТ, тем более эффективна СЛМР. Для уменьшения сопротивления в местах контакта электродов с кожей используют специальную электродную пасту или прокладки, смоченные изотоническим раствором натрия хлорида. Во время разряда электроды следует хорошо прижать к грудной клетке пациента, разместив один у верхнего края грудины, под правой ключицей, а второй - под левым соском, по левой передне-аксиллярной линии. Дефибриллятор должен быть заземлен. При ЭИТ необходимо тщательно соблюдать методику ее проведения:

- выбор уровня энергии  для ЭИТ (обычно наносимые разряды  с энергией 200, 300 и 360 Дж для  монополярного импульса, при биполярном – мощность разряда следует уменьшить примерно вдвое);

- набор необходимого заряда  конденсатором дефибриллятора;

- правильное положение  электродов на грудную клетку  пациента с использованием токопроводящих  материалов;

- контроль отсутствия  контакта между пациентом и  медицинским персоналом;

- нанесение электрического разряда.

Использование двухфазного  разряда с силой равной или  менее 200 Дж даже более эффективны, чем  монофазные разряды увеличивающейся  силы (200,200, 360 Дж).

Использование медикаментозных  средств (см. алгоритмы СЛМР). Первым лекарством является адреналин, который вводят внутривенно в дозе 1 мг или эндотрахеально в дозе 1,5-2 мг, разведенного в 10 мл физиологического раствора каждые 3-5 мин (так как адреналин быстро разрушается). Он сильно стимулирует преимущественно a-адренорецепторы, что сопровождается повышением сосудистого тонуса и перфузионного давления в жизненно-важных органах. При асистолии и электрической активности сердца без пульса следует вводить атропин в дозе 1 мг с повторным введением при необходимости каждые 3-5 мин, но не более 0,04 мг/кг ввиду возможного развития токсического эффекта. При наличии выраженного метаболического ацидоза, а также через 10-15 мин СЛМР, следует вводить натрий гидрокарбонат в дозе 1 ммоль/кг (1 ммоль содержится в 1 мл 8,4% раствора) с повторным введением через 10 мин половины этой дозы. Лидокаин - препарат выбора при желудочковой тахикардии, рефрактерной к ЭИТ фибрилляции желудочков: вводят в дозе 1-1,5 мг/кг болюсно с повторным введением при необходимости в дозе 0,5 мг/кг каждые 5 мин до суммарной дозы 3 мг/кг. При отсутствии эффекта от лидокаина препаратом второй линии является новокаинамид. При фибрилляции и трепетании предсердий новокаинамид считают препаратом первой линии. Вводят его со скоростью 30 мг/мин до общей дозы в 17 мг/кг (1-1,5 г), поддерживающая доза составляет 1-4 мг/мин. При уширении комплекса QRS более чем на 30% от исходной величины введение этого препарата следует прекратить. Бретилий тосилат (орнид) также является препаратом 2-й линии при желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков. Его вводят в дозе 5 мг/кг в/в болюсно (при отсутствии эффекта - 10 мг/кг) с повторным введением до общей дозы 30 мг/кг Введением магния сульфата (в дозе 1-2 г. в 50-100 мл 5% раствора глюкозы в течение 1-2 мин) корригируют гипомагниемию, которая в ряде случаев является одной из причин развития опасных для жизни желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков.

Согласно новому стандарту  болюсное введение 300 мг амиадорона показано при фибрилляции желудочков или при желудочковой тахикардии без пульса, не прекращающейся после трех разрядов (200, 200 и з60 Дж). Атропин в дозе 3 мг показан при электрической активности без пульса (электромеханической диссоциации), желудочковом ритме менее 60 мин и асистолии. Европейский и Английский советы по интенсивной терапии рекомендуют назначение 1 мг адреналина каждые 3 мин. Не показаны большие дозы адреналина (5 мг) и бретилия.

Европейским советом по интенсивной  терапии к универсальному и неизмененному  алгоритму реанимационных мероприятий  добавлены алгоритмы действия при  фибрилляции предсердий. Низкие дозы адреналина рекомендованы в качестве альтернативной терапии при симптоматической брадикардии, резистентной к атропину. Амиадорон – препарат выбора при тахикардии с уширением комплексов, а лидокаин остается альтернативным препаратом. У пациентов с тахикардией (более 250 уд/мин и если пульс не определяется) без уширения комплексов рекомендована дефибрилляция в синхронизированном режиме.

Внутрисердечное введение медикаментов связано с необходимостью остановки массажа и ИВЛ, с возможными осложнениями (повреждение легкого и сердца с возникновением напряженного пневмоторакса и тампонады перикарда излившейся кровью, введение адреналина в стенку желудочка), исключает проведение инфузионной терапии. В связи с этим целесообразно использовать внутривенный путь с использованием периферических вен (пункция или секция), а при невозможности - эндотрахеальное введение препаратов. Эндотрахеально вводят через эндотрахеальную трубку или путем прокола тонкой иглой перстневидно-щитовидной мембраны. В шприц емкостью 10 мл набирают лекарственное средство и разводят изотоническим раствором хлорида натрия, раствор вводят в трахею. Адреналин, атропин, лидокаин используют в дозе, в 1,5-2 раза превышающей таковую при внутривенным введении. Эндотрахеально нельзя вводить растворы натрия гидрокарбоната и хлорида кальция в связи с их повреждающим действием на слизистую оболочку трахеи и бронхов, альвеолы.

В случаях успешности мер 1 и 2 стадий реанимации приступают к  осуществлению  3-й стадии.

Стратегической задачей  этой стадии является восстановление функций ЦНС, в первую очередь  сознания и мышления, а также коррекция  нарушений других органов и систем. Эта задача решается проведением  интенсивной терапии, характер которой  зависит от патологии, приведшей  к терминальному состоянию, и  степени выраженности постреанимационной болезни.

Для проведения СЛМР в ОАРИТ  на рабочем месте реаниматологической бригады, в приемном отделении лечебного учреждения должна быть укладка для проведения реанимации. Опись ее регламентирована методическими указаниями «Организация анестезиологической и реаниматологической помощи в Вооруженных Силах Российской Федерации» (ГВМУ МО РФ, 2002).

Типичными ошибками и осложнениями, связанными с методикой и тактикой проведения СЛМР, являются:

- повреждение спинного  мозга при выполнении тройного  приема на фоне травмы шейного  отдела позвоночника;

- множественные переломы  ребер и грудины у стариков, а также у лиц более молодого  возраста при избыточном сжатии  грудной клетки во время непрямого  массажа сердца, что может привести  к развитию пневмоторакса;

- перераздувание желудка и регургитация желудочного содержимого с аспирацией его в дыхательные пути при неправильном положении головы или избыточном объеме вдоха во время ИВЛ методом «изо рта в рот» или аппаратом ИВЛ через маску, или очень быстром вдохе;

- недостаточная вентиляция при отсутствии герметизации дыхательных путей;

- заражение реаниматора  (ВИЧ-инфекция, гепатит, герпес и  пр.);

- травма верхних дыхательных  путей;

- осложнения ИВЛ;

- осложнения, связанные с  интубацией трахеи;

- повреждение миокарда  с развитием гемоперикарда и тампонады сердца, крупных коронарных артерий иглой при пункции камер сердца;

- повреждение сердца при  дефибрилляции при высокой энергии разряда дефибриллятора (более 360 Дж).

3. Алгоритмы СЛР

1. Фибрилляция  желудочков

Если диагностирована ФЖ, то, не теряя времени на основные реанимационные мероприятия, следует немедленно произвести дефибрилляцию. Восстановление проходимости дыхательных путей, ИВЛ и наружный массаж сердца имеют второстепенное значение и даже вначале могут играть отрицательную роль. Если нет готового к работе дефибриллятора, производят прекордиальный удар. Заметим, что восстановление нормального ритма сердца происходит в небольшом проценте случаев (менее 10%). Энергия первого электрического разряда - 200 Дж. Если ФЖ после первого разряда сохраняется, следует выполнить быстро три последующих разряда с энергией 200, 300, 360 Дж;

Если ФЖ сохраняется, проводят все основные реанимационные мероприятия, включая ИВЛ, наружный массаж сердца, катетеризацию вены, интубацию трахеи и кардиомониторинг. Вводят 1 мг адреналина в разведении 1: 1000 или (эффективнее!) в разведении 1: 10 000 внутривенно (1 и 10 мл соответственно). Это введение осуществляют каждые 3-5 мин. При отсутствии условий для внутривенного введения раствора его вводят эндотрахеально в дозе 2-2,5 мг. При отсутствии эффекта от стандартных доз адреналина применяют промежуточные (от 1 до 5 мг) или высокие (0,1 мг/кг, приблизительно 7 мг) дозы.

Вновь проводят дефибрилляцию (360 Дж);

Если ФЖ сохраняется, применяют антифибрилляторные средства. Лучшим средством является лидокаин. Первоначальная его доза 1,5 мг/кг (75-100 мг) вводится внутривенно струйно. Одновременно производят инфузию этого препарата в поддерживающей дозе из расчета 2 мг/кг массы тела. При восстановлении сердечного ритма и гемодинамики продолжают внутривенное введение лидокаина со скоростью 2 мг/мин либо повторяют его струйные введения не реже чем через каждые 10 мин;

При продолжающейся ФЖ продолжают основные реанимационные мероприятия и вновь производят дефибрилляцию (360 Дж).

Нередко рефракторная ФЖ обусловлена  нарушениями техники СЛР (недостаточная  вентиляция легких, неэффективность  непрямого массажа сердца), метаболическими  сдвигами (гиперкалиемия, кетоацидоз, отравления), тампонадой сердца или клапанным пневмотораксом. Для устранения ФЖ на фоне основных реанимационных мероприятий показаны высокие дозы адреналина, бикарбоната натрия (1 мг/кг), повторное струйное введение лидокаина, применение повторных электрических разрядов.