Сердечно-легочная реанимация

В качестве дополнительных антиаритмических средств некоторые  авторы рекомендуют применять сульфат  магния (1-2 г внутривенно в течение 1-2 минуты), бретилий (500 мг внутривенно струйно), бета-адреноблокаторы, амиодарон.

Если ФЖ на каком-либо этапе  устранена, то немедленно начинают инфузию лидокаина в дозе около 2 мг/мин, оценивают состояние гемодинамики и ритм сердца.

 

2. Желудочковая  тахикардия

Если ЖТ сопровождается остановкой кровообращения (отсутствие пульса на сонной артерии), проводят такие же лечебные мероприятия, как и при  ФЖ. Первым важнейшим пунктом этой терапии является дефибрилляция сердца электрическим разрядом 200 Дж. Вместо несинхронизированного электрического разряда в определенных условиях может быть выполнена синхронизированная кардиоверсия, однако при этом имеется опасность попадания разряда на зубец Т. Если синхронизированная кардиоверсия не может быть быстро выполнена, следует применить несинхронизированную кардиоверсию;

Если ЖТ не сопровождается остановкой кровообращения, гемодинамика стабильна (АД выше 90 мм рт. ст., ЧСС - 140-170 в минуту) и сознание сохранено, то просят больного покашлять. Кашель может способствовать восстановлению синусового ритма. Прекор диальный удар с этой целью применять не следует, так как ЖТ может трансформироваться в ФЖ, асистолию или ЭМД;

Если ЖТ продолжается, а гемодинамика стабильна, проводят антиаритмическую терапию.

Лидокаин. Начальная насыщающая доза - 50-100 мг внутривенно до 1-1,5 мг/кг. Поддерживающая доза - 50-70 мг каждые 5-10 минут до общей дозы 3 мг/кг, или примерно 225 мг. При рецидиве ЖТ могут потребоваться дополнительное струйное введение и увеличение скорости инфузии до 3 мг/мин.

Прокаинамид - антиаритмическое средство "второго ряда", применяется при неэффективности лидокаина. Вводят дробно по 100 мг путем медленной инфузии за 5 минут. Прекращают введение, если ЖТ устранена, доза достигла 17 мг/кг (500-1000 мг), развилась артериальная гипотензия, комплекс QRS расширился более чем на 50%.

 

3. Асистолия

При асистолии осуществляются основные реанимационные мероприятия:

• вводят адреналин - 1 мг внутривенно (в разведении 1: 1000 или 1: 10 000), при  необходимости введение этой дозы повторяют  через каждые 3-5 минут. Дозу увеличивают, если стандартная не дает эффекта. Если нет условий для внутривенного введения, адреналин вводят эндотрахеально в дозе 2-2,5 мг;

• атропин - начальная доза 1 мг внутривенно, повторяют каждые 3 - 5 мин до общей дозы 0,04 мг/кг (приблизительно 3 мг). Атропин особенно показан, если причиной асистолии была ваготония;

• электрокардиостимуляция эффективна в редких случаях - при сохранении функции миокарда. Эффективность ее зависит от времени проведения. Электростимуляция (наружная или транспищеводная) эффективна при брадикардии, рефракторной к адреналину или атропину, еще до развития асистолии;

• натрия бикарбонат показан  лишь в том случае, если асистолия  возникла на фоне ацидоза (вводят из расчета 1мг/кг);

• аминофиллин (эуфиллин) не является обязательной составной частью лечения асистолии. Однако иногда после введения препарата отмечается восстановление гемодинамически эффективного ритма. Вводят струйно, 250 мг в течение 1-2 минут. Показан при асистолии, рефракторной к адреналину и атропину.

 

В целом прогноз при  асистолии хуже, чем при ФЖ или  ЖТ. Но при возникновении асистолии  в стационаре (в отделении интенсивной  терапии) и быстром проведении реанимационных мероприятий возможен благоприятный  исход.

 

4. Синусовая брадикардия

Реанимационные мероприятия  при синусовой брадикардии, сопровождающейся значительным урежением пульса и выраженной артериальной гипотензией, резистентной к проводимой терапии:

• атропин - показан при  брадикардии, сопровождающейся артериальной гипотензией, желудочковой экстрасистолии и жалобах больного на боль в области  грудной клетки и одышку. Начальная  доза - 0,5 мг внутривенно. Введение этой дозы повторяют каждые 3-5 минут до достижения эффекта. Общая доза атропина не должна превышать 0,04 мг/кг массы тела;

• электрокардиостимуляция показана во всех случаях значительного урежения ритма и артериальной гипотензии;

• инфузионная терапия. Причиной артериальной гипотензии и брадикардии может быть гиповолемия: абсолютная (вследствие крово-, плазмопотери или дегидратации) и относительная (вследствие вазодилатации - острый инфаркт миокарда, шок, надпочечниковая недостаточность, применение вазодилататоров). Лечение проводят в соответствии с общими принципами инфузионной терапии;

• применение вазоактивных и инотропных агентов. При устраненной гиповолемии и продолжающейся артериальной гипотензии показаны средства, воздействующие на сосудистый тонус и дающие положительный инотропный и хронотропный эффект. При синусовой брадикардии и умеренной гипотензии предпочтение отдают дофамину (допамин, допмин). 200 мг препарата разводят в 250 мл 5% раствора глюкозы. Инфузию начинают со скоростью 2-5 мкг/ (кг-мин). В дальнейшем ее постепенно увеличивают до 20 мкг/ (кг-мин) в зависимости от эффекта.

 

5. Атриовентрикулярная  блокада или медленный идиовентрикулярный  ритм с артериальной гипотензией

Реанимационные мероприятия  при медленном идиовентрикулярном ритме, сопровождающемся значительным снижением АД (< 60 мм рт. ст):

• атропин - вводят сразу  большую дозу (1 мг). Если нет эффекта, повторяют эту же дозу. Третью дозу (тоже 1 мг), если потребуется, вводят через  несколько минут;

• электрокардиостимуляция - это основной метод лечения при АВ-блокаде с нарушением гемодинамики или при медленном идиовентрикулярном ритме. Методом выбора является наружная электрокардиостимуляция;

• инфузионная терапия показана во всех случаях абсолютной или относительной гиповолемии;

• применение вазопрессорных препаратов. Наибольшее распространение  получил дофамин (допамин). Скорость внутривенного введения - от 2-5 до 20 мкг/кг/мин.

 

6. Особенности  сердечно-легочной реанимации у  детей

У детей остановка кровообращения вследствие кардиальных причин возникает  очень редко. У новорожденных  и грудных детей причинами  остановки кровообращения могут  быть: асфиксия, синдром внезапной  смерти новорожденных, пневмония и  бронхиолоспазм, утопление, сепсис, неврологические заболевания. У детей первых лет жизни основная причина смерти - травмы (автодорожные, пешеходные, велосипедные), асфиксия (в результате заболеваний или аспирации инородных тел), утопление, ожоги и огнестрельные ранения. Техника манипуляций примерно такая же, что и у взрослых, однако есть некоторые особенности.

Определить пульс на сонных артериях у новорожденных достаточно сложно из-за короткой и круглой  шеи. Поэтому проверять пульс  у детей младше одного года рекомендуется  на плечевой артерии, а у детей  старше одного года - на сонной артерии.

Проходимость воздухоносных  путей достигается простым подъемом подбородка или выдвижением нижней челюсти вперед. Если самостоятельное  дыхание у ребенка первых лет  жизни отсутствует, то самым важным реанимационным мероприятием является ИВЛ. При проведении ИВЛ у детей  руководствуются следующими правилами. У детей до 6 месяцев ИВЛ проводят путем вдувания воздуха в рот  и нос одновременно. У детей  старше 6 месяцев дыхание проводят изо рта в рот, зажимая при  этом нос ребенка I и II пальцами. Следует  соблюдать осторожность в отношении  объема вдуваемого воздуха и создаваемого этим объемом давления в дыхательных  путях. Воздух вдувают медленно в  течение 1-1,5 секунд. Объем каждого  вдувания должен вызывать спокойный  подъем грудной клетки. Частота ИВЛ  для детей первых лет жизни - 20 дыхательных движений в 1 минуту. Если при ИВЛ грудная клетка не поднимается, то это свидетельствует об обструкции дыхательных путей. Самая частая причина обструкции - неполное открытие дыхательных путей в связи  с недостаточно правильным положением головы реанимируемого ребенка. Следует  осторожно изменить положение головы и затем вновь начать ИВЛ.

Дыхательный объем определяется по формуле: ДО (мл) = масса тела (кг) х10. На практике эффективность ИВЛ оценивается  по экскурсии грудной клетки и  потоку воздуха во время выдоха. Темп ИВЛ у новорожденных приблизительно 40 в минуту, у детей старше 1 года - 20 в минуту, у подростков - 15 в  минуту.

Наружный массаж сердца у  грудных детей осуществляется двумя  пальцами, а точка компрессии располагается  на 1 палец ниже межсосковой линии. Оказывающий помощь поддерживает голову ребенка в положении, обеспечивающем проходимость дыхательных путей.

Глубина компрессии грудины - от 1,5 до 2,5 см, частота надавливаний - 100 в минуту (5 компрессий за 3 секунды  и быстрее). Соотношение компрессия: вентиляция =5:1. Если ребенку не проведена  интубация, на дыхательный цикл отводится 1-1,5 секунд (в паузе между компрессиями). После 10 циклов (5 компрессий: 1 вдох) нужно  попытаться в течение 5 секунд определить пульс на плечевой артерии.

У детей в возрасте 1-8 лет  надавливают на нижнюю треть грудины (на толщину пальца выше мечевидного  отростка) основанием ладони. Глубина  компрессии грудины - от 2,5 до 4 см, частота  массажа - не менее 100 в минуту. Каждая 5-я компрессия сопровождается паузой для вдоха. Отношение частоты  компрессий к темпу ИВЛ для  детей первых лет жизни должно составлять 5: 1, независимо от того, сколько человек участвуют в реанимации. Состояние ребенка (пульс на сонной артерии) повторно оценивают через 1 минуту после начала реанимации, а затем каждые 2-3 минуты.

У детей старше 8 лет методика СЛР такая же, как и у взрослых.

Дозировка препаратов у детей  при СЛР: адреналин - 0,01 мг/кг; лидокаин - 1 мг/кг = 0,05 мл 2% раствора; бикарбонат натрия - 1 ммоль/кг = 1 мл 8,4% раствора.

При введении 8,4% раствора бикарбоната  натрия детям его следует развести пополам изотоническим раствором  хлорида натрия.

Дефибрилляция у детей до 6 лет производится разрядом 2 Дж/кг массы тела. Если требуется повторная дефибрилляция, разряд может быть увеличен до 4 Дж/кг массы тела.

 

7. Постреанимационный период

Больные, перенесшие остановку  сердца, должны быть под постоянным наблюдением врача. В первую очередь  следует учитывать полную клиническую  оценку статуса больного и данные неинвазивных методов исследования. Показания к другим, более сложным методам исследования (мониторинг внутричерепного давления, измерение ДЗЛА и др.) должны быть строго аргументированы.

Мониторинг сердечно-сосудистой системы включает постоянный контроль АД, ЧСС, ЦВД, ЭКТ, ОЦК. Важно предупредить гиперперфузию и поддерживать нормотензию. Для ликвидации стаза микроциркуляции рекомендуются: легкая артериальная гипертензия на короткое время, использование реологических средств и умеренная гемодилюция.

Важно своевременно выявить  и устранить аритмии сердца, зависящие  от исходной патологии (ишемия, АВ-блокада и др.) и катехоламининдуцированных нарушений, связанных с применением инотропных и других средств. ЭКГ-диагностика нарушений ритма требует четкой интерпретации зубца Р и комплекса QRS (V, и II стандартное отведение). Для выявления ишемии этих показателей недостаточно. Эпизоды скрытой ишемии могут оставаться незамеченными.

Грудное отведение V5 или  его модификации свидетельствуют  об ишемии перегородки и левой  боковой стенки, а биполярное отведение II от конечностей свидетельствует  об ишемии нижней части миокарда в  бассейне правой коронарной артерии.

Важную информацию дает измерение  параметров центральной гемодинамики. Для этого может быть рекомендован отечественный аппарат "Реодин".

С целью профилактики повторной  ФЖ после успешной кардиоверсии и для лечения множественных желудочковых экстрасистол может быть назначен лидокаин в виде внутривенной инфузии 1-4 мг/мин.

При брадиаритмиях (синусовая брадикардия, полная АВ-блокада), не поддающихся лечению атропином, может потребоваться электрокардиостимуляция, особенно в тех случаях, когда АВ-блокада или медленный идиовентрикулярный ритм сопровождаются нарушениями гемодинамики.

При кардиогенном шоке, обусловленном снижением насосной функции сердца, показаны добутамин (3-12 мкг/кг/мин) и допамин (2 - 10 мкг/кг/мин) внутривенно.

Мониторинг дыхательной  системы. В постреанимационном периоде важно уменьшить концентрацию О2 во вдыхаемом воздухе до 50%, чтобы избежать последствий гипероксигенации.

Необходимо поддержание  РаО2 на уровне, близком 100 мм рт. ст. Рекомендуемый уровень РаСО2 - 25-35 мм рт. ст, а при повышении внутричерепного давления - в среднем 25 мм рт. ст. Коррекция газов крови достигается при ИВЛ в режиме легкого ПДКВ. ИВЛ продолжается до полного восстановления важнейших функций (сознание, адекватное самостоятельное дыхание, стабильная гемодинамика).

Мониторинг неврологических  функций. Надежной основой мониторинга  ЦНС у больных, перенесших остановку  кровообращения, являются шкала Глазго с реакцией открывания глаз, двигательный и словесный ответ в сочетании  с данными ЭЭГ. В лечебных целях "для защиты мозга" показано назначение высоких доз кортикостероидов (например, целестон 8-12 мг каждые 6 часов внутривенно).

При повышении ЭЭГ активности и наклонности к судорогам  показан диазепам (седуксен, валиум, реланиум, сибазон, апаурин) - анксиолитик, противосудорожное, седативное средство. При выраженном судорожном синдроме - тиопентал натрия (5 мг/кг), по показаниям - седативные средства и анальгетики. Важно постоянное поддержание нормотермии.