Сестринский уход при остеоартрозе

Живот нормальной формы без выпячиваний и втяжений, симметричный.

Пальпация: кожа нормальной влажности, живот мягкий, безболезненный. Мышечного напряжения,  живота нет.

Аускультация: выслушивается кишечная перистальтика.

Моче – выделительная система:

Мочеиспускание безболезненное, моча желтая, прозрачная.Симптом Пастернатского отрицательный.

Нервная и эндокринная системы:

Сон спокойный. Беспокоят головные боли, головокружения.  Слух, зрение и обоняние не нарушены. Интеллект нормальный. Настроение понижено, не раздражительна. Отмечает снижение памяти. Отёчности, одутловатости лица нет. Отмечается сухость кожи, расчесов на ней не наблюдается. Телосложение нормальное, части тела пропорциональны.

Щитовидная железа не увеличена, экзофтальма нет.

                                  Репродуктивная система:

Молочные железы симметричны, безболезненны, без уплотнений, выделений из сосков нет.

Гинекологический анамнез: менструация с 13 лет, 3 беременности, 1 аборт, менопауза с 50 лет.

4. Дополнительные обследования:

1. ОАК
2. ОАМ
3. RW
4. Сахар крови.
5. Коагулограмма крови
6. Ревмапроба
7. ЭКГ
8. Исследование синовиальной жидкости
9. Флюорограмма органов грудной клетки
10. Электроэнцефалографии
11. УЗИ печени, поджелудочной железы, почек
12. R-черепа
13. Билирубин крови
14. Электролиты крови
15. Консультация окулиста
16. Консультация невропатолога
17. Кровь на ВИЧ – инфекцию.

Таблица № 1

5. Данные о нарушенных потребностях

Потребности	22.04.	23.04.	24.04.	25.04.	26.04.	27.04.	29.04.
Питаться	+	+	+	+	+	-	-
Умываться	-	-	-	-	-	-	-
Пользоваться туалетом	-	-	-	-	-	-	-
Двигаться	+	+	+	+	+	+	+
Одеваться	-	-	-	-	-	-	-
Глотать пищу	+	+	+	+	+	+	+
Читать	+	+	+	+	+	+	+
Писать	-	-	-	-	-	-	-
Видеть	+	+	+	+	+	+	+
Слышать	+	+	+	+	+	+	+
Быть чистым	+	+	+	+	+	+	+
Спать, отдыхать	+	+	+	+	+	+	+
Общаться	+	+	+	+	+	+	+
Поддерживать t тела	+	+	+	+	+	+	+
Избегать опасности	+	+	+	+	+	+	+
Иметь жизненные ценности	+	+	+	+	+	+	+

Примечание:

« + » - не нарушена потребность.

« - » - нарушена потребность.

 

Вывод: потребность самостоятельно питаться, одеваться нарушена вследствие остеоартроза фалангов пальцев обоих кистей. Данной пациентке нужно помочь принимать пищу (для профилактики истощения организма), так как она плохо  держит ложку. Так же ей необходимо помогать одеваться и раздеваться, менять постельное бельё (для профилактики переохлаждения или наоборот перегревания, для исключения кожных заболеваний таких как потница и др.).          Потребность самостоятельно двигаться, так же нарушена вследствие остеоартроза. Пациентке нужно помогать передвигаться(для профилактики травмотизаций, для профилактики развития контрактур).   Пациентке самостоятельно очень проблематично принимать душ, ей     нужно в этом помочь (для профилактики заболеваний кожи, а так же для  комфортного ее самочувствия и для профилактики травматизаций).

6. Настоящие и потенциальные проблемы пациента

Сестринский диагноз:

1. Боль, связанная с нерегулярным приемом анальгетиков выписанных врачом.
2. Нарушенная двигательная активность, связанная с неумением пользоваться приспособлениями для передвижения.
3. Дефицит самоухода, связанный с неумением и незнанием о приспособлениях которые заменяют душ.
4. Тревога, связанная с недостаточно точными знаниями о своем заболевание.

Приоритетная сестринская проблема – боль.

Настоящие  проблемы пациента: боль, затруднение движения, дефицит само ухода, тревога.

Потенциальные  проблемы пациента: переход заболевания в более тяжелую стадию, возникновения заболеваний вызванных дефицитом само ухода (чесотка, опрелости, раздражение кожи с последующим нагноением)  тяжелая психологическая проблема, возникшая из-за не решения проблемы тревоги.

План:

    Приоритетная проблема: боль.

Краткосрочная цель: снижение боли на время пребывания в стационаре, обучение пациента приему обезболивающих препаратов.

Независимое сестринское вмешательство:

1. Медицинская сестра придает пациенту положение, облегчающее боль.
2. Медицинская сестра обеспечит прием болеутоляющих средств по назначению врача и расскажет как их нужно принимать.
3. Медицинская сестра обучит пациента технике релаксации.

(применит словесное  внушение  и  отвлечение,  обеспечит пациенту физический и психический покой)

4.Медицинская сестра проконтролирует прохождение влажной уборки, проветривания, соблюдение температурного режима палаты.

5.Медицинская сестра следит за соблюдением диеты, охранительного режима.

6.Медицинская сестра контролирует  состояние пациента (пульс, давление, температуру).

     Зависимое  сестринское вмешательство:  диетотерапия, медикаментозная терапия, физиотерапия, лечебная физкультура, массаж.

Долгосрочная цель: максимально длительная ремиссия.

     Независимое  сестринское вмешательство:

1)Медицинская сестра побеседует о профилактике рецидивов.

2) Медицинская сестра убедит пациента в регулярном приеме препаратов если это необходимо.

3)Медицинская сестра убедит пациента в необходимости соблюдения охранительного режима дома.

4) Медицинская сестра проведет беседу о соблюдении диеты дома.

5)Медицинская сестра обучит правильной технике: измерения артериального давления самому себе, измерения пульса и температуры.

     Зависимое  сестринское вмешательство: прием  препаратов по назначению врача, фитотерапия, массаж, лечебная физкультура, физео лечение(УВЧ, магнитотерапия, лазеротерапия), диспансеризация, саноторно - курортное лечение.

 

 

 

7. Лист ежедневного сестринского наблюдения.

Критерии оценки	22.04.14	23.04.14	24.04.14	25.04.14	26.04.14	27.04.14	29.04.14
Сознание	ясное	ясное	ясное	ясное	ясное	ясное	ясное
Сон	в норме	в норме	в норме	в норме	в норме	в норме	в норме
Кожа	смуглая	смуглая	смуглая	смуглая	смуглая	смуглая	смуглая
Опрелос-ти	нет	нет	нет	нет	нет	нет	нет
Расчесы	нет	нет	нет	нет	нет	нет	нет
Цианоз	нет	нет	нет	нет	нет	нет	нет
Отеки	нет	нет	нет	нет	нет	нет	нет
Желтушность	нет	нет	нет	нет	нет	нет	нет
t тела	36.7	36.6	36.7	36.6	36.8	36.8	36.8
ЧДД	19	21	18	20	19	19	19
Кашель	нет	нет	нет	нет	нет	нет	нет
Мокрота	нет	нет	нет	нет	нет	нет	нет
Одышка	нет	нет	нет	нет	нет	нет	нет
Ps	81	85	80	80	75	75	75
АД	120/80	130/80	120/80	140/90	130/80	130/80	130/80
Боль(по 10 бальной шкале)	10	10	9	8	7	6	4
Вес, кг	72	72	72	72	73	72	73
Суточный диурез, мл	2000	1950	1875	1990	2010	1995	1875
Прием пищи	требует помощи	требует помощи	требует помощи	требует помощи	самос-тоя-тельно	самос-тоя-тельно	самос-тоя-тельно
Двига-тельная актив-ность	требует помощи	требует помощи	требует помощи	требует помощи	требует помощи	требует помощи	самос-тоя-тельно
Личная гигиена	требует помощи	требует помощи	требует помощи	требует помощи	требует помощи	требует помощи	самос-тоя-тельно
Стул	в норме	в норме	в норме	в норме	в норме	в норме	в норме
Мочеис-пускание	в норме	в норме	в норме	в норме	в норме	в норме	в норме
Цвет мочи	желтый	желтый	желтый	желтый	желтый	желтый	желтый
Живот	мягкий,            без боли	мягкий,            без боли	мягкий,            без боли	мягкий,            без боли	мягкий,            без боли	мягкий,            без боли	мягкий,            без боли
Тревога	присутствует	присутствует	присутствует	уменьшилась	уменьшилась	уменьшилась	отсутствует

Сестринская история болезни № 2

1. Паспортные данные:

Ф.И.О: Краева Валентина Анатольевна.

Дата и время поступления:  22.04.14года, в 11 ч. 40 мин.

Вид транспортировки: кресло.

Группа крови: 3 (+).

Аллергоанамнез: без особенностей

Пол: женский.

Возраст: 51 год, дата рождения 1963 год.

Адрес: пос. Морки ул. Дружбы д 21.

Номер телефона родственников: сестра Мария Петровна 86-97-43.

Место работы: инвалид 2 группы.

Диагноз направившего учреждения: остеоартроз.

Отделение : травматологическое.

Врачебный диагноз:

Основной: Деформирующий остеоартроз локтевых суставов, дистальных межфаланговых суставов  левой  кисти. 2 ст., эндопротезированный коленный сустав (операция прошла 19.04.14 успешно).

 Сопутствующий:  гастрит  пониженной кислотности.

2. Субъективное обследование:

Жалобы на момент поступления: на боли в локтевых суставах  при физической нагрузке, больше слева, утреннюю скованность до одного часа.  Анамнез заболевания: больной себя считает с 2001 года, когда утром не смогла встать с кровати из-за болей в коленных суставах и очень сильных головных болей. Была госпитализирована в неврологическое отделение Центральной районной больницы, где получала соответствующее лечение, после чего отмечает улучшение состояния. Больная своё заболевание связывает с сильным стрессом (смерть сына). Настоящее ухудшение также связывает с  повторным стрессом два месяца назад (смерть сестры), после чего появились вышеуказанные жалобы. Самостоятельно дома принимала ноотропил, новопассит,  Затем в плановом порядке была направлена врачом районной больницы в ревматологическое отделение Республиканской клинической больницы.

      Анамнез  жизни: родилась первым по счёту ребёнком от здоровых родителей. Росла и развивалась соответственно возрасту. В детстве болела Ветряной оспой, корью. Туберкулез, вен, онкозаболевания,  гепатит отрицает. В 18 лет году была произведена операция по поводу удаления аденоидов. Наследственность не отягощена. Замужем. Двое детей.

 Алкоголь: отрицает.

 Курение: отрицает.

Аппетит сохранен, в рационе преобладает молочная , молочная пища.

Суточное потребление жидкости: 2 литра.

 

3. Объективное обследование:

Сознание: ясное.

Положение в постели: пассивное.

Вес: 72 кг

Рост:162см

Телосложение: нормостенический тип

Температура тела: 36,7 градусов по Цельсию

Развитие подкожно-жировой клетчатки нормальное. Распределение её равномерное.

Выражение лица нормальное. Зрачки симметричные.

Кожа. Тургор кожи достаточный. Кожа сухая, без видимого шелушения. Цвет кожи: бледно розовый. Сыпи, пигментаций,  расчёсов, сосудистых эвёздочек не обнаружено.  

Грыж, опухолевидных выпячиваний нет. Ногти не деформированы. Выпадения волос не отмечается.

Видимые слизистые бледно-розового цвета. Лимфоузлы  доступны  пальпации, не увеличены, безболезненны, неподвижны.

Мышечная система развита умеренно. Тонус мышц нормальный.

      Суставы: отмечается  увеличение локтевых суставов, их  хруст при движении, деформация  дистальных межфаланговых суставов  кистей. Также имеется небольшое  увеличение голеностопных суставов.

Дыхательная система:

Дыхание через нос свободное, ритмичное, глубокое, отдышки нет , мокроты нет, Форма грудной клетки нормостеническая.

ЧДД = 19в

Аускультация:над всей поверхностью легких нормальное  везикуляр-ное дыхание. Хрипов нет. Крепитация отсутствует. Шум трения плевры не выслушивается.

                                  Сердечно – сосудистая система:

Пульс = 80в/, одинаковый, ритмичный, твердый, напряженный.

Артериальное  давление на обоих руках:

на левой 150/90 мм рт. ст.

на правой 150/90 мм рт. ст

Тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумов нет.

Желудочно – кишечный тракт:

Осмотр: При осмотре полости рта слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба бледно-розового цвета. Запах выдыхаемого воздуха обычный. Десны розового цвета, безболезненны, без видимых изменений.

Язык обычных размеров, влажный, обложенный белым налетом. Припухлости, трещины, язвы не наблюдаются. Зев нормальной окраски, без припухлости и налета.           Живот нормальной формы без выпячиваний и втяжений, симметричный.

 Пальпация: кожа нормальной  влажности, живот мягкий, безболезненный. Мышечного напряжения,  живота  нет.

Аускультация:выслушивается кишечная перистальтика.

Моче – выделительная система:

Мочеиспускание безболезненное, моча желтая , прозрачная.Симптом Пастернатского отрицательный.