Синдром Чёрга–Страусса

  Иммунологическое исследование позволяет обнаружить другие неспецифические признаки: повышение уровня иммуноглобулина Е, циркулирующие иммунные комплексы, гипергаммаглобулинемию, положительный ревматоидный фактор в низком титре.

   Важное значение принадлежит определению антител к цитоплазме нейтрофилов. При синдроме Чёрга–Страусс они обнаруживаются у 60–80% больных, при этом в 70–75% случаев антитела направлены к миепероксидазе и обуславливают перинуклеарный паттерн свечения. Следует отметить, что клиническая картина у пациентов с антителами к цитоплазме нейтрофилов и без таковых различаются. Однако выживаемость и частота рецидивов в течение 3–5 лет одинаковые.

   У больных с антителами к цитоплазме нейтрофилов чаще отмечаются поражение почек (особенно некротизирующий гломерулонефрит), периферическая нейропатия, поражение центральной нервной системы и пурпура. При морфологическом исследовании таких больных достоверно чаще обнаруживают васкулит.

   У больных без антител к цитоплазме нейтрофилов чаще развиваются поражение сердца (кардиомиопатия и перикардит) и лёгочные инфильтраты и плеврит.

   Сведения о частоте встречаемости конституциональных симптомов (в частности, лихорадки) противоречивы.

   В одном из исследований было показано, что значительное повышение содержания эозинофильного катионного протеина, растворимого рецептора интерлейкина-2 и растворимого тромбомодулина характерно для активного заболевания, но не для ремиссии.  

Инструментальные  исследования

   Из инструментальных методов наибольшее значение принадлежит рентгенологическим исследованиям — рентгенографии грудной клетки и компьютерной томографии. Обнаруживаемые изменения весьма разнообразны и включают:

• мигрирующие тени (до 75% больных) с долевым или сегментарным распределением;
• симметричные тени центральной или периферической локализации;
• тени, распространяющиеся от корней лёгких, в сочетании с прикорневым лимфаденитом;
• диффузные интерстициальные или милиарные тени;
• лёгочное кровотечение, вызывающее распространённое затенение;
• двусторонние узлы без образования полостей;
• прикорневой лимфаденит (встречается редко);
• выпот в плевральной полости (отмечается у 30% больных, обычно имеет экссудативный или эозинофильный характер);
• значительное увеличение периферических лёгочный артерий по сравнению с соответствующими бронхами (по данным компьютерной томографии) в сочетании с звёздообразными и неравномерными некоторыми лёгочными артериями.

   Функциональные тесты позволяют подтвердить обструктивные нарушения, связанные с бронхиальной астмой.

   Открытая хирургическая биопсия лёгкого с последующим морфологическим исследованием материала — «золотой стандарт» диагностики синдрома Чёрга–Страусс. Трансбронхиальная биопсия обычно недостаточно информативна. Основные гистологические признаки включают:

• эозинофильные инфильтраты;
• заметные и иногда весьма распространённые области некрозов;
• эозинофильный, гигантоклеточный васкулит, особенно небольших артерий и вен;
• интерстициальные и периваскулирные некротизирующие гранулёмы;
• эозинофильная лимфаденопатия (30–40% пациентов).

   Иногда в случае нейропатии, предположительно обусловленной синдромом Чёрга–Страусс информативной может быть биопсия икроножного нерва, при данным которой иногда определяют наличие некротизирующего васкулита.  
 
 

Классификационные критерии

• Астма: затруднение дыхания или диффузные хрипы при выдохе.
• Эозинофилия: эозинофилия >10%.
• Аллергия в анамнезе: сезонная аллергия (аллергический ринит), или другие аллергические реакции (пищевая, контактная), за исключением лекарственной.
• Мононейропатия или полинейропатия: мононейропатия, множественная мононейропатия или полинейропатия по типу перчаток или чулок.
• Лёгочные инфильтраты: мигрирующие или транзиторные лёгочные инфильтраты, выявляемые при рентгенологическом исследовании.
• Синусит: боли в области околоносовых пазух или рентгенологические изменения.
• Биопсия: внесосудистые эозинофилы: скопление эозинофилов во внесосудистом пространстве.

   Наличие у больного четырёх и более признаков позволяет дифференцировать синдром Чёрга–Страусс от других системных васкулитов с чувствительностью 85% и специфичностью 99%.

Дифференциальная  диагностика

   Круг дифференциальной диагностики зависит от стадии заболевания.

   У пациентов с плохо поддающейся контролю астмой в сочетании с поражением околоносовых пазух можно подозревать ограниченную форму (forme fruste) синдрома Чёрга–Страусс. В этом случае дифференциальную диагностику проводят с саркоидозом, аллергическим бронхолёгочным аспергиллёзом и другими причинами тяжёлой обструктивной болезни лёгких.

   При наличии эозинофилии и/или лёгочных инфильтратов дифференциальная диагностика выполняется с лекарственными (миноциклин, нестероидные противовоспалительные препараты, каптоприл, пеницилламин и др.) и паразитарными (Filaria, Ascaris, Toxocara, Strongyloides, Schistosoma) причинами простой эозинофильной пневмонии, хронической эозинофильной пневмонией, идиопатическим гиперэозинофильным синдромом, аллергическим бронхолёгочным аспергиллёзом и гиперчувствительным пневмонитом. Бронхиальная астма не характерна для простой эозинофильной пневмонии, гиперэозинофильного синдрома и гиперчувствительного пневмонита. Хотя пациенты с гиперэозинофильным синдромом могут иметь поражение сердца и множественный мононеврит, подобные таковым при синдроме Чёрга–Страусс, отсутствие васкулита по данным биопсии позволяет отвергнуть аллергический ангиит и гранулематоз.

   При развёртывании васкулитной фазы на первый план выходит дифференциальная диагностика между различными первичными системными васкулитами. В первую очередь это касается васкулитов, поражающих сосуды мелкого и среднего калибра: гранулематоз Вегенера, микроскопический полиангиит и узелковый полиартериит.

Лечение

Цели лечения 

• Увеличение продолжительности и качества жизни.
• Достижение ремиссии.
• Снижение риска обострений.
• Предотвращение необратимого повреждения жизненно важных органов.
• Уменьшение риска развития побочных эффектов лечения.
• Показания к госпитализации
• Уточнение диагноза, оценка прогноза и подбор лечения.
• Обострение заболевания.
• Развитие осложнений.
• Немедикаментозное лечение

 

   Иногда в сочетании с другими методами лечения используется плазмаферез, однако метаанализ, включавший 140 больных с гломерулонефритом в рамках микроскопического полиангиита и синдрома Чёрга–Страусс, показал отсутствие улучшения по сравнению с обычным лечением глюкокортикоидами с или без циклофосфамида.

Медикаментозное лечение

   Большинство пациентов с синдромом Чёрга–Страусс хорошо отвечают на терапию глюкокортикоидами в высоких дозах. Чаще всего назначают преднизолон в дозе 0,5–1,5 мг/кг ежедневно в течение 6–12 нед или до полного разрешения симптомов болезни. У больных с выраженным васкулитом, особенно при поражении сердца или почек или развитии нейропатии, могут использоваться более высокие дозы.

   У пациентов с тяжёлым, фульминантным течением заболевания (в том числе при поражении почек, сердца, желудочно-кишечного тракта), а также при резистентности к глюкокортикоидам используют циклофосфамид, азатиоприн, которые назначаются по той же схеме, как и при гранулематозе Вегенера.

   У некоторых пациентов, резистентных к глюкокортикоидам и циклофосфамиду, эффективно совместное назначение глюкокортикоидов и интерферона альфа. Также в некоторых наблюдениях продемонстрирована эффективность внутривенного иммуноглобулина, антител к CD20 рецепторам (ритуксимаба), антител к интерлейкину-5 и мышиных антител к человеческому иммуноглобулину Е (омализумаб).

Симптоматическое  лечения

Вместе с  иммуносупрессивной терапией обязательно  должно проводиться лечение артериальной гипертензии.

Оценка эффективности  лечения

Мониторинг  эффективности лечения и развития рецидива заболевания проводится на основании определения количества эозинофилов и СОЭ. Сохранение антител  к цитоплазме нейтрофилов может  свидетельствовать о сохранении активности патологического процесса, однако само по себе не может использоваться для изменения проводимого лечения (в одном из исследований персистирование  антител к цитоплазме нейтрофилов  не коррелировало с активностью  васкулита).

Хирургическое лечение

   Эндоскопические хирургические вмешательства, миринготомия с установлением вентиляционной трубки могут использоваться при развитии отологических осложнений.

Показания к консультации других специалистов

Ревматолог  — проведение интенсивной терапии, любое изменение лечения.

Дерматолог  — появление или усугубление  кожных проявлений.

Невропатолог  — отсутствие эффекта лечения  неврологических проявлений или  развитие новых.

Нефролог  — отсутствие динамики почечного  синдрома, ухудшение почечной функции.

Пульмонолог — отсутствие динамики лёгочного  процесса или отрицательные изменения.

Кардиолог — развитие или ухудшение поражения  сердца.

ЛОР-врач —  появление или ухудшение состояния  ЛОР-органов 

Уролог —  возникновение гематурии на фоне лечения (для проведения цистоскопии).

Примерные сроки временной нетрудоспособности

   Продолжительность утраты трудоспособности зависит от тяжести заболевания. В случае госпитализации может составлять 30–90 дней.

Дальнейшее  ведение

   Амбулаторное наблюдение должны осуществлять специалисты, обладающие опытом лечения этого заболевания. Даже на фоне активного лечения возможно развитие угрожающих жизни состояний, требующих срочной госпитализации в многопрофильный стационар, располагающий соответствующим опытом.

   Поздние рецидивы после успешного лечения развиваются редко. Вследствие этого у большинства больных удаётся добиться полного прекращения лечения. Следует, однако, помнить о том, что преждевременная отмена лечения может привести к развитию обострения. 

Прогноз

   Прогноз при синдроме Чёрга–Страусс относительно благоприятный по сравнению с другими первичными системными васкулитами. Проводимое лечение позволило значительно снизить смертность. До начала применения глюкокортикоидов заболевания практически всегда приводило к смерти, при этом у половины больных летальный исход наступал в течение 3 мес после развёртывания системного васкулита. Современные клинические наблюдения демонстрируют пятилетнюю выживаемость более 70%.

   Прогностически неблагоприятные признаки:

• протеинурия более 1 г/сут;
• почечная недостаточность с уровнем креатинина сыворотки крови выше 140 мкмоль/л (1,6 мг/дл);
• поражение сердца;
• тяжёлое поражение желудочно-кишечного тракта (за исключением аппендицита или холецистита);
• поражение центральной нервной системы.

   В отсутствие названных факторов 5-летняя смертность не превышает 12%. При наличии одного фактора риска она возрастает до 26%. При сочетании двух и более факторов показатель 5-летней смертности достигает 46%.

   Считается, что наиболее прогностически неблагоприятно наличие тяжёлых поражений сердца и желудочно-кишечного тракта. Небольшая продолжительность астмы до развёртывания васкулита также предсказывает худший исход. Роль антител к цитоплазме нейтрофилов в предсказании исхода неизвестна, хотя в двух работах итальянских и французских исследователей выживание пациентов и частота рецидивов не зависели от наличия антител к цитоплазме нейтрофилов на момент установления диагноза.