Синдром сухого глаза

При биомикроскопии глаза, выполняется с помощью щелевой  лампы , обращается внимание на положение  глазного яблока (наличие экзофтальма ), состояние век , конгруэнтность передней поверхности глаза и задней поверхности  век , состояние слезных менисков , роговицы и конъюнктивы глаза. В свете щелевой лампы в больных на УСН имеет место утончение или отсутствие слезных менисков . На этом месте обычно находят набухшую и потускнилу конъюнктиву , которая " наползает " на край века ( рис. 1). При дефиците водного компонента СП доля слизи и липидов в последний увеличивается , в связи с чем слизь хорошо заметен на поверхности глаза ( рис. 2). Слизь и слущенные эпителиальные клетки часто формируют тонкие слизистые нити , которые вызывают у больных значительный дискомфорт . Дисфункция мейбомиевых желез вызывает утолщение век , их гиперемию , расширение выводных протоков желез , явления секреторного застоя.

Определение стабильности СП является наиболее чувствительным тестом определения нарушения стабильности слезной пленки при УСН . Исследование проводится с помощью щелевой лампы. После закапывания 0,1 % раствора флюоресцеина - натрия врач в кобальтовом свете щелевой лампы наблюдает окрашенную поверхность роговицы. Благодаря способности красителя растворяться в воде , СП в кобальтовом свете щелевой лампы выглядит как полоска зеленого цвета . Так как СП является нестабильной структурой , то через некоторое время на фоне зеленого цвета на ней появляются темные пятна - места , где пленка рвется ( рис. 3). Интервал между предыдущим миганием и появлением первого темного пятна в СП и является тестом Норна , или время разрыва СП. В норме это время составляет 10 с и более .

Для определения слезопродукции (продукция основной и дополнительных слезных желез ) используют полоску  фильтровальной бумаги длиной 35 мм и шириной 5 мм . Полоску закладывают загнутой на 5 мм частью за нижнее веко на 5 мин и определяют длину ее смоченной части (тест Ширмера ) ( рисунки 4а , 4б ) . В норме этот показатель составляет 15 мм и более . Оценка базовой секреции , т.е. секреции дополнительных слезных желез , проводится аналогичным образом , но после предварительной анестезии поверхности глаза (тест Джонса) . В норме этот показатель составляет 10 мм и более .

По данным функциональных тестов принято выделять 3 степени тяжести синдрома " сухого глаза " :

• УСН легкой степени : результаты теста Ширмера составляют 10-14 мм / 5 мин , теста Джонса 6-9 мм / 5 мин , теста Норна 8-10 с;

 • УСН средней  степени : соответственно - 6-9 мм / 5 мин  , 2-5 мм / 5 мин и 4-7 с;

• УСН тяжелой степени : соответственно - < 5 мм / 5 мин , 0-1 мм / 5 мин , 0 -3 с .

Существенной помощью  в выявлении зон эпителиопатия  при УСН является окрашивание  поверхности глаза с помощью 1% - ного раствора флюоресцеина - натрия или 1 % - ного раствора бенгальского - розового. В отличие от дегенеративных или воспалительных изменений поверхности глаза , изменения последней при УСН расположены в пределах открытой глазной щели ( рис. 5).

Среди дополнительных тестов , используемых в клинике глазных болезней для диагностики УСН , является цитологические исследования конъюнктивы глаза на предмет оценки состояния конъюнктивального эпителия и бокаловидных клеток , тесты на содержание лизоцима и лактоферрина в слезной жидкости (диагностика синдрома Шегрена ) .

 

Лечение.

 

На сегодняшний день лечение ССГ является сложной  и еще окончательно не решенной проблемой . Все лечебные мероприятия при  этом можно разделить на консервативные мероприятия и оперативные вмешательства. Несмотря на то , что ССО у каждого  пациента имеет свои факторы и индивидуальную патофизиологию , в терапии этого заболевания определены три главные цели , а именно :

- Терапия причины возникновения  ССО ;

- Предотвращение поражения  роговицы ;

- Ликвидация или уменьшение  дискомфорта в глазах.

Решение первой цели предполагает терапию основного заболевания , отмену или замену лекарственного препарата (ов ) , который способствовал возникновению УСН или ухудшил его ход . Для предотвращения поражения роговицы и уменьшения дискомфорта в глазах существует несколько направлений терапии , а именно :

- Увеличение слезопродукции ;

- Сохранение существующей  слезной жидкости ;

- Искусственное увеличение  количества слезы на поверхности  глаза ;

- Уменьшение негативного  влияния факторов окружающей  среды , которые способствуют возникновению или ухудшают течение УСН .

Имея целью увеличения слезопродукции , следует ориентироваться  на показатели тестов Ширмера и Джонса. При крайних степенях гиполакримии эта задача не решается, а назначение стимуляторов не влечет улучшение , а только усиливает дискомфорт в глазах. Из имеющихся на сегодняшний день препаратов можно назвать лишь раствор пилокарпина . К сожалению , как показывает практика , этот парасимпатомиметики не дает желаемого эффекта.

В последнее время  в комплексной терапии больных с ССГ все большее значение приобретает иммунокорригирующая терапия, способствует нормализации иммунного статуса как всего организма , так и тканей слезных желез , роговицы и конъюнктивы , наиболее страдающих при этом . Из большого перечня иммуномодуляторов наиболее доступными в нашей стране есть декарис , тималин и тимоген . Прием этих лекарств следует рекомендовать при снижении функциональной активности Т - лимфоцитов ( супрессоров ) . За рубежом в таких случаях рекомендуют закапывать 0,05 % - ный раствор циклоспорина А и b - интерферон (2 млн ЕД / мл ) [ 1].

Достаточно серьезную  проблему для пациентов с УСН  составляют слизистые нити и слизистая  засорения СП. Эта проблема еще  далека от решения , так как растворители слизистых нитей очень часто раздражают структуру глаза . В офтальмологической практике используют растворы 10-20 %-ного ацетилцистеина , но широкого потребления этот препарат еще не получил.

На сегодня наиболее распространены так называемые препараты " искусственной слезы" ( ШС ) . ШС - это целая группа препаратов , в которую входят растворы , гели и смазки ( например , глазные формы солкосерила и Актовегин ) . Главной составляющей этих препаратов является гидрофильные полимеры, благодаря своей структуре и молекулярному весу длительное время удерживаются на поверхности глаза , смазывая ее и способствуя улучшению питания роговицы и конъюнктивы , что в конечном итоге уменьшает или нивелирует дискомфорт в глазу.

Выбор препарата определяется :

- Выразительностью симптомов  УСН ( показатели функциональных тестов) ;

- Длительностью заболевания  ;

- Аллергологическим статусом;

- Ношением контактных  линз ;

- Использованием других  капель;

- Составом (наличие консервантов , ионный состав ) ;

- Время применения;

- Субъективными впечатлениями  пациента после 4-го закапывания.

Исходя из собственного опыта и данных литературы , приводим показания о назначении различных типов ШС .

Растворы с консервантом :

- Симптомы УСН умеренно  выражены;

- Симптомы ССГ имеют  временный характер ;

- Нечастые закапывания дают положительный эффект ;

- Симптомы раздражения  отсутствуют;

- Аллергия отсутствует;

- Удобство флакона  для многократных закапываний  .

Растворы без консерванта :

- Симптомы УСН среднетяжелого  и тяжелого степеней;

- Симптомы ССГ имеют  постоянный характер ;

- Применения препарата  должно быть постоянным ;

- Наличие аллергии  или раздражения глаза консервантом ;

- Согласие пациента  пользоваться одноразовой упаковкой.

Гели с консервантом :

- Симптомы УСН умеренно  выражены;

- Симптомы ССГ имеют  временный характер ;

- Нечастые закапывания  дают положительный эффект ;

- Аллергия отсутствует;

- Пациент не носит  контактные линзы.

Гели без консерванта :

- Симптомы ССГ средней  степени тяжести ;

- Симптомы ССГ имеют  постоянный характер ;

- Наличие аллергии  или раздражения глаза консервантом ;

- Пациент носит контактные  линзы.

Смазки :

- Симптомы ССГ тяжелой  степени ;

- Препарат применяется  в ночное время , так как  днем ​​смазки ухудшают стабильность  СП ;

- Используются как  протектор роговицы при общей  анестезии .

Несколько слов следует сказать о консервантах , применяемых в медикаментах для поддержания стабильности действующего вещества препарата , его рН и предотвращения развития микрофлоры при длительном употреблении определенных лекарств. Препаратами выбора в этой группе являются растворы бензалкония хлорида ( ​​0,01-0,004 % ) , хлорбутамолу ( 0,5 % ) , тимеросал ( 0,001 % ) , хлоргексидина ( 0,01-0,005 % ) , цетримида ( ​​0,01 % ) и поликваду ( 0,001 % ) . Как показали исследования , консервантам присуща токсическое действие . В этом плане наиболее токсичными являются растворы бензалкония хлорида и хлорбутамолу . Токсический эффект последних вызван разрушением СП , изменениями структуры эпителия роговицы , а в случае его отсутствия - отрицательным воздействием на строму и эндотелий роговицы .

Выбор искусственной слезы , как  было указано выше , определяется степенью тяжести УСН . При синдроме «сухого  глаза» легкой степени можно рекомендовать  ШС всех типов . При этом следует  учитывать признаки комфорта пациента. Преимуществом более вязких ШС является уменьшение частоты приема препарата (до 4 раз в сутки ) с более длительным сроком действия. В случае гиполакримии средней степени тяжести следует рекомендовать комбинированный прием ШС низкой вязкости (частота закапываний 6-8 раз в сутки ) и вязких слез ( 3-4 раза в сутки ) . Использование ШС с консервантом определяется отсутствием роговичных поражений , аллергии на консервант , субъективным комфортом после 4-6 закапываний . На ночь - закладки глазной смазки. При отсутствии эффекта в течение месяца рекомендуется окклюзия слезных канальцев. В случае УСН тяжелой степени частота закапываний ШС низкой и высокой вязкости увеличивается ( каждые 2-4 часа для ШС низкой вязкости , более 4 раза для ШС высокой вязкости ) . При этом следует отдавать предпочтение ШС без консервантов или ШС с безопасными консервантами ( Искусственная слеза ИИ , Видисик ) . На ночь - закладки глазной смазки. При отсутствии эффекта выполняется окклюзия слезных канальцев.

Достаточно существенным фактором нормализации состояния по УСН является создание внешних условий, способствующих облегчению течения заболевания и прежде всего предотвращать чрезмерному испарению СП. Пациенту следует рекомендовать увлажнение , озонирование воздуха , а также использование защитных и увлажняющих очков .

Хирургическое лечение ССГ

Основными направлениями хирургического лечения ССО являются:

- Повышение объема жидкости  в конъюнктивной полости путем  создания условий для притока  жидкости из дополнительного  источника ;

- Уменьшение оттока слезной жидкости.

В 1951 году В. П. Филатов и В.Е. Шевалев  предложили операцию по пересадке стенонового  пролива околоушной слюнной железы в конъюнктивальную полость. В свое время эта операция была прогрессивным  шагом в решении задач улучшения  увлажнения поверхности глаза , особенно в условиях трахоматозного ксероза . Однако впоследствии эта проблема утратила былую актуальность , а также оказывалось все больше недостатков данной операции : высокая травматичность , техническая сложность , " синдром крокодиловых слез " . Однако, при системных заболеваниях соединительной ткани , доля которых среди болезней , вызывающих УСН , на сегодняшнее время является значительной ( например, синдром Шегрена ) , УСН протекает с уменьшением секреции слюнных желез .

Относительно вопроса " синдрома крокодиловых слез " , т.е. выделение чрезмерного количества слюно - слез , особенно при приеме пищи , особого внимания заслуживают сообщения Murube J. и соавт . (1998-2001) относительно успехов хирургического лечения ССО (в том числе и УСН , вызванного синдромом Шегрена ) путем пересадки малых слезных залоз.Одним из новых направлений лечения ССО в условиях уменьшенной (но не отсутствующей) слезопродукции является создание условий для уменьшения оттока слезы с поверхности глаза. Решение этой задачи достигается за счет постоянной ( диатермо - , лазер - коагуляции ) или временной окклюзии (силиконовые обтураторы ) слезных точек или канальцев. Для выяснения вопроса эффективности этой процедуры предлагаются временные коллагеновые обтураторы , самостоятельно рассасываются через 7 дней . Если в течение этого срока пациент чувствует заметное улучшение состояния глаз , можно рекомендовать постоянную силиконовую обтурацию слезных канальцев ( сначала верхнего , при недостаточности эффекта - и нижнего) . В завершение следует отметить , что поиски оптимальной терапии синдрома " сухого глаза " продолжаются. Прежде всего это касается комплексных препаратов , которые характеризовались как свойствами искусственной слезы , так и трофическим и регенерирующим действием .

 

 

Список литературы:

 

[ 1 ] Бржеский В.В. , Сомов Е.Е. роговичный - конъюнктивальный ксероз ( диагностика  , клиника , лечение ) . - СПб . : Из-во " Левша " , 2003 . - 120 с .

[ 2 ] Бржеский В.В. , Сомов Е.Е. Синдром  " сухого глаза " . - СПб . : Аполлон , 1998 . - 96 с .

[ 3 ] Бржеский В.В. , Сомов Е.Е. Синдром  " сухого глаза " : современные  аспекты диагностики и лечения  / / Синдром сухого глаза. - 2002 . - №  1 . - С. 3-9 .

[ 4 ] Жабоедов Г.Д. , Заика И. Н. , Сакун Т.Л. и др. цитологические  находки при снижении слезопродукции в больных с болезнью и синдромом Sjogren / / Вестник офтальмологии . - 1996 . - Т. 112 , № 2 . - С. 48-50.

[ 5 ] Кашков О.А. , МАЙЧУК Д.Ю. , Куренков  В.В. и др. Профилактика и терапия  симптоматического сухого глаза  в фоторефракционной хирургии / / Рефракционная хирургия и офтальмология . - 2001 . - Т. 1 , № 3 . - C. 22-26 .

[ 6 ] Морозова Р.П. , Жабоедов Г.Д. , Киреев В. В. и др. . Исследование  слезной жидкости в норме и  при снижении слезопродукции  у больных болезнью Шегрена , синдром Шегрена / / Укр . Биохим . журнал . - 1996 . - Т. 68 , № 2 . - С. 82-87 .