Современные виды наркотиков и психоактивных препаратов. Опиаты

Опиаты обладают избирательным  токсическим действием: психотропным, нейротропным, обусловленным наркотическим эффектом, угнетающим влиянием на таламические области, резко понижающим возбудимость дыхательного и кашлевого центров, возбуждающим на центры блуждающих нервов; снижающим основной обмен (торможение окислительных процессов), гипотермическим.

В 70-е годы XX столетия проведены  исследования, благодаря которым, стали  во многом понятны интимные механизмы  действия морфина. Установлено, что  в клетках мозга, в частности  в пресинаптических мембранах нейронов, расположены липопротеидные участки с высоким (стереоспецифическим) сродством к морфину. Эти участки были названы "опиатными рецепторами" (подтипы m,d, k1-k2 опиатных рецепторов). При воздействии морфина или других наркотических анальгетиков рецепторы специфически реагируют гиперполяризацией всей мембраны, торможением поступления в клетку ионов кальция, вследствие чего снижается выброс в синаптическую щель медиаторов передачи импульсов по ноцицептивному (болевому) пути. Этот же механизм обеспечивает катехоламинергический и серотонинергический механизмы влияния морфина на ЦНС.

Наибольшее количество ткани, связывающей наркотический анальгетик, находится в желатинозной субстанции задних рогов спинного мозга, в центральных областях среднего и промежуточного мозга (серое вещество вдоль стенок III желудочка и вокруг водопровода мозга), в некоторых ядрах таламуса, в гиппокам пе, гипотала мусе, миндалине. Обуславливают расширение мозговых сосудов повышение проницаемости и внутричерепного давления, приводящее к отеку мозга. Непосредственное раздражение опиатных рецепторов в ЦНС может вызвать тошноту и рвоту (опосредованно через продолговатый мозг), уменьшение остроты восприятия болевых ощущений (опосредованно через спинной мозг, таламус, через серое вещество периакведуктальной области), эйфорию (через лимбическую систему) и седативный эффект (через ретикулярную активирующую систему и полосатое тело). Морфин вызывает выраженную стимуляцию mопиатных рецепторов (миоз, гипергидроз, депрессия дыхания, снижение моторики кишечника) и менее выраженное возбуждение k1 и k2опиатных рецепторов.

Разные наркотические  анальгетики различаются по характеру  связывания с опиатными рецепторами. Одни из них (морфин, промедол, фентанил и др.) являются "чистыми" (полными) агонистами; связываясь с рецепторами, они оказывают характерное для эндогенных лигандов физиологическое (фармакологическое) действие. Другие (налоксон и др.) являются "чистыми" антагонистами, связываясь с рецепторами, они блокируют действие эндогенных лигандов и экзогенных опиатов. В третью группу входят препараты смешанного типа действия (агонисты-антагонисты), поразному связ ывающиеся с ра зным и подгруппами опиатных рецепторов и оказывающие в связи с этим по одним видам действия антагонистический эффект, по другим агонистический (налорфин, пентазоцин, нальбуфин и др.).

Со стороны дыхательной  системы: угнетение дыхания, обусловленное  понижением чувствительности сосудистых рецепторов и дыхательного центра к  углекислоте. Некардиогенный отек легких, респираторный дистресссиндром следствие гипоксии и повышенной проницаемости сосудов. Бронхоспазм, повышение бронхиальной секреции.

Изменения со стороны  сердечнососудистой системы, как правило, нерезко выражены; прямого повреждающего действия опиатов на сердечный ритм , сократимость миокарда нет. Периферическая вазодилатация. Гипоксические повреждения миокарда.

Гиперкинезы локальные (миоклонии) или генерализованные (клоникотонические) судороги, опистотонус. Повышение спинальных рефлексов.

Замедление секреторной  и двигательной функций желудочнокишечного тракта.

Анорексия. Острое расширение желудка. Динамическая кишечная непроходимость. Задержка дефекации. Спазм сфинктера мочевого пузыря. Задержка мочеиспускания. Освобождение гистамина в тканях гиперемия, одутловатость лица, кожный зуд, вазодилатация, увеличение проницаемости сосудов.

В гормональной сфере: повышение секреции антидиуретического гормона; уменьшение высвобождения тиреотропина; увеличение продукции пролактина; снижение содержания в крови лютеинизирующего гормона; снижение содержания тестостерона.

Наличие токсических примесей, употребляемых в качестве экстрагентов при изготовлении суррогатов опия, усугубляет наркотическое и повреждающее действие опиатов (приходилось видеть расплавление пластиковых внутривенных катетеров), обуславливая облитерацию вен, множественные дистрофические изменения внутренних органов. По мнению потребителей наркотика, остающиеся экстрагенты могут пролонгировать и усиливать наркотический эффект. Нами наблюдались пирогенные реакции, лимфаденопатия. Указывается на особый патоморфоз, вызванный технологическим загрязнением при кустарном изготовлении наркотика, в частности, поражение паренхиматозных органов, а при пероральном употреблении развитие воспалительных изменений верхних отделов желудочнокишечного тракта (стоматит, эзофагит, гастрит) с изъязвлением и участками некроза, быстрое развитие психоорганического синдрома.

Использование нестерильных "общих" шприцев, применение крови  для приготовления "доз", приводит к инфицированию организма (развитию флегмон, язв, сепсиса) и распространению  вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции.

• Клиническая картина наркотической интоксикации (опьянения)

Указывается, что разовое  введение в интактный организм 10 мг морфина внутривенно вызывает ряд сменяющих друг друга состояний.

Первая фаза действия опиатов ("прихода", "подъема"): проявляется через 10-30 сек возникновением чувства тепла в области поясницы или живота, поднимающегося волной вверх, сопровождающегося кожными ощущениями легкого "воздушного" поглаживания. Лицо краснеет. Зрачки суживаются. Появляется сухость во рту, у большинства возникает зуд кончика носа, подбородка, лба. Голова становиться легкой, появляется чувство какогото прозрения, все вокруг - ясное и "блестящее". "Мыслей нет, есть только ощущения". Сознание в этой фазе сужено, опьяненный "отключен", сосредоточен на телесных ощущениях, двигательно заторможен, "замирает". Это состояние длится до 5 мин. При внутримышечном введении эта фаза действия наркотика выражена незначительно и ееощущают только новички.

При введении кодеина (35 таблеток перорально или внутривенно в  виде взвеси) первая фаза менее выражена, отличается гиперемией лица, верхней  части туловища, отеком лица, зудом  лица, кожи за ушами, шеи, верхней части  груди и спины. "Приход" при  применении кодеина менее острый, хотя длится дольше.

Вторая фаза действия опиатов ("кайф", "нирвана", "волокуша", таска": характеризуется благодушием, истомой, ленивым удовольствием, тихим  покоем. Опьяневший вял, малоподвижен, в руках и ногах чувство тяжести и тепла. Появляются грезоподобные фантазии, визуализация представлений. Грезы сменяют одна другую. Внешние раздражители воспринимаются искаженно.

При приеме кодеина развивается  двигательное и психическое возбуждение. Опьяненный оживлен, смешлив, громко разговаривает, жестикулирует, не сидит на месте. Речь быстрая, с быстрой сменой темы, непоследовательна. Продолжительность фазы до 34 часов.

Третья фаза - поверхностный  сон, прерываемый даже легкими раздражителями, длится 34 часа.

Четвертая фаза действия опиатов  наблюдается лишь у некоторых  лиц. Характеризуется плохим самочувствием, головной болью, беспричинным беспокойством, иногда тревожностью, тоской. Отмечается тошнота, головокружение, мелкий тремор рук, языка, век.

Продолжительность действия опиатов от однократного приема наркотической  дозы 6-8-10 часов.

Отличительный, наиболее достоверный  признак опийного опьянения - сужение  зрачка. Отмечаются бледность, сухость  кожи и слизистых оболочек, гипотензия, брадикардия, повышение сухожильных  рефлексов. Аффект благодушный, легкий, ускоренная смена ассоциаций и быстрая  речь. Кодеиновому опьянению, при  тех же вегетативных знаках, свойственна  психомоторная ажитация.

• Клиническая картина острого отравления

Острое отравление опиатами развивается при парентеральном (внутривенном, внутриартериальном, внутримышечном и подкожном), сублингвальном, пероральном, интрагастральном, ингаляционном, ректальном или вагинальном поступлении яда.

Основными (кардинальными) клиническими признаками токсикогенной стадии острого  отравления являются:

• угнетение сознания оглушенность, сомнолентность, поверхностная, затем глубокая кома;
• резкое сужение зрачков "точечные зрачки", "маковое зернышко", "булавочная головка" (миоз - дозонезависимый признак);
• центральные нарушения дыхания брадипноэ, дыхание Чейна-Стокса с быстрым развитием гипоксемии и гиперкапнии, апноэ;
• резко выраженный "дыхательный" цианоз;
• токсическая и гипоксическая энцефалопатия.

Возможные клинические  симптомы и синдромы токсикогенной  стадии:

• аноксическая энцефалопатия, отек мозга;
• мидриаз в момент апноэ (при длительной церебральной аноксии);
• умеренный миоз с тенденцией мидриазу (отравление петидином, сочетание с холинолитиками);
• токсический (некардиогенный) отек легких, респираторный дистресссиндром после внутривенного или ингаляционного введения опиатов (героина), иногда развивающийся после светлого промежутка от 24 до 48 часов, гипостатическая пневмония;
• острая сердечнососудистая недостаточность, обусловленная дилатацией венозных сосудов;
• гипоксические повреждения миокарда, риск остановки сердца в момент апноэ;
• позиционная компрессия мягких тканей;
• спонтанный рабдомиолиз;
• аспирация рвотных масс, связанная с сохранением рвотного рефлекса в бессознательном состоянии, гиперергический аспирационный пульмонит (синдром Мендельсона);
• судорожный синдром;
• гипотермия;
• пирогенные реакции;
• рвота;
• задержка дефекации;
• задержка мочеотделения.

Осложнения соматогенной стадии:

• постаноксическая энцефалопатия, очаговые поражения головного мозга (парезы, параличи), миелопатия, полинейропатия;
• аффективные и психопатоподобные реакции, психоорганический синдром;
• аспирационная пневмония, ингаляционная пневмопатия;
• миоренальный синдром, острая почечная недостаточность.

В соматогенной стадии возможно появление признаков опийной  абстиненции (синдрома отмены). Клинические  проявления опийного абстинентного  синдрома зависят от степени его  сформированности (длительности наркомании) и от продолжительности лишения наркотического вещества.

В первой фазе абстинентного  синдрома выявляются признаки физической зависимости (влечение к наркотику, состояние неудовлетворенности, напряженности), а также вегетативные знаки (расширение зрачков, зевота, слезотечение, насморк  с чиханием, врем енами - гусиная кожа). Исчезает аппетит, появляется нарушение засыпания. Эта фаза появляется через 812 ч после последней инъекции наркотика.

Вторую фазу опийной абстиненции  характеризуют: ощущение озноба, сменяющееся  чувством жара; приступы потливости и  слабости, гусиная кожа (постоянно), ощущение неудобства в мышцах спины, потом ног, шеи и рук "когда  отсидишь ногу", двигательное беспокойство, напряжение мышц тела, боль в межчелюстных суставах и жевательных мышцах. Зрачки широкие, кайма радужки - узкая. Чихание пароксизмальное. Зевота интенсивная. Продолжается слезотечение, появляется слюнотечение. Симптомы второй фазы становятся более выраженными к середине вторых суток лишения.

Третья фаза абстинентного  синдрома развивается к концу  вторых суток отнятия наркотика. Характеризуется мышечными болями. Мышцы спины, конечностей, реже шеи "сводит", "тянет", "крутит". Возможны судороги икроножных, стопных  и других мышц. В начале движения болезненные мышечные ощущения ослабевают, но потом становятся еще более  тяжелым и. Больные не могут найти  себе места , ложа тся, вста ют, вновь ложатся, крутятся в постели. Они напряжены, настроение становится недовольнозлобным и, как пра вило, депрессивным. Компульсивное влечение к наркотику.

Четвертая фаза абстиненции  возникает на третьи сутки отнятия. К перечисленным симптомам добавляется  диспепсический - боли в животе (в  кишечнике), затем рвота (одно или  двукратная), понос (до 1015 раз в сутки) с тенезмами. На высоте абстинентного  синдрома выявляются субфебрилитет, умеренная  гипертензия с преимущественным повышением диастолического артериального  давления, тахикардия, гипергликемия, повышение свертываемости крови. Жестокий зуд вен.

Тяжесть абстиненции пропорциональна  давности опиизма и величине дозы. Интенсивная специфическая и дезинтоксикационная терапия острого отравления опиатами может ускорять развитие фаз абстинентного синдрома у наркоманов.

• Классификация стадий острого отравления опиатами

Основываясь на существующей классификации стадий острого отравления барбитуратами, можно выделить четыре стадии острого отравления опиатами.

Первая стадия отравления стадия засыпания (легкая степень) позволяет вступать в контакт с больными, они в сознании, несмотря на выраженнуюоглушенность и сонливость. В неврологической симптоматике на первое место выступают уменьшение величины зрачков (миоз) и снижение (отсутствие) их реакции на свет, птоз, нистагм, нарушение конвергенции. Возникают гипотония мышц и снижение сухожильных рефлексов, мозжечковая атаксия. Иногда гипотония мышц сменяется периодическим повышением мышечного тонуса по спастическому типу и оживлением сухожильных рефлексов. Центральные нарушения дыхания (брадипноэ) возникают даже у больных с сохраненным сознанием. Брадикардия. Снижение болевой чувствительности. Дыхательный акроцианоз.

Вторая стадия отравления стадия поверхностной комы (средней степени тяжести) сознание отсутствует, положение пассивное, кожные покровы бледные. Ведущими симптомами являются миоз, снижение или отсутствие реакции зрачков на свет, повышение или сохранность сухожильных и периостальных рефлексов, снижение или отсутствие реакции на болевые раздражения, нарушение дыхания по центральному типу (брадипноэ), снижение артериального давления, цианоз. Отмечаются тризм жевательных мышц, повышение мышечного тонуса по спастическому типу, опистотонус, судорожные приступы.

Третья стадия отравления стадия глубокой комы (тяжелой и крайне тяжелой степени) - сознание отсутствует, реакция на внешние раздражители отсутствует, резкий миоз, отсутствие реакции зрачков на свет, корнеальных рефлексов, ка шлевого и гл оточного рефлексов, арефлексия, мышечная атония, отсутствие реакции на болевые раздражители. Возможно появление мидриаза в момент апноэ. Выраженные нарушения дыхания центрального (брадипноэ, дыхательная аритмия типа ЧейнаСтокса, апноэ), периферического и легочного типов. Резко выраженный цианоз. Отек мозга. Выраженные нарушения гемодинамики. Смертельный исход в течение первого часа, чаще через 612 часов (без оказания помощи до 78%). Основная причина смерти остановка дыхания и резистентность к налоксону у больных, поступивших в поздние сроки с момента отравления.

Четвертая стадия отравления выход из коматозного состояния, пробуждение сначала улучшаются дыхание и кровообращение, а затем постепенно возвращается сознание. В первые минуты и часы после пробуждения наблюдаются резкое ограничение движений глазных яблок и нистагм, сохраняется миоз со снижением реакций зрачков на свет. Характерно снижение слуха. Больным свойственны эмоциональная лабильность, психомоторное возбуждение, нарушение сна. Астенический синдром. При выходе из комы в ответ на проведение специфической (антидотной) терапии вероятен эффект реморфинизации. Возможно появление синдрома опийной абстиненции ("ломки").

В посткоматозном периоде нередко сохраняются осложнения, возникающие в период комы: токсическая и гипоксическая энцефалопатия с признаками инфаркта мозга различной локализации, респираторный дистресссиндром, токсический отек легких, особенно частый у больных младше 40 лет, гипостатическая и аспирационная пневмония, ингаляционная пневмония, трахеобронхит, трофические расстройства кожи, позиционная компрессия тканей с последующим развитием миоренального синдрома.

Часто наблюдаемое сочетание  употребления опиатов с одновременным  приемом психотропных средств, таких  как бензодиазепины, мепробамат, алкоголь и др. увеличивает продолжительность угнетения созна ния и усиливает угнетение дыхания.