Стенокардия напряжения

Перкуссия

Сравнительная перкуссия  легких. Над всей поверхностью легких определяется  ясный легочный  звук  с коробочным  оттенком  в подлопаточной,   аксилярной  области и нижних  отделах легких.

Топографическая перкуссия.

I.Высота стояния верхушки левого легкого:

а) спереди: 3см над ключицей,

б) сзади: уровень остистого отростка VII шейного позвонка.

 

II. Высота стояния верхушки правого легкого:

а) спереди: 3см над ключицей,

б) сзади: уровень остистого отростка VII шейного позвонка.

 

III. Нижние границы правого и левого легкого по линиям

                                                             правое                               левое

а) окологрудинная                  V межреберье

б) срединно-ключичная         VI межреберье

в) передняя подмышечная     VII ребро                         VII ребро

г) средняя подмышечная       VIII ребро                        VIII ребро

д) задняя подмышечная         IX ребро                           IX ребро

е) лопаточная                          X ребро                            X ребро

ж) околопозвоночная             остистый отросток          остистый отросток

                                                XI грудного позвонка       XI грудного позвонка

 

IV. Подвижность легочного края по средней подмышечной линии:

а) справа: на вдохе – 2см, на выдохе – 2см, суммарная – 4см;

б) слева: на вдохе – 2,5см, на выдохе – 2см,  суммарная – 4,5см.

Аускультация легких.

Основные дыхательные  шумы: над  симметричными  участками обоих легких выслушивается  жесткое везикулярного дыхания,  ослабленное  в  аксилярных  и  межлопаточной областях,  в области VII шейного позвонка выслушивается физиологическое бронхиальное дыхание.

 Добавочные дыхательные шумы: сухие, влажные хрипы, шум трения плевры, крепитация – не определяются.

Бронхофония в  подлопаточной  и   подмышечной  области ослаблена.

 

3.Органы кровообращения.

Осмотр сосудов шеи: набухания шейных вен нет, патологическая пульсация вен (“положительный венный пульс”) и артерий (“пляска каротид”) отсутствует.

Осмотр области сердца. Выбухания всей области  сердца (сердечный “горб”) или отдельных ее частей не наблюдается. Верхушечный и сердечный толчек визуально не определяются. Пульсации  аорты, легочных артерий, предсердий, аневризм сердца не выявлено.

Пальпация области сердца.  Верхушечный толчек  пальпаторно  не  определяется. Отрицательный верхушечный толчек, бисистолия отсутствуют. Вибрации мягких тканей в области сердца (“кошачье мурлыканье”) при пальпации нет.

Артериальный пульс  на лучевых артериях одинаковый на обеих руках, ритмичный, нормальной частоты – 60 ударов в мин., полный, твердый, нормальный по величине, скорость пульса  не  изменена, дефицита пульса нет.

Исследование сосудов: при осмотре и пальпации артерий других областей морфологических изменений не выявлено.

Артериальное  давление: на правом плече – 130/80 мм рт.ст.,

                                                         на левом плече – 130/80 мм  рт.ст.

Перкуссия сердца.

I. Высота стояния диафрагмы по правой срединно-ключичной линии:  VI межреберье.

II. Границы относительной сердечной тупости:

1) правая - IV межреберье, на 1 см кнаружи от правого края грудины,

2) левая - V  межреберье, на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии

3) верхняя – III межреберье окологрудинной линии.

III. Размеры сердца:

      а) правая медиана – 4 см,

      б) левая медиана  – 11 см,

      в) поперечник  сердца – 15 см.

IV. Границы абсолютной сердечной тупости:

1. правая  - IV межреберье по левому краю грудины,

2) левая – V межреберье – на 1 см кнутри о левой срединно-ключичной линии,

3) верхняя – нижний край  IV ребра по левой ококлогрудинной линии.

V. Границы сосудистого пучка:

1) правая граница – II межреберье – на 1 см кнаружи от правого края грудины

2) левая  граница – II межреберье по левому краю грудины,

3)  ширина соссудистого пучка – 6 см.

VI. Конфигурация седца: нормальная.

Аускультация сердца.

Тоны сердца: звучные во всех точках выслушивания, ритмичные.  Расщепления, раздвоения тонов, появления трехчленных ритмов нет.

 Шумы сердца: в области верхушки  сердца выслушивается систолический, дующий, убывающий,  низкочастотный  шум,  который проводится    в   левую  подмышечную  область;   над аортой  также  выслушивается систолический шум,      который проводится в область яремной ямки,  но  он   является   уже   высокочастотным,  убывающий   шумом  Изменение положения тела на интенсивность шумов не влияют.

Аускультация сосудов: тоны Траубе, двойной шум Дюрозье над аортой и артериями, шум «волчка» над венами – не выслушиваются.

 

 

 

 

4.Органы пищеварения.

Осмотр ротовой полости. Язык правильной формы, обычной величины, нормальной влажности и цвета, сосочки умеренно выражены; налета, отпечатков зубов, трещин, язв, опухолей на языке нет.

Зубы: зубная формула

07654321 12345678

00654321 12345670

 

Прикус физиологический ортогнотический, кариеса на зубах нет.

Десны: кровоточивости, разрыхления, признаков пародонтоза, язв, высыпаний не отмечается. Твердое и мягкое небо без изменений. Миндалины обычной величины и окраски; налета, гнойных пробок, рубцовых изменений нет.

Осмотр живота. Форма живота правильная. Обе половины живота симметричны; пупок нормальный; живот участвует в акте дыхания. Участков гиперпигментации, перистальтики (физиологической и патологической), рубцов, грыж, венозных коллатералей, расчесов, кровоизлияний не выявлено.

Поверхностная ориентировочная  пальпация. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Признаков раздражения брюшины нет (симптом Щеткина-Блюмберга, Менделя-Раздольского отсутствуют). Расхождения прямых мышц живота, грыж, поверхностно расположенных опухолей не обнаружено.

Глубокая, скользящая, методическая, топографическая пальпация.

Сигмовидная кишка пальпируется в  левой подвздошной области в  виде гладкого, плотного, безболезненного, неурчащего тяжа толщиной около 3см.

Слепая кишка, конечный отрезок  подвздошной кишки, аппендикс не определяются. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде дугообразного, поперечно идущего тяжа, плотного, безболезненного, подвижного, урчащего, толщиной около 3,5 см. Восходящие и нисходящие отделы толстого кишечника прощупываются в виде цилиндров, толщиной около 3 см, умеренной плотности, безболезненные, неурчащие. Печеночный и селезеночный угол толстого кишечника, большая и малая кривизна желудка, привратник не пальпируются.

 

 

 

 

 

                      

 

1,2, 3 – regio epigastrica:

1,3 – rr.subcostales dextra et sinistra

(правая и левая подреберные  области),

2 – r. epigastrica propria

(собственно эпигастральная   область);

4,5,6 – regio mesogastrica:

4,6 – rr. abdominales dextra et dextra

(правая и левая области живота),

5 – r. umbilicalis (пупочная область);

7,8,9 – regio hipogastrica

7,9 – rr.iliacae dextra et sinistra (правая и левая подвздошные области),

8 – r. suprapubica (надлобковая область).

 

Исследование печени.

1.Перкуссия печени:

 а) верхняя граница по правой  срединно-ключичной линии – VI межреберье;

 б) нижние границы:

1. передняя подмышечная линия справа – X ребро,
2. срединно-ключичная линия справа – на 1см ниже края реберной дуги,
3. окологрудинная линия справа – на 4 см ниже края реберной дуги,
4. передняя срединная линия – на 6 см ниже края мечевидного отростка,
5. окологрудинная линия слева – край реберной дуги;

 в) размеры печени по Курлову:

      I размер – по правой срединно-ключичной линии – 12см,

      II размер – по передней срединной линии – 10см,

      III размер – по косой линии по левой реберной дуге – 8см.

2. Пальпация печени. Нижний край печени прощупывается на 1см ниже реберной дуги. Он мягкий, заостренный, ровный, гладкий, безболезненный.

 

Желчный пузырь не пальпируетя.

 

Исследование селезенки.

1. Селезенка не пальпируется.
2. Перкуссия селезенки:

а) верхняя граница по левой средней  подмышечной линии – нижний край                       IX ребра,

б) нижняя граница по левой средней  подмышечной линии – на 4 см ниже края реберной дуги,

в) поперечник селезенки – 4см,

г) передняя граница – на 2см  кнутри  от передней подмышечной  линии.

 

Поджелудочная железа не пальпируется.

 

5. Органы мочеотделения.

Сглаживания контуров, покраснения, припухлости, выбухания поясничной области и  области мочевого пузыря не отмечается.

Поколачивание по поясничной области безболезненно.

Почки и мочевой пузырь не пальпируются.

 

6. Нервная система.

Поведение, интеллект, речь, мимика не нарушены. Реакция зрачков на свет прямая, содружественная. Нистагма, ригидности затылочных мышц нет. Болезненности нервных стволов при пальпации не отмечается. Параличей, судорог нет. Болевая, тактильная, термическая чувствительность в норме. Тремора рук, нарушения походки, устойчивости не наблюдается.

 

7. Эндокринная система.

Симптомов тиреотоксикоза: экзофтальма, симптомов Грефе, Мебиуса, Штельвага нет. При пальпации щитовидная железа не увеличена, плотной консистенции, безболезненна, без узлов. Пигментация кожи и слизистых оболочек в норме. Изменения вторичных половых признаков не выявлено. Признаки акромегалии отсутствуют.

                                                                                                   VII. Данные лабораторных и инструментальных

методов исследований.

 

Клинический анализ крови - 23.04.03

эритроциты               4,8Х10¹²/л

гемоглобин                150 г/л

ЦП                             0,94

лейкоциты                 4,7Х10⁹/л

базофилы                  0%

эозинофилы              1%

юные                         0%

палочкоядерные       3%

сегментоядерные     62 %

лимфоциты               26%

моноциты                  8%

СОЭ                          6 мм/ч

 

Биохимический анализ крови - 23.04.03

К                               3,6 мкмоль/л

Nа                            140 мкмоль/л

Са                            1,9 мкмоль/л

хлориды                   98 ммоль/л

мочевина                 4  ммоль/л

креатинин                70 ммоль/л

билирубин общий    15,1 ммоль/л

фибриноген             2,86 г/л

АСТ                          0,21 ммоль/л

АЛТ                          0,35 ммоль/л

холестерин              5,7 ммоль/л

 

Анализ крови на сахар - 23.04.03

   3,8 ммоль/л

       

Общий анализ мочи - 30.04.04

количество      150,0

цвет                 светло-желтый

прозрачность   полная

реакция            кислая

удельный вес   1010

белок                нет

сахар                нет

эритроциты       нет

лейкоциты        1-2

эпителий           единичный в п.зр.

          цилиндры           нет

соли                   нет

слизь                 нет

  бактерии           нет

уробилин          нет

желч. пигменты  нет

 

 

Общий анализ мочи - 6.05.04

количество      100,0

цвет                 соломенно-желтый

прозрачность   полная

удельный вес   1023

белок                нет

сахар                нет

эритроциты      нет

лейкоциты        2-4

эпителий           1-3

 

 

 

 

 

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости 30.04 2003

 

Печень увеличена. Размеры: правая доля – толщина 162 мм, высота 158 мм, левая  доля -толщина 98 мм, высота 92 мм. Обычной  формы, контуры четкие и ровные, мелкозернистой эхоструктуры, эхогенность паренхимы диффузно уплотнена,  сосудистый рисунок беден. Расширение нижней полой вены  и печеночных вен не отмечается. Воротная вена 10 мм, общий желчный проток 2 мм, внутрипеченочные желчные протоки не расширены.

Желчный пузырь расположен обычно, стенки его не утолщены. Содержимое гомогенное.

Поджелудочная железа обычных размеров визуализируется на всем протяжении, контуры ее четкие, ровные, эхогенность  не изменена. Вирсунгов проток не расширен.

Почки одинаковых размеров, обычной  формы и положения, контуры четкие, ровные. Чашечно-лоханочный комплекс незначительно  уплотнен, не расширен, в виде гомогенного  эха. Толщина паренхимы 16 мм с обеих  сторон. Чашечки и лоханки почек  не увеличены. В ср/сегменте левой почки конкремент 3мм.

Заключение: Диффузные изменения  в печени. Нефролитиаз (камень  левой  почки).

 

Ультразвуковое исследование щитовидной железы 30.04.2003

 

Щитовидная железа в размерах не увеличена, положение обычное, форма  не изменена, контуры четкие, ровные, эхогенность средняя, структура однородная.

Заключение: патологии щитовидной железы не выявлено.