Хроническая обструктивная болезнь легких

У некоторых пациентов  с ХОБЛ гипоксемия и гиперкапния  усугубляются во сне. У этих пациентов более выражена и легочная гипертензия в легочной артерии. При сочетании ХОБЛ с обструктивным нарушением дыхания во сне (синдром пререкреста) показано специальное сомнологическое исследование и коррекция этого расстройства.

Пульсоксиметрия применяется для измерения и мониторирования насыщения крови кислородом (SaO2), однако она дает возможность регистрировать лишь уровень оксигенации и не позволяет следить за изменениями РаСО2. Если показатель SaO2 составляет менее 94%, то показано исследование газов крови .

При прогрессировании ХОБЛ достаточно часто наблюдается повышение  давления в легочной артерии. Выраженность легочной гипертензии имеет прогностическое  значение. Среди неинвазивных методов  контроля легочной гипертензии наилучшие  результаты получены с помощью допплер-эхокардиографии. В обычной практике ведения больных ХОБЛ использование прямых методов измерения давления в легочной артерии не рекомендуется.

Исследование функции  легких при ХОБЛ проводится для определения  тяжести заболевания, его прогрессирования и прогноза. Главной причиной поздней диагностики ХОБЛ является отсутствие возможности для проведения своевременного исследования ФВД.

 

 

 

Благодаря хорошей воспроизводимости  и простоте измерения ОФВ1 в настоящее  время является общепринятым показателем для оценки степени обструкции при ХОБЛ. На основе этого показателя определяется и степень тяжести ХОБЛ. Легкая степень тяжести - ОФВ1> 70% должных величин, средняя - 50-69%; тяжелая степень - <50%. Эта градация рекомендована Европейским Респираторным Обществом и принята за рабочую в России .

Американское торакальное  общество при оценке тяжести также использует ОФВ1 . В ряде случаев у больных ХОБ требуется функциональное исследование дыхательных мышц. Особенно это важно при похудании больных, подозрении на стероидную миопатию и при гиперкапнии, не пропорциональной показателям ОФВ1.

 

Исследования  с физической нагрузкой 

 

В начальных стадиях  заболевания нарушения диффузионной способности и газового состава  крови в покое могут отсутствовать, а проявляться только при физической нагрузке. У пациентов более тяжелой категории решение о целесообразности назначения кислородной терапии может зависеть и от степени ограничения физической работоспособности. Для объективизации и документирования степени снижения толерантности к нагрузке существуют различные методы.

Пробы с физической нагрузкой  могут проводиться с использованием различных устройств для дозирования  нагрузки (велоэргометры, тредмилы) или  же без них, когда в качестве критерия физической толерантности используется величина дистанции, пройденной пациентом за определенное время (шаговая проба).

При проведении шестиминутной  шаговой пробы больному ставится задача пройти как можно большую  дистанцию за 6 мин, после чего пройденное расстояние регистрируется. При возможности во время проведения теста следует мониторировать насыщение крови кислородом методом пульсоксиметрии. Есть данные о корреляции величины пройденного растояния с показателями легочной диффузии . Обычно больной ХОБЛ с показателем ОФВ1 около 1 литра или 40% от должного проходит за 6 мин около 400 м. Показатели 6-минутного теста очень вариабельны и зависят в значительной степени от эмоционального состояния и мотивации. Этот метод является наиболее простым средством для индивидуального наблюдения и мониторирования течения заболевания.

Проба с физической нагрузкой  используется в случаях, когда выраженность одышки не соответствует снижению ОФВ1. Она используется для отбора больных  на реабилитационные программы .

 

Сразу вслед за формулировкой  понятия в GOLD следует классификация по степени тяжести ХОБЛ.

 

Достоинством этой классификации  является введение понятия «стадий» болезни, что является следствием прогрессирования ХОБЛ. С другой стороны, весьма трудно выделять 0 стадию - стадию риска, поскольку  в эту группу можно включать не только больных с обструктивным бронхитом. Второе, весьма спорное положение - это расширение границ среднетяжелой ХОБЛ до показателей ОФВ1 - 30% должных величин. Таким образом, больные с ОФВ1, равным 79% и 30%, попадают в одну категорию по степени тяжести. Думаю, что сегодня мы не можем принять это деление по степени тяжести. Классификация в ФП соответствует классификации, предлагаемой ЕРО, успешно внедрена в нашей стране и удобна для пользования. Другое дело, что достаточно удобным является размещение классификации по степени тяжести сразу вслед за формулировкой понятия.

 

Лабораторные  методы исследования

 

Исследование  мокроты 

 

Цитологическое исследование мокроты дает информацию о характере  воспалительного процесса и его  выраженности и является обязательным методом.

Культуральное микробиологическое исследование мокроты целесообразно  проводить при неконтролируемом прогрессировании инфекционного процесса и подборе рациональной антибиотикотерапии. Является дополнительным методом обследования.

 

Исследование  крови 

 

Клинический анализ: при  стабильном течении ХОБЛ существенных изменений содержания лейкоцитов периферической крови не происходит. При обострении наиболее часто наблюдается нейтрофильный  лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ. Однако эти изменения наблюдаются не всегда . С развитием гипоксемии у больных ХОБЛ формируется полицитемический синдром, для которого характерно изменение гематокрита (гематокрит > 47% у женщин и > 52% у мужчин), повышение числа эритроцитов, высокий уровень гемоглобина, низкая СОЭ и повышенная вязкость крови.

Иммунологическое исследование крови является дополнительным и  проводится при неуклонном прогрессировании инфекционного воспалительного  процесса для выявления признаков  иммунной недостаточности.

 

Рентгенологические  методы исследования

 

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки является обязательным методом обследования. При рентгенографии легких в прямой и боковой проекциях при ХОБЛ обнаруживаются увеличение прозрачности легочной ткани, низкое стояние купола диафрагмы, ограничение ее подвижности, увеличение ретростернального пространства, что характерно для эмфиземы .

 

При легкой степени ХОБЛ существенные рентгенологические изменения  могут не обнаруживаться. У больных со средней и тяжелой степенью ХОБЛ можно обнаружить: низкое стояние купола диафрагмы, уплощение и ограничение ее подвижности; гипервоздушность легочных полей, буллы и увеличение ретростернального пространства; сужение и вытянутость сердечной тени; на фоне обеднения сосудистыми тенями определяется высокая плотность стенок бронхов, инфильтрация по их ходу, т.е. выявляется ряд признаков, характеризующих воспалительный процесс в бронхиальном дереве и наличие эмфиземы.

При первичном рентгенологическом обследовании важно исключение других заболеваний легких, в частности, неопластических процессов и туберкулеза. При обострении ХОБЛ рентгенография легких позволяет исключить пневмонию, спонтанный пневмоторакс и другие осложнения.

Компьютерная томография легких является дополнительным методом и проводится по специальным показаниям. Она позволяет количественно определить морфологические изменения легких, в первую очередь эмфизему, более четко выявить буллы, их локализацию и размеры .

 

Электрокардиография

 

Электрокардиография позволяет  у ряда больных выявить признаки гипертрофии правых отделов сердца, однако ее ЭКГ-критерии резко изменяются из-за эмфиземы. Данные ЭКГ в большинстве  случаев позволяют исключить  кардиальный генез респираторной симптоматики.

 

Парадоксальный  пульс 

 

Парадоксальный пульс  определяется как снижение амплитуды  пульсовой волны на лучевой артерии  при неглубоком вдохе. Если изменения  амплитуды слабо выражены, необходимо использовать манжетку сфигмоманометра. Систолическое давление во время вдоха снижается более чем на 10 мм рт. ст.

 

Бронхологическое  исследование

 

Бронхологическое исследование является дополнительным для больных  ХОБЛ. Оно проводится для оценки состояния слизистой оболочки бронхов  и дифференциального диагноза с другими заболеваниями легких. В ряде случаев могут быть выявлены заболевания, являющиеся причиной хронической бронхиальной обструкции. Исследование может включать:

• осмотр слизистой оболочки бронхов 

• культуральное исследование бронхиального содержимого

• бронхоальвеолярный лаваж  с определением клеточного состава  для уточнения характера воспаления

• биопсию слизистой  оболочки бронхов.

 

Диагностика ХОБЛ осуществляется при суммировании следующих данных - наличия факторов риска, клинических  признаков, главными из которых являются кашель и экспираторная одышка, нарушения бронхиальной проходимости при исследовании ФВД (снижение ОФВ1). Важным компонентом диагностики является указание на прогрессирование болезни. Обязательное условие диагностики - исключение других заболеваний, которые могут привести к появлению аналогичных симптомов.

 

         Лечение

 

Целью лечения является снижение темпов прогрессирования заболевания, ведущего к нарастанию бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности, уменьшение частоты и продолжительности обострений, повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни.

Указанные стратегические направления являются основным ориентиром для индивидуальной работы с больным. При определении стратегии лечения конкретного больного цель лечения должна быть реальной и достижимой. Необходима ранняя и последовательная терапия на всех этапах развития ХОБЛ. Реализация стратегических целей обычно осуществляется путем проведения ряда индивидуализированных организационных и лечебных мероприятий.

 

Тактика лечения:

• Обучение пациентов 

 

• Прекращение курения 

 

• Бронходилатирующая терапия 

 

• Мукорегуляторная терапия 

 

• Глюкокортикостероидная терапия 

 

• Коррекция дыхательной  недостаточности 

 

• Противоинфекционная терапия

 

• Реабилитационная терапия.

 

Подавляющее большинство  больных должно лечиться амбулаторно, по индивидуальной программе, разработанной  лечащим врачом. Госпитализация показана лишь при обострении ХОБЛ, которое  не контролируется в амбулаторных условиях: нарастание гипоксемии, возникновение или нарастание гиперкапнии, декомпенсация легочного сердца. Пребывание в стационаре должно быть кратковременным и направлено на купирование обострения, установление нового режима амбулаторного лечения.

 

Обучение пациентов

 

Обучение пациентов - ответственный этап индивидуальной работы с больным. Пациент должен быть хорошо осведомлен о сущности заболевания, особенностях его течения, являться активным, сознательным участником лечебного процесса. На этом этапе  врач при участии больного разрабатывает индивидуальный план лечения. Очень важно, чтобы при его составлении ставились реальные, достижимые цели с учетом выраженности бронхиальной обструкции, значимости обратимого его компонента и характера прогрессирования заболевания. Постановка невыполнимых задач вызывает у пациента разочарование, снижает веру в целесообразность выполнения лечебной программы и, в конечном итоге, нарушает готовность следовать рекомендациям лечащего врача.

В образовательные программы  для больных обязательно включается обучение правильному пользованию лекарственными средствами (индивидуальными ингаляторами, спейсерами, небулайзерами). Пациенты должны быть обучены основным правилам самоконтроля, в том числе и с использованием пикфлоуметра, должны уметь объективно оценивать свое состояние и при необходимости принимать меры неотложной самопомощи.

Важным этапом образования  пациентов является их профессиональная ориентация, особенно в случаях, когда  экологическая агрессия связана  с профессиональной деятельностью больного.

Процесс обучения должен проходить под систематическим  контролем врача.

 

Прекращение курения 

 

Прекращение курения - первый обязательный шаг. Отказ от курения, как от основного фактора риска  ХОБЛ и механизма прогрессирования болезни, - шаг совершенно необходимый. Пациент должен четко осознавать вредоносное действие табачного дыма на его дыхательную систему. Составляется конкретная программа ограничения и прекращения курения. Однако в российских условиях число больных, отказавшихся от курения, невелико. В случаях никотиновой зависимости целесообразно применение никотинзамещающих препаратов.

Известно, что зависимость  от курения вызывает преимущественно  никотин, тогда как наибольший вред наносят оксиданты, тяжелые металлы  и канцерогенные вещества, содержащиеся в табачном дыме и смоле. Замещение потребности в никотине с помощью лекарственных препаратов значительно облегчает отказ от курения и в 2 раза увеличивает долю успешных отказов. В России этот класс лекарств представляет препарат никоретте. Никоретте выпускается в виде жевательной резинки с содержанием никотина 2 или 4 мг и в виде ингалятора, картридж которого содержит 10 мг никотина.

Возможно привлечение  психотерапевтов, иглорефлексотерапевтов.

 

В западных странах смертность в старших возрастных группах от ХОБЛ в начале века быстро нарастала, однако в настоящее время благодаря реализации программ борьбы с курением рост ее замедлился.

 

Бронходилатирующая  терапия 

 

Согласно современным  представлениям о сущности ХОБЛ, бронхиальная обструкция является главным и универсальным источником всех патологических событий, развивающихся при постоянном прогрессировании заболевания и приводящих к дыхательной недостаточности.

Применение бронхорасширяющих  препаратов - базисная терапия, обязательная при лечении больных ХОБЛ. Все остальные средства и методы должны применяться только в сочетании со средствами базисной терапии.

Предпочтение отдается применению ингаляционных форм бронхолитиков. Ингаляционный путь введения препаратов способствует более быстрому проникновению лекарственного средства в пораженный орган, следовательно, более эффективному медикаментозному воздействию. Вместе с тем значительно снижается риск развития побочных системных эффектов.