Автор работы: Пользователь скрыл имя, 12 Января 2014 в 21:52, реферат
Хронический пиелонефрит – вялотекущее, периодически обостряющееся бактериальное воспаление интерстиция почки, приводящее к необратимым изменениям в чашечно-лоханочной системе с последующим склерозированием паренхимы и сморщиванием почки. В истоках ХП лежит возвратная или персистирующая инвазия лоханки, чашечек и форникального аппарата почки, связанная с местным действием бактериального агента и с ответной воспалительной реакцией в виде прогрессирующего поражения почек по типу очагово-деструктивного (или гранулематозного) процесса с исходом в рубцевание почечной ткани с прогрессирующим сморщиванием почки и ее недостаточностью (вплоть до уремии).
При обострении пиелонефрита наблюдаются мочевой, дизурический и интоксикационный синдромы. Возможны боли в поясничной области, повышение температуры тела, ознобы, ощущения постоянного холода в пояснице, общая слабость, повышенная утомляемость, жажда, полиурия, поллакиурия. Выявляется асимметрия поражения, выражающаяся в повышенной чувствительности при пальпации той или иной почки, у части больных определяется нефроптоз.
Боли в поясничной области - наиболее частая жалоба больных. Выраженность боли варьирует от ощущения тяжести и дискомфорта до сильной боли при рецидиве инфекции. Характерна асимметрия болевых ощущений. Иногда при пиелонефрите отмечают и нетипичную локализацию боли - в области крестца или копчика.
Среди дизурических явлений обычно отмечают поллакурию (частое мочеиспускание) и странгурию (боль при мочеиспускании).
Диагностика ХП:[1]
• тщательно собранный анамнез (перенесенный ранее острый пиелонефрит, наличие факторов риска ХП);
• местные симптомы (неприятные ощущения, боль и напряжение мышц в поясничной области, положительный симптом поколачивания) с преходящей лихорадкой с ознобами, дизурия;
• систематическое исследование свежей мочи с целью выявления выраженности и динамики гипостенурии (снижения концентрационной способности почек), лейкоцитурии, бактериурии ("мутная моча") и полиурии. Обычно осадок мочи скудный: выявляются лишь следы белка и единичные лейкоциты и эритроциты. Для верификации скрытой лейкоцитурии проводят провокационную преднизолоновую пробу. Количество бактерий более 105 в 1 мл на фоне имеющейся симптоматики указывает на инфекцию, требующую АБ терапии. Необходима и окраска мочи по Граму, что позволяет целенаправленно назначить АБ. Посевы мочи (в том числе и на уреаплазму и хламидии) являются решающим методом диагностики ХП;
• рентгенологическое обследование (в/в экскреторная урография) рано выявляет атонию верхних мочевых путей, замедление выведения контраста, сужение и деформацию чашечек. Позднее определяются: асимметрия поражения, деформация ЧЛС (раздвигание чашечек и лоханок из-за отека и инфильтрации, затем их сближение из-за сморщивания), симптом Ходсона (зазубренность контуров почки вследствие очагового сморщивания ткани почки и ее грубой деформации);
• УЗИ почек помогает верифицировать деформацию ЧЛС, неоднородность паренхимы почек и, в ряде случаев, уратные камни, не видимые на рентгенограммах;
• КТ почек (не имеет преимуществ перед УЗИ) дает представление о массе и плотности почки, состоянии лоханок, используется в основном для различия с опухолевыми процессами;
• радиоизотопная ренография помогает рано выявлять особенности накопления и выведения изотопа почками;
• биопсия почки имеет малое значение в диагностике ХП. Обычно только в 70% случаев можно выявить характерную морфологическую картину вследствие "гнездности" поражения при ХП.
В целом, диагноз ХП в большей степени рентгенологический и патологоанатомический, так как ХП необходимо отличать от неинфекционных причин, вызывающих интерстициальный нефрит. Верификация диагноза ХП является трудной задачей, особенно у пожилых больных. В 15% случаев ХП при жизни не диагностируется.
Дифференциальный диагноз ХП проводится с:
• "изолированной длительной бактериурией" (особенно в сочетании с лейкоцитурией), но без изменений в ЧЛС почки. В принципе, данное состояние - латентный ХП, так как при длительном наблюдении у этих больных все же удается выявить поражение почек или явную клинику ХП;
• латентно протекающим хроническим гломерулонефритом,[2] при гломерулонефрите количество эритроцитов в осадке мочи превышает количество лейкоцитов, при пиелонефрите выше количество лейкоцитов; при гломерулонефрите в лейкоцитарной формуле крови преобладают лимфоциты, при пиелонефрите - нейтрофилы. При хроническом пиелонефрите рано нарушается концентрационная способность почек (проба Зимницкого), при гломерулонефрите - позже, на стации развития ХПН. Течение ХГН более ровное, в отличие от ХП, для которого характерна фазовость (чередования ремиссий и обострений).
• ТБЗ почек, особенно на фоне изолированной лейкоцитурии или деформации ЧЛС. В пользу ТБЗ свидетельствуют: наличие ТБЗ в анамнезе (или в настоящее время), симптомы ТБЗ мочевого пузыря или наличие БК в анализах мочи, отсутствие глубоких поражений почек;
• ГБ (если при ХП имеется АГ). Обычно отличить ГБ от ХП можно лишь на ранних стадиях, когда АГ при ГБ опережает мало выраженный мочевой синдром. В отличие от ГБ, при ХП отмечаются: более молодой возраст больных; анамнестические данные на цистит, пиелит, МКБ; преходящие боли в пояснице и дизурия. Важное в дифференциальной диагностике - отсутствие рентгенологической асимметрии поражения почек при ГБ.
Дифференциальный диагноз заболеваний, проявляющихся лейкоцитурией:
• Уретрит, цистит, простатит;
• Острый пиелонефрит;
• Поликистоз почек, осложненный пиелонефритом;
• ТБЗ почек.
Осложнения ХП:[2]
При ХП может возникнуть артериальная гипертензия, развиться уремия как проявление ХПН. В случае двустороннего процесса или при рефлюкс-нефропатии воспалительный процесс способен распространиться на всю почечную ткань (апостематозный нефрит, абсцесс или карбункул почки), выйти за ее пределы (паранефрит), вызвать сепсис. Поскольку при ХП воспалительный процесс протекает с облигатным поражением лоханки, ее тонус снижается, что вызывает гидронефротическую трансформацию чашечно-лоханочной системы.
При тяжелом воспалительном процессе возможен некроз почечных сосочков, а при отсутствии оттока из пораженного органа - бактериемический шок, связанный с всасыванием в кровь продуктов лизиса бактерий на фоне антибиотикотерапии.
Лечение ХП - комплексное, длительное, индивидуальное (направленное на устранение первопричины в каждом конкретном случае) и включает два этапа:[1]
• терапию обострения;
• противорецидивное лечение, включающее восстановление нормального оттока мочи.
Трудности лечения ХП обусловлены частой сменой возбудителей или их комбинацией, переходом микроба в L-форму под влиянием неадекватного лечения (мало выраженная клиническая симптоматика течения ХП не настраивает больного на необходимость длительной АБ терапии) и отсутствием четких критериев выздоровления.
Лечение включает следующие основные направления:[2]
• Диета. В остром периоде - стол № 7а, а затем № 7. Потребление жидкости до 2-2,5 л в сутки. При калькулезном пиелонефрите диета зависит от состава конкрементов: при фосфатурии - подкисляющая мочу, при уратурии - ощелачивающая.
• Восстановление проходимости верхних и нижних мочевых путей. Показаны спазмолитики (платифиллин, папаверина гидрохлорид, экстракт белладонны и др.), при наличии вторичного пиелонефрита - лечение основного заболевания, в том числе хирургическое (МКБ. аденома предстательной железы и др.).
• Антибактериальная терапия.
• Поддержание водно-электролитного баланса. С целью регидратации (при полиурии, лихорадке) проводится инфузионная дезинтоксикационная терапия, при олигоурии применяют диуретики.
• Коррекция метаболического ацидоза – натрия гидрокарбонат внутрь или внутривенно.
• Антигипертензивная терапия.
• Иммунокоррекцця.
• Санаторно-курортное лечение в Трускавце, Ессентуках, Железноводске, Красноусольске, Янган-Тау проводится вне обострения XП.
Антибактериальная терапия. При легком течении обострения хронического пиелонефрита препаратами выбора являются защищенные пенициллины, фторхинолоны, ко-тримоксазол, цефалоспорины III поколения (вес препараты для приема внутрь). Длительность лечения 10-21 день. После лечения проводят контрольное исследование мочи.
При более тяжелом течении обострения хронического пиелонефрита лечение начинают с парентерального введения лекарственных средств, затем, после нормализации температуры тела (в течение 3-5 суток), возможно продолжение лечения пероральными препаратами (ступенчатая терапия). Вне зависимости от функционального состояния почек первую дозу антибактериальных препаратов (дозу насыщения) вводят полностью, в дальнейшем дозу корректируют с учетом функции почек.
Общая продолжительность антимикробной терапии должна составлять не менее 14 суток и корригироваться с учетом клинико-лабораторной картины.
Препараты выбора: защищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат в/в 1 г/0,2 г 3 раза в сутки, затем внутрь 500 мг/125 мг 3 раза в сутки 9 дней), фторхинолоны (левофлоксацин в/в 500 мг 1 раз в сутки 9 дней или офлоксацин в/в 200 мг 2 раза в сутки, 5 дней, затем внутрь 200 мг 2 раза в сутки 9 дней; или норфлоксацин 400 -800 мг 1-2 раза в сутки и др.), цефалоспорины III поколения (цефтриаксон в/в или в/м 1-2 г 1 раз в сутки 14 дней и др.).
Противорецидивную терапию проводят в течение 3-12 месяцев по 7 дней каждого месяца. Рекомендуется прием низких доз (по 400 мг) норфлоксацина (нолицина) или ципрофлокса или палина на ночь. Эффективно также назначение уроантисептиков на ночь: ко-тримоксазол, триметоприм или нитрофурантоин по 100 мг, макмирор по 400 мг.
При гнойном пиелонефрите назначаются антибиотики, при серозном - уроантисептики поочередно по 10-14 дней: налидиксовая кислота по 0,5-1 г 4 раза в сутки, нитрофурантоин по 0,15 г 3-4 раза в сутки, макмирор по 0,2-0,4 г 3 раза в сутки, нитроксолин (5 NOK) 0,1-0,2 г 4 раза в сутки. В дальнейшем с 8 дня каждого месяца рекомендуются растительные антибактериальные препараты (толокнянка, лист брусники, листья земляники лесной, листья березы, ягоды клюквы, брусники). В последние годы большой популярностью пользуется растительный препарат канефрон Н. Он обладает комплексным действием: противовоспалительным, мягким диуретическим, антимикробным, спазмолитическим. В составе комплексной терапии повышает эффективность антибактериальных препаратов и уменьшает количество повторных обострений заболевания.
Пиелонефрит у беременных. Антибактериальная
терапия должна проводиться в стационарных
условиях и начинаться с парентерального
введения лекарственных средств.
Затем препараты назначают перорально.
Пиелонефрит у кормящих женщин. Препараты выбора: нитрофурантоин внутрь 100 мг 3 раза в сутки 7-14 дней или фуразидин внутрь 100 мг 3 раза в сутки 7-14 дней или цефаклор внутрь 250 мг 3 раза в сутки или цефтибутен внутрь 400 мг 1 раз в сутки 5 дней.
Прогноз и исходы ХП.[3]
ХП сопровождает человека всю жизнь: обычно начинается в детские годы, в дальнейшем идут рецидивы обострений, что и приводит со временем к ХПН. У пожилых лиц прогноз ХП всегда серьезный из-за атипичного течения, поздней диагностики, раннего присоединения АГ, а позднее и ХПН. Течение ХП трудно прогнозируемое (воспалительный процесс определяет быстроту нарастания морфологических нарушений) и во многом зависит от наличия сопутствующей патологии, системности и адекватности лечения больного. При отдельных формах ХП прогноз может быть хуже, особенно при гипертоническом варианте (когда больные чаще гибнут от мозговых и сердечных осложнений) или при комбинации ХП с МКБ, СД. Так, ХП на фоне МКБ лечится обычно плохо, воспалительный процесс не затихает, так как камни постоянно раздражают слизистую мочевых ходов. На фоне СД, сопутствующего ХП, создаются благоприятные условия для генерализации инфекции ("микроб любит сахар") вследствие нарушений углеводного обмена и иммунитета. При ДГПЖ имеется постоянный застой мочи. Даже не тяжелый и компенсированный ХП - абсолютное противопоказание к беременности, которая вызывает обострение ХП.
Исходы ХП: смерть от уремии вследствие ХПН, развивающейся медленно и постепенно (только частые обострения ХП вызывают быстрое формирование ХПН) и "сморщенная почка" (появляется через 20-30 лет).
Обычно вначале ХП периоды ремиссий могут быть длительными, что может ложно напоминать выздоровление. Со временем, ремиссии становятся все короче, а увеличиваются частота и период обострений ХП. Во многих случаях обострения ХП идут под маской острого пиелонефрита.
[1] Избранные лекции по
[2] Избранные лекции по внутренним болезням: Учебное пособие в 3 частях // Современные наукоемкие технологии. – 2009 Фазлыева Р.М., Нелюбин Е.В., Макеева Г.К., Максютова Л.Ф., Мирсаева Г.Х., Мавзютова Г.А., Ибрагимова Л. А., Мухетдинова Г.А.
[3] Внутренние болезни. Учебник в двух томах. Мартынов А.И., Мухин Н.А. – 2004
[4] Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни: Учебник. – 5-е изд. перераб. и доп. - М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005