Шок и инфузионная реанимация

 Дыхание (Breathing)

 Тахипноэ часто является ранним признаком шока. Частота в 20-30 в минуту указывает на погранично ненормальную частоту дыхания и потребность в дополнительной подаче кислорода. ЧДД более 30 в минуту указывает на позднюю стадию шока и потребность во вспомогательной вентиляции, так как это часто связано со снижением дыхательного объема.

 

 Кровообращение/ Циркуляция (Circulation)

 Два компонента: кровотечение и перфузия. Оценка кровообращения должна начаться с момента наружного кровотечения. Следующий шаг - оценка сознания пациента. Далее оценка пульса для определения, прощупывается ли он на артерии, которую оценивают. Обычно, потеря радиального пульса указывает на гиповолемию или васкулярное повреждение на руке, особенно когда центральный пульс, такой как каротидный (сонный) или пульс на бедренной артерии - слабый, нитевидный и очень учащенный.

 Нормальный пульс составляет 60-100. Пульс 100-120 указывает на ранний шок у пациента с первичным кардиогенным ответом в виде тахикардии. Пульс выше 120 является явным признаком шока, если исключены боль или страх, выше 140 считается экстремально высоким, близким к смерти.

 

 Цвет кожи (SkinColor)

 Розовый цвет кожи свидетельствует о хорошей оксигенации пациента без анаэробного метаболизма. Цианотичная или пятнистая кожа указывает на неоксигенированный гемоглобин и недостаточнуюоксигенацию, часто возникающую в результате одной из трех причин:

1. Периферальнуювазоконстрикцию (часто ассоциированную с гиповолемией)
2. Низкое поступление эритроцитов (острая анемия)
3. Приостановка кровоснабжения к определнной части тела, как бывает при переломах.

 Время наполнения капилляров (CapillaryRefillingTime)

 Способность сердечно-сосудистой системы наполнить капилляры после прекращения поступления крови является важной поддерживающей системой. Оценка ногтевого ложа большого пальца ноги или руки может дать самый ранний признак начавшейся гипоперфузии.

 

 С недавних пор время наполнения капилляров считается недостоверным признаком шока. Однако это не является проверкой (признаком) шока, а, скорее проверкой перфузии капиллярного русла. Одним из более достоверных признаков адекватной реанимации может быть теплый, сухой, розоватый (большой) палец ноги.

 

 Давление (BloodPressure)

 Является одним из наименее чувствительных признаков шока. Артериальное давление не начнет падать, пока пациент не впадает в глубоко гиповолемическое состояние либо из-за истинной потери жидкости либо из-за увеличения сосудистой вместимости, т.е.  относительной гиповолемии. Когда артериальное давление пациента начинает падать, возникает крайне критическая ситуация и требуется быстрое вмешательство. Вмешательство варьируется в зависимости от причины заболевания. Например, низкое кровяное давление, связанное с нейрогенным шоком не настолько критично, как низкое кровяное давление, связанное с гиповолемическим шоком. Одним из важных ошибочных суждений является приравнивание систолического артериального давления с сердечным выбросом и тканевой перфузией.

 

 Инвалидность(Disability)

 Одной из систем, которая может быть легко оценена в поле (на догоспитальном этапе) является функция мозга. По крайней мере, 5 состояний ведут к изменению сознания:

  
1. Гипоксия  
2. Шок с нарушением перфузии головного мозга 
3. Черепно-мозговая травма 
4. Интоксикация алкоголем или наркотиками 
5. Метаболические процессы, такие как диабет, судороги или эклампсии.

  
Из пяти перечисленных состояний, самым простым для лечения и опасным, который может привести к смерти пациента быстрее всего при отсутствии вмешательства, является гипоксия.

  
Беспокойство и агрессивное поведение, как правило, являются первыми признаками, затем происходит замедление мыслительных процессов и снижение двигательной и сенсорной функции. Уровень мозговой функции является важным и измеряемым признаком шока. 
Пациент с агрессивным поведением, тревогой или снижением сознания должен быть расценен как гипоксический пациент с низкой перфузией головного мозга, пока не будет установлена другая причина.

 

 Травмы опорно-двигательного аппарата (MusculoskeletalInjuries)

 Значительное внутреннее кровотечение может произойти в связи с переломами, особенно переломом бедренной кости или таза.

 Усугубляющие факторы (confoundingfactors)

 Возраст / Age

 Пациенты в начале или конце своей жизни, очень маленькие или пожилые люди имеют сниженную компенсаторную функцию при острой кровопотере и других состояниях шока. Относительно незначительные травмы могут привести декомпенсированному шоку у этих пациентов.

 

 

 Усугубляющие факторы (confoundingfactors)

 Спортивный статус /AthleticStatus

 Спортсмены в хорошем состоянии часто имеют расширение компенсаторных функций. Многие из них имеют нормальный уровень пульса в покое в диапазоне 40-50. Таким образом, ЧСС 100-110 или гипотензия для атлетического пациента может быть предупреждающим признаком, который указывает значительную потерю крови.

 Беременность / Pregnancy

 Объем крови женщины увеличивается до 48%. Частоты пульса и сердечный выброс во время беременности также увеличиваются. У беременной женщины признаки шока могут быть скрыты, пока объем кровопотери не превысит 30-35%. Во время третьего триместра беременности матки может сжимать нижнюю полую вену, значительно уменьшается венозный возврат, что в результате ведет к гипотензии. Это состояние можно облегчить, уложив пациентку на правый бок (повышение левой стороны пациента) при иммобилизации на каталке. Гипотония у беременной женщины, которая сохраняется после выполнения этого маневра, свидетельствует об опасной для жизни кровопотери.

 

 Усугубляющие факторы (confoundingfactors)

 Сопутствующиезаболевания/ Pre-existing Medical Conditions

 Пациенты с серьезными сопутствующими заболеваниями как ишемическая болезнь сердца и ХОБЛ (хроническое обструктивное заболевание легких), как правило, в меньшей степени способны компенсировать потерю крови и шоковое состояние.

 Лекарственные препараты / Medications

 Принятие ЛС может влиять на компенсаторные механизмы организма. Бета блокаторы и блокаторы кальциевых каналов, применяемые для лечения гипертонии, могут помешать организму выработать компенсаторную тахикардию, которая может помочь поддержать артериальное давление.

 

 Тактика (Management)

 Направлена на изменение анаэробного метаболизма обратно в режим аэробного метаболизма.

 Улучшить оксигенацию эритроцитов в легких через соответствующее освобождение или восстановление дыхательных путей

 Обеспечить ИВЛ с помощью мешка Амбу и доставить высокую концентрацию кислорода

 Улучшить кровообращение, чтобы кислород-насыщенные эритроциты лучше поступали в системные ткани и улучшилась оксигенация на клеточном уровне

 Определить окончательный уход как можно скорее для контроля кровопотери и восполнения утерянных эритроцитов

 

 При принятии решения о лечении пациента в шоке, следует задать четыре вопроса:

1. Что является причиной шока?
2. Какой потребуется окончательный (основной) уход за больным?
3. Куда направить пациента для получения этого окончательного ухода?
4. Какие временные меры должны быть предприняты, чтобы управлять состоянием пациента, пока он транспортируется для получения окончательного ухода?
6. Воздушные пути (Airway)
7. Пациенты, нуждающиеся в немедленной помощи в восстановлении дыхательной функции, включают следующие группы в порядке их важности:  
    
   1. Те, кто не дышит 
   2. Те, кто имеет очевидные нарушения/задержки дыхательных путей 
   3. Те, чья ЧДД превышает 20 в мин. 
   4. Те, кто издает шумные звуки при дыхании.
8. Пульс-оксиметрия должна быть под контролем практически у всех пациентов с травмой. Кислород следует титровать для поддержания SP02 не менее 95%.

 Циркуляция (Circulation)

 Следующий приоритет - это контроль наружного кровотечения.

1. Применение прямого давления на кровоточащий участок стерильной повязкой, если имеется.
2. Продолжить прямое давление и поднять участок на высоту, если это конечность и если нет переломов.
3. Применение прямого давления на обескровливаемую часть тела с кровотиечением имеет преимущество (должно быть сделано ранее) перед вставкой капельницы и инфузионной терапии.
4. Нужно также учесть возможность внутреннего кровотечения из мест перелома или травмы. Неосторожное обращение с травмированной конечностью может не только превратить закрытый перелом в открытый, но это также может значительно увеличить внутреннее кровотечение из костных концов, прилегающей мышечной ткани или поврежденных сосудов.
5. Позиционирование (расположение) пациента (PatientPositioning)
6. Пациента с травмой в шоковом состоянии следует перевозить в лежачем положении, иммобилизованном на носилке. Позиция Тренделенбурга или так называемач "шоковая" позиция в настоящее время не рекомендуется. Это может усугубить уже нарушенную вентиляционную функцию путем наложения веса органов брюшной полости на диафрагму и может повысить внутричерепное давление у пациентов с черепно-мозговой травмой.

 Окружающая среда (Expose/Environment)

 Температура тела пациента должна быть сохранена в пределах нормы. Переохлаждение приводит к дисфункции миокарда, коагулопатии, гиперкалиемии, сужению сосудов и множеству других проблем, которые негативно влияют на шансы пациента на выживание.

 Транспортировка пациента (PatientTransport)

 Два вмешательства, которые требуется провести пациенту в состоянии шока – это переливание крови и хирургическое вмешательство. Поскольку ни одно из указанных не доступно «в поле» (на догоспитальном этапе), чрезвычайно важным является быстрая транспортировка пациента до ЛПУ, которое может оказать помощь при травме. Быстрая транспортировка не означает, что нужно игнорировать или пренебрегать методами лечения, которые играют важную роль в лечении пациента в дальнейшем.

 

Пневматическая  анти-шоковая одежда (PneumaticAntishockGarment сокр. PASG, медицинские анти-шоковые брюки сокр. МАSТ)

 

 Пневматическая анти-шоковая одежда (PASG) остается одним из самых спорных инструментов, представленных для оказания догоспитальной медицинской помощи. В такой одежде к ногам и животу применяется давление, которое передается непосредственно через кожу, жир и мышцы на кровеносные сосуды. Как только сосуды сжимаются, их диаметры уменьшаются в размерах. В результате повышается малообъемная реанимация, и тем самым увеличивается систолическое и диастолическое давление. Объем венозного возврата увеличивается, что приводит к увеличению сердечного выброса.

 

 Показания к применению (Indications):

1. Подозреваемые переломы таза с гипотонией (систолическое давление <90)
2. Глубокаягипотензия
3. Подозреваемое внутрибрюшинное кровотечение с гипотонией
4. Подозреваемое забрюшинное кровотечение с гипотонией
5. Пневматическая анти-шоковая одежда (PASG), вероятно, значительно менее эффективна, чем прямое давление или давящая повязка марлей и эластичный бинт для управления внешним кровотечением из нижних конечностей.

 Противопоказания (Contraindications):

 1. Проникающие травмы грудной клетки 
2. Наложение шины на нижние конечности 
3. Выпадение органов брюшной полости 
4. Чужеродные объекты в брюшной полости 
5. Беременность 
6. Травматический сердечный приступ (арест)

 Дефляция (Deflation)

 На догоспитальном этапе не следует производить дефляцию одежды PASG, за исключением крайних обстоятельств, как свидетельство разрыва диафрагмы.

 

 Восстановление объема (VolumeResuscitation)

 Доступ к кровотоку (VolumeAccess)

 Внутривенный (в/в) доступ должен быть получен после того, как пациент был помещен в машину скорой помощи и была начата транспортировка в ближайшее соответствующее медицинское учреждение. Ни одно исследований не продемонстрировало улучшение выживаемости тяжело раненых пациентов с травмой, когда в/в инфузионнаятерапия была проведена на догоспитальном этапе. Поэтому перевозка пациента с травмой не должна быть отложена ради проведения в/в инфузий.

 В/в вливания должны быть сделаны двумя катетерами большого диаметра (короткие). Скорость вливания жидкости прямо пропорциональна четвертой степени радиуса катетера и обратно пропорциональна его длине. Предпочтительным местом являются вены предплечья. Альтернативные места включают локтевые сосуды, руки и плечо.