ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК И
МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Среди экстрагенитальных заболеваний
беременных патология почек (пиелонефрит,
гломерулонефрит, мочекаменная болезнь)
занимает ведущее место. Заболевания почек
оказывают неблагоприятное влияние на
течение беременности, родов, послеродового
периода и состояние плода.
Беременность ухудшает течение пиелонефрита
и гломерулонефрита. Факторами, способствующими
обострению заболеваний почек, являются
гормональные, гуморальные и анатомические
изменения в организме беременных.
В результате изменения гормонального
и гуморального фона (повышение уровня
прогестерона, простациклина) у беременных
развиваются гипотония, гипо- и дискинезия
чашечно-лоханочной системы и мочеточников.
Наблюдаемое одновременно ослабление
связочного аппарата почек приводит к
увеличению их подвижности, что способствует
возникновению нефроптоза и нарушению
пассажа мочи.
Немаловажное значение в возникновении
нарушений уродинамики верхних
мочевых путей имеют изменения
анатомо-топографических взаимоотношений
за счет беременной матки. В результате
сдавления мочеточников маткой возникают
эктазии верхних мочевых путей, больше
справа.
Снижение тонуса верхних мочевых
путей и застой мочи в почечных
лоханках способствуют повышению давления
в них, что ведет к возникновению
пузырно-мочеточникового рефлюкса и инфицированию
почек. Эти нарушения создают условия
для обострения латентно протекающих
хронических воспалительных процессов
в мочевыделительной системе.
С целью диагностики заболеваний
почек в ранние сроки гестации
проводят специальное обследование.
Важное значение имеют исследование
средней порции утренней мочи, подсчет
количества форменных элементов
в осадке мочи, использование методов
Нечипоренко, Зимницкого. У всех беременных
с патологией почек целесообразно
проводить посевы мочи для выявления
микрофлоры и определения чувствительности
ее к антибиотикам. При этом предварительно
определяют степень бактериурии. Об
инфицировании мочевых путей свидетельствует
обнаружение более 100 000 бактерий в 1 мл.
Для оценки состояния клубочковой фильтрации
и канальцевой реабсорбции используют
пробу Реберга, определяют почечный кровоток.
Пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспалительный
процесс, сопровождающийся поражением
интерстициальной ткани почек, канальцевого
аппарата и стенок чашечно-лоханочной
системы. У беременных процесс чаще развивается
в правой почке. Пиелонефрит развивается
у 6—7 % беременных, чаще во второй половине
беременности. Беременные с пиелонефритом
составляют группу высокого риска возникновения
осложнений беременности (невынашивание,
гестоз, гипотрофия плода, азотемия и др.).
Степень риска развития осложнений зависит
от длительности пиелонефрита, степени
поражения почек, общего состояния организма.
Выделяют три степени риска [Шехтман М.М.,
1980]:
• степень I — неосложненное течение
пиелонефрита, возникшего во время беременности;
• степень II — хронический пиелонефрит,
развившийся до наступления беременности;
• степень III — пиелонефрит, протекающий
с артериальной гипертензией или азотемией,
пиелонефрит единственной почки.
Наиболее тяжелые осложнения возникают
при III степени риска, поэтому беременность
при ней противопоказана. Пиелонефрит
вызывается условно-патогенными микроорганизмами,
в первую очередь кишечной группы, микроорганизмами
рода Proteus, а также энтеробактериями: Klebsiella,
Enterobacter, Citrobacter, стрептококками групп D
и В, стафилококками и микрококками. У
беременных воспалительные процессы в
почках вызываются также грибами рода
Candida.
Пиелонефриту может предшествовать
бессимптомная бактериурия, которая
выявляется у 2—10 % беременных. В отсутствие
лечения у 40 % из них в дальнейшем развивается
пиелонефрит. У беременных пиелонефрит
может протекать как в острой, так и хронической
форме. Независимо от формы течения пиелонефрита
клиническая картина у беременных такая
же, как у небеременных.
Лечение пиелонефрита у беременных проводят
обязательно в условиях стационара. Постельный
режим требуется только в период лихорадочного
состояния, несколько раз в день рекомендуется
принимать коленио-локтевое положение
на 5 мин и спать на здоровом боку. Все это
улучшает отток мочи из верхних мочевых
путей.
Основой лечения острого пиелонефрита
является применение антибактериальных
препаратов. В интересах плода
в I триместре беременности следует
употреблять лишь пенициллин, оксациллин
или ампициллин. Пенициллин назначают
по 8—10 млн. ЕД в сутки в 4 приема внутримышечно.
Для сохранения минерального баланса
половину дозы вводят в виде натриевой,
половину — калиевой соли пенициллина.
Вместо пенициллина можно назначать ампициллин
по 500 мг 4 раза в мышцу или его аналоги,
вводимые внутривенно в той же дозе. Оксациллин
назначают 3—4 г в сутки, ампиокс — 2—4 г в сутки. Лечение антибиотиками
проводится в течение 8— 10 дней.
Начиная со II триместра беременности
включается защитная функция плаценты,
в сзязи с чем более широко могут применяться
другие антибиотики. Исключение составляют
стреп-'томицин, левомицетин, тетрациклиновые
производные, противопоказанные на всем
протяжении беременности. Лечение должно
производиться с учетом чувствительности
флоры мочи к антибиотикам и антибактериальным
препаратам. Можно использовать пенициллин,
причем природный рекомендуется применять
только при отсутствии других антибиотиков,
поскольку он наименее активен в отношении
микробов кишечной группы.
Цефалоспорины
(цепорин, цефалоридин, кефзол, клафоран,
•цефуроксим) назначают по 0,5—1 г 3—4
раза в день внутривенно и внутримышечно.
Курс лечения — 4—8 дней.
Аминогликозиды (канамицин, гентамицин)
можно применять беременным после
20 нед; они обладают широким
антимикробным спектром действия,
но у 2—57о больных вызывают
побочный нефротоксический или
ототоксический эффект, поэтому
их следует назначать при сохранной
функциональной способности почек
и отсутствии заболеваний органа
слуха. Канамицин применяют по
0,5 г 3—4 раза внутримышечно,
гентамицин— по 40 мг 2—3 раза в
мышцу в течение 5—7 дней. Линкомицин
вводят по 1,8—2,4 г в сутки внутримышечно.
Со II триместра беременности применяются
антибактериальные препараты. 5 НОК
избирательно действует на возбудителей
инфекции мочевых путей. Его
назначают по 2 таблетки 4 раза в
течение 4 дней, затем по 1 таблетке
4 раза в течение 10 дней. Широко
используют в лечении инфекций
мочевыводящих путей налидиксовую
кислоту (невиграмон, неграм). Ее
назначают по 2 капсулы 4 раза в
день в течение *? дней, затем
по 1 капсуле 4 раза в день в
течение 10 дней. Нитрофураны действуют
на микроорганизмы, устойчивые к
антибиотикам и к сульфаниламидам..
Уросульфан выделяется преимущественно
почками, поэтому целесообразен
при лечении инфекции мочевых
путей. Его назначают по 0,5 г
3—4 раза в день в течение
12—14 дней. Можно комбинировать антибиотики
и антибактериальные препараты.
В послеродовом периоде для
лечения пиелонефрита применяют
те же средства, что и во II и
III триместрах беременности. Гентамицин,
канамицин, эритромицин, олеандомицин,
лин-комицин очень легко проникают
в молоко и долго сохраняются
в нем, поэтому при терапии
указанными антибиотиками на
период лечения следует или
отказаться от грудного вскармливания,
или увеличить интервал между
кормлениями. Родильницам можно
назначать бактрим (бисептол) по
2 таблетки 2 раза в день после
еды. Курс лечения — 8—10 дней.
Беременным этот препарат противопоказан.
Усиливают действие антибактериальных
средств малые дозы салуретиков
(дихлотиазид, фуросемид), вымывающие
воспалительный детрит из почечной
ткани.
Особенно велико лечебное значение
катетеризации мочеточников. Вводимые
в самом начале лечения, одновременно
с назначением антибиотикоз, катетеры
улучшают или восстанавливают
нарушенную уродинамику и предотвращают
развитие бактериемического шока.
Шок может развиться при выделении
большого количества эндотоксинов
из погибших под влиянием антибиотиков
микроорганизмов, если нарушена
выделительная функция мочевыводящих
путей. Катетеризовать мочеточник
после предварительной хромоцистоскопии
необходимо, если антибактериальное
лечение в течение 2—3 дней
не ликвидирует гектическую лихорадку
и ознобы. Катетер может находиться
в мочеточнике 2—3 дня, в
том числе и во время родов.
Если, несмотря на катетеризацию
мочеточника и антибактериальную
терапию, состояние больной не
улучшается, возникают показания
для хирургического лечения, характер
которого определяется на операции
(декапсуляция почки, резекция
ее, нефрэктомия). Вопрос об очередности
операции и завершения беременности
решается в пользу первоначального
хирургического лечения, а затем
родоразрешения или пролонгирования
беременности; прекращение беременности
в любом сроке не улучшает
течения острою пиелонефрита.
Острый пиелонефрит обычно протекает
с интоксикацией организма, з
связи с чем комплексная терапия
этого заболевания включает применение
белкозых препаратов (альбумин, протеин)
и дезинтоксикационных средств
(гемодез, реополи-глюкин). Кроме
того, при лечении пиелонефрита
необходимо использовать десенсибилизирующие
(димедрол, супрастип, ди-празин) и
спазмолитические средства (баралгин
— 5 мл внутримышечно, ависан
— 0,05 г в таблетках, цистенал
— 3—4 капли, но-шпа — 2 мл
или папаверина гидрохлорид —
2% раствор 2 мг внутримышечно). В
остром и хроническом периодах
пиелонефрита назначают растительные
антисептики и мочегонные средстза
(толокнянка, полевой хвощ) и увеличивающий
кислотность мочи клюквенный
морс. В нем, кроме того, содержится
натрия белзоат, превращающийся
в гиппуровую кислоту и оказывающий
бактерицидное дейстзие з почках.
При бессимптомной бактериурии
у беременных следует применять
антибиотики (можно перорально) и
антибактериальные препараты, во
избежание развития пиелонефрита
и с целью профилактики позднего
токсикоза беременных.
После родов пиелонефрит развивается
на 4—6—12—14-е сутки. Нередко он
язляется причиной послеродовых
гнойно-септических осложнений.
Родильниц, перенесших гестационный
пиелонефрит, следует выписывать
из родильного дома под наблюдение
уролога. Об этом свидетельствуют
данные Н. А. Лопаткипа и
А. Л. Шабада (1985). Они выявили
хронический пиелонефрит у 28%
женщин, перенесших острую форму
заболевания во время беременности.
Исследование проведено в отдаленные
сроки (до 12 лет) после родов.
Гломерулонефрит — инфекционно-аллергическое заболевание,
сопровождающееся поражением клубочкового
аппарата почек. Частота его составляет
0,1—0,2%. Острый гломерулонефрит во время
беременности нередко протекает под видом
тяжелых форм гестоза. Клиническая картина.
У беременных чаще выявляют хронический
гломерулонефрит, который протекает в
нескольких формах: нефротической, гипертонической,
смешанной (отечно-гипертонической), латентной.
Как правило, встречается латентная форма,
при которой течение беременности, родов
и послеродового периода наиболее благоприятно.
Максимальная степень риска отмечается
у беременных со смешанной формой, острым
гломерулонефритом и любой формой заболевания,
сопровождающейся азотемией и почечной
недостаточностью.
Лечение. Общепринятая терапия гломерулонефрита
с использованием цитостатических средств
и иммунодепрессантов у беременных не
может быть применена в связи с эмбриотоксическим
действием препаратов. Проводят комплексную
симптоматическую терапию, которая включает
соответствующую диету, мочегонные, гипотензивные,
десенсибилизирующие препараты, антикоагулянты,
антиагреганты, мембранстабилизаторы,
антиокси-данты, инфузии белковых препаратов,
кортикостероиды по показаниям. Следует
осуществлять профилактику и лечение
внутриутробной задержки роста плода.
При назначении диеты необходимо учитывать
форму гломерулонефрита. В случае нефротической
формы количество белка составляет 2 г
на 1 кг массы тела беременной, поваренной
соли — до 5 г, жидкости — 800 мл в сутки.
При смешанной и гипертонической формах
прием поваренной соли ограничивают до
5 г, жидкости — до 1000 мл, белка до 1 г/кг
в сутки. При латентной форме гломерулонефрита
ограничений в диете не устанавливают.
Дефицит белка возмещают парентеральным
введением свежезамороженной плазмы,
альбумина и других белковых препаратов.
При отеках с осторожностью используют
мочегонные препараты: гипо-тиазид по
0,25—0,75 г/сут в течение 3—5 дней или через
день, фуросемид по 0,04—0,08 г внутривенно.
Вместе с мочегонными препаратами применяют
калия хлорид по 1 г 3—4 раза в сутки.
В комплексном лечении гломерулонефрита
используют гипотензивные препараты:
вазодилататоры, симпатолитики, спазмолитики.
Для устранения внутриклубочковой
внутрисосудистой коагуляции и нормализации
микроциркуляции используют гепарин (15
000—20 000 ЕД/сут) и дезагреганты (трентал
по 0,2—0,3 г/сут, курантил по 4—6 мг/сут),
ацетилсалициловую кислоту (0,25—0,5 г/сут).
Из мембранстабилизаторов и антиоксидантов
применяют липостабил (по 2 капсулы 3 раза
в день), эссенциале-форте (по 2 капсулы
3 раза в день), витамин Е (по 100—150 мг/сут).
В комплексное лечение гломерулонефрита
входят фитосборы, оказывающие седативное
и мочегонное действия, а также физиотерапевтические
методы: ультразвук на область почек, гальванизация
"воротниковой" зоны. Сохранение
беременности противопоказано при гипертонической
и смешанной формах гломерулонефрита
с типичным течением заболевания, а также
при любой его форме, сопровождающейся
азотемией и почечной недостаточностью.
Для уточнения формы гломерулонефрита
и выработки тактики ведения беременности
необходимо проводить лечение в стационаре
нефрологического отделения многопрофильной
больницы в сроки до 12 нед. Госпитализация
в стационар показана при обострении гломерулонефрита
и присоединении гестоза, а также при нарушении
состояния плода. При всех формах гломерулонефрита
за 3 нед до родов беременные должны поступать
в стационар отделения патологии беременных
для выработки тактики ведения родов.
Роды у больных гломерулонефритом не имеют
особенностей. При тяжелом течении заболевания
целесообразно произвести преждевременное
родоразрешение во избежание внутриутробной
гибели плода и прогресси-рования заболевания.