Экстрагенитальная патология почек

Мочекаменная болезнь развивается у 0,1—0,35 % беременных. В настоящее время считают, что образование камней в почках у женщин в большей степени связано с мочевой инфекцией, пиелонефритом, в меньшей — с нарушениями обмена. При беременности часто наблюдается сочетание пиелонефрита и нефролитиаза. Клиническая картина. Наиболее частым симптомом мочекаменной болезни является почечная колика. Боли носят интенсивный характер, локализуются в пояснице, иррадиируют по ходу мочеточника в паховую область, бедро, половые губы. Нередко боли сопровождаются тошнотой, рвотой, метеоризмом, задержкой стула и газов, дизурическими явлениями, положительным симптомом Пастернацкого. После приступа колики в моче выявляется микро- или макрогематурия. При беременности нередко наблюдается инфицирование камней и нефролитиаз осложняется пиелонефритом, что сопровождается лихорадкой, ознобом, пиурией и признаками воспалительных изменений в крови. Диагностика. Диагноз мочекаменной болезни во время беременности устанавливают на основании данных анамнеза, клинической картины во время приступа болей, результатов анализа мочи и УЗИ почек. Широко используют хромоцистоскопию, которая позволяет выявить наличие полной или частичной окклюзии мочевыводящих путей, а также оценить секреторную функцию почек. После хромоцистоскопии производят катетеризацию мочеточника и определяют уровень расположения камней. При прохождении катетера выше камня приступ почечной колики обычно купируется.

Лечение. Во время беременности, как правило, проводят консервативное лечение. При приступе почечной колики широко применяют спазмолитические и анальгетические средства, а также паранефральную блокаду. При сочетании мочекаменной болезни с пиелонефритом назначают антибактериальную терапию с обязательным восстановлением пассажа мочи. При беременности хирургическое лечение мочекаменной болезни проводят в случае длительно некупирующегося приступа почечной колики, обтурационной анурии, а также острого пиелонефрита, когда путем катетеризации лоханки не удается восстановить отток мочи. Производят щадящие операции: пиело- и уретеролитотомию, нефропиелостомию в любые сроки беременности. При восстановлении функции почки беременность сохраняют. В тех случаях, когда эффект от комбинированного лечения отсутствует и развивается почечная недостаточность, показано прерывание беременности.

  Приступ почечной колики в  большинстве случаев удается  купировать спазмолитическими препаратами,  вводимыми подкожно: 2% раствором  папаверина гидрохлорида (2 мл), но-шпы  (2 мл), 0,2% раствором платифнллипа  гидротартрага (1—2 мл) и баралгином (5 мл внутривенно). При внутримышечном введении баралгин начинает действовав только через 20—30 мин Наркотические анальгетики лучше купируют почечную колику, но их применять беременным не рекомендуется. Их используют только при неэффективности указанных выше средств.

  В более легких случаях колики  применяют цистенал по 20 капель  на кусочек сахара под язык  или ависап по 0,1 г (2 таблетки) после еды. Эти препараты можно назначать повторно до 3—4 раз в день, уменьшив дозу вдвое; они пригодны и для курсового лечения в течение 2—3 нед.

  Тепловые ванны и грелки на  область почек, применяемые при  колике, во время беременности  противопоказаны 

  При отсутствии эффекта от  лекарственной терапии производят  катетеризацию мочеточника (катетер  вводят выше камня) Выведение  мочи снимает напряжение, ликвидирует  колики, нормализует лимфо- и кровообращение  в почечной ткани Когда спазм  мочеточника не позволяет провести  катетер мимо камня, возникают  показания для хирургического  вмешательства. 

  Лечение пиелонефрита у больных  уролитиазом проводится по принципам,  изложенным в разделе «Пиелонефрит»,  причем катетеризация мочеточника  в этих случаях приобретает  особенно важное значение.

  Лечение мочекаменной болезни  у беременных стремятся ограничить  консервативными методами. Однако  в некоторых случаях обойтись  без операции удаления камня  из лоханки или мочеточника,  пли даже нефрэктомии не удается  Показания к операции во время  беременности должны быть сужены, так как любое оперативное  вмешательство переносится тяжелее.  Операция показана при анурии, вызванной закупоркой мочеточника  камнем и не поддающейся лечению;  при септическом состоянии, обусловленном  калькулезным пиелонефритом; при  пионефрозе; при часто повторяющихся  приступах почечной колики, если  отсутствует тенденция к самопроизвольному  отхождению камней.

  В поздние сроки беременности  лучше родоразрешить женщину  преждевременно, затем оперировать  В более ранние сроки беременности  больных следует оперировать,  не считаясь с состоянием плода,  так как промедление угрожает  жизни женщины. В I триместре  беременности необходимо произвести  искусственный аборт, а затем  перевести больную в урологическое  отделение для операции.

  Гидронефроз — заболевание, возникающее вследствие нарушения оттока мочи и характеризующееся расширением лоханки, застоем мочи в ней и атрофией паренхимы почки.

  Препятствие оттоку мочи может быть внутри мочевого тракта и вне его. Рубцовые изменения, складки слизистой оболочки, пороки развития уретры и мочевого пузыря, воспалительные процессы в тазовой и околопочечной клетчатке, перекручивание и перегибы мочеточников, их сдавление кровеносным сосудом, идущим к нижнему полюсу почки, или соедительноткан-ным футляром, образующим единое ложе для правого мочеточника и сосуда, расширяющегося во время беременности, камни и дивертикулы мочеточников и лоханки, рубцовые сужения мочеточника — все эти и другие причины могут вызвать гидронефроз органического происхождения. Возникающие при беременности нейрогуморальные сдвиги в организме приводят к атонии лоханок и мочеточников, а также способствуют развитию гидронефроза функциональной природы. Гидронефроз может быть не только приобретенным, но и врожденным Чаще гидронефроз развивается с одной стороны, однако встречается и двусторонний.

  Нарушение оттока мочи вызывает расширение лоханки, пие-лоэктазию, увеличение впутрилоханочного давления, истончение лоханки и паренхимы почки, сокращение числа функционирующих нефронов и развитие почечной недостаточности

  Во время беременности вследствие расширения мочевыводящих путей развивается гидронефротическая трансформация почки. Такую гидронефротическую трансформацию трудно дифференцировать с начальной стадией гидронефроза (пиелоэктазии). При более выраженном гидронефрозе дифференциация проще, поскольку увеличивается ре-нально-кортикальный индекс. На 5—6-й день после родов гидронефротическая трансформация исчезает, а истинный гидронефроз остается

  Большая гидронефротическая почка может препятствовать нормальным родам, возможен разрыв тонкостенного гидронефро-тического мешка во время родового акта.

  При длительном, годами существующем гидронефрозе почка, как правило, инфицируется; это сопровождается снижением ее функции, что служит показанием для прерывания беременности.

  Без рентгенологического исследования, противопоказанного беременным, диагностировать гидронефроз трудно. Однако с внедрением в практику ультразвукового метода исследования стало возможным диагностировать гидронефроз не только у женщины, но даже у плода.

  Заболевание длительное время протекает бессимптомно. В послеродовом периоде гидронефроз вновь протекает бессимптомно, хотя иногда в первые дни после родов боли усиливаются вследствие сдавления мочеточника при инволюции матки.

  Осмотр беременной мало помогает диагностике. Важным диагностическим исследованием является хромоци-стоскопия, особенно в сочетании с катетеризацией мочеточника. Такое исследование дает возможность раздельно судить о нарушении секреторной функции паренхимы почек и двигательной функции мочеточников, о проходимости мочеточника и локализации препятствия.

  Исследование мочи, взятой раздельно из каждой почки, помогает выявить сторону поражения, источник гематурии, пиурии и бактериурии.  Односторонний гидронефроз, не осложненный пиелонефритом, протекает относительно благополучно. Постепенно утрачиваемая функция почки компенсируется второй здоровой почкой. Двусторонний гидронефроз, тем более осложненный пиелонефритом, ухудшает прогноз для женщины как вне, так и особенно во время беременности в связи с возможностью развития пионефроза или хронической почечной недостаточности.

  Прежде, чем разрешить беременность женщине, больной гидронефрозом, следует выяснить состояние функции почек и наличие в них инфекции

  Гидронефроз, появившийся во время беременности, обычно не является показанием к ее прерыванию. Такая необходимость возникает только в том случае, если не удается терапевтическими мероприятиями ликвидировать остро развившееся заболевание Прерывание беременности показано при двустороннем гидронефрозе, развившемся до беременности; при гидронефрозе единственной почки, даже если функция ее сохранена; при одностороннем гидронефрозе, сопровождающемся азотемией или пиелонефритом, плохо поддающимся лечению

  У больных гидронефрозом, которым разрешено продолжение беременности, преобладают легкие формы болезни При таком течении гидронефроза оказываются полезны консервативные методы лечения Так, витамин В1 (5% раствор—1 мл внутримышечно) и индуктотермия почечной области повышают тонус мочеточников Имеет лечебное значение борьба с запорами. С этой целью применяют растительные слабительные препараты и диету, богатую клетчаткой: черный хлеб, свежие овощи, овощные супы, говядину, свежую рыбу, гречневую кашу, яйца, сыр, сметану, мед, чернослив, творог, простоквашу

  Возможность устранения причины гидронефроза хирургическим путем при сохранной функции паренхимы почек является показанием для пластической операции в области лоханочно-мочеточникового соустья.

   БЕРЕМЕННОСТЬ У ЖЕНЩИН С ОДНОЙ ПОЧКОЙ

  Компенсаторные возможности парных органов таковы, что отсутствие одного из них не препятствует выполнению основных функций организма. В настоящее время можно с уверенностью сказать, что беременность развивается нормально у женщин с одним яичником, одним надпочечником, одним легким или одной почкой.

  Единственная почка является врожденной аномалией развития пли следствием удаления другой почки, пораженной патологическим процессом. Во втором случае период адаптации протекает в 2 этапа. Сначала наблюдается относительная функциональная недостаточность органа, поскольку функция оставшейся почки еще существенно не увеличилась; отмечается утрата функционального резерва, так как функционируют все нефроны; появляются гиперемия почки и начинающаяся ее гипертрофия. На втором этапе отмечаются полная функциональная компенсация, характеризующаяся увеличением функции почки, восстановление функционального резерва, умеренная, но стабильная гиперемия и усиливающаяся до определенного предела гипертрофия.

    Женщин с одной почкой нельзя считать абсолютно здоровыми, их почка имеет ограниченный резерв функциональной активности. Нефроны оставшейся почки вынуждены нести двойную нагрузку, в связи с чем со временем может наступить их функциональная несостоятельность. Поэтому наиболее благоприятный период для беременности наступает через 2 года после нефрэктомии, когда завершена функциональная перестройка органа, а резервы почки еще не истощены.

   Состояние женщины во время беременности зависит от причины удаления или отсутствия одной почки. Врожденная единственная эктопически расположенная почка хуже справляется со своими функциями, чем здоровая нормально расположенная почка, оставшаяся после удаления ее пары. Если причиной нефрэктомии были пионефроз, туберкулез или мочекаменная болезнь, то состояние женщины улучшается, так как вместе с почкой устраняется источник интоксикации организма.

  Наиболее неблагоприятный акушерский прогноз у женщин с врожденной аплазией одной почки. Единственная почка может быть не совсем функционально полноценной, хотя до беременности этого не проявлялось. Во время беременности при аномалиях развития мочевых путей, в том числе и при аплазии почки, нередко возникает пиелонефрит, значительно^овышаются перинатальная смертность и частота рождения незрелых детей. Роды у женщин с врожденной аплазией почки протекают благополучно. Однако, если почка расположена в малом тазу, плод может принять неправильное положение; в этом случае кесарево сечение становится необходимым.

  Беременность допустима если в течение нескольких лет после операции в моче не выявляется возбудитель туберкулеза, специфические изменения в мочевыводящих путях отсутствуют и женщина не нуждается в лечении по поводу туберкулеза (снята с учета в противотуберкулезном диспансере) Беременность и роды в этом случае протекают благополучно.

    Требуется большая осторожность при решении вопроса о допустимости беременности у женщин, перенесших нефрэктомию по поводу пиелонефрита. Оставшаяся почка может быть совершенно здоровой, и тогда беременность протекает благополучно. Таких наблюдений большинство но воспалительный процесс в почке может протекать латентно, не будучи своевременно выявлен и подвергнут лечению, он грозит обострением во время беремености, но всегда поддающимся консервативной терапии.

  Беременность у женщин после нефрэктомии по поводу почечнокаменной болезни обычно протекает нормально. Состояние может ухудшиться при наличии камней или пиелонефрита единственной почки.

    Беременность и роды после удаления почки, пораженной опухолью, встречаются редко Лишь 20% женщин живут больше 5 лет, так как 80—85% опухолей почек имеют злокачественный характер. Опухоли почек часто рецидивируют Прогноз для беременности неблагоприятный. Беременность противопоказана. Лишь в некоторых случаях она допустима, если после нефрэктомии прошло более 5 лет и не обнаружено рецидивов опухоли.

  Какова бы ни была причина нефрэктомии, возможность сохранения беременности зависит прежде всего от состояния оставшейся почки. Поэтому необходимо тщательно проверить ее функцию (выделительную, концентрационную, фильтрационную).