Коррекционная работа при каждой форме афазии

7. Проводниковая афазия - возникает  при крупных очагах поражения  в белом веществе и коре  средне-верхних отделов левой височной доли. Иногда она трактуется как нарушение ассоциативных связей между двумя центрами - Вернике и Брока, что предполагает вовлеченность и нижнетеменных отделов. Основной дефект характеризуется выраженными расстройствами повторения при относительной сохранности экспрессивной речи. Воспроизведение большинства речевых звуков, слогов и коротких слов в основном возможно. Грубые литеральные (буквенные) парафазии и дополнения лишних звуков к окончаниям встречаются при повторении многосложных слов и сложных предложений. Нередко воспроизводятся только первые слоги в словах. Ошибки осознаются и делаются попытки их преодолеть с продуцированием новых ошибок. Понимание ситуативной речи и чтения сохранено, причем, находясь среди знакомых, больные говорят лучше. Поскольку механизм нарушения функций при проводниковой афазии связан с нарушением взаимодействия между акустическим и двигательным центрами речи, иногда этот вариант речевой патологии рассматривается либо как разновидность слабовыраженной сенсорной, либо афферентной моторной афазии. Последняя разновидность наблюдается лишь у левшей при поражении коры, а также ближайшей подкорки задних отделов левой теменной доли, либо в зоне ее стыка с задневисочными отделами (40-е, 39-е поля).

Помимо указанных, в современной литературе можно встретить устаревшее понятие "транскортикальной" афазии, позаимствованное из классификации Вернике-Лихтгейма. Она характеризуется явлениями нарушения понимания речи при сохранном ее повторении (по этому признаку она может быть противопоставлена проводниковой афазии), то есть описывает те случаи, когда нарушается связь между смыслом и звучанием слова. По-видимому, "транскортикальная" афазия также обусловливается парциальным (частичным) левшеством. Разнообразие и равноценность речевой симптоматики свидетельствует о смешанной афазии. Тотальная афазия характеризуется одновременным нарушением произношения речи и восприятия смысла слов и возникает при очень больших очагах, либо в острой стадии заболевания, когда резко выражены нейродинамические расстройства. С уменьшением последних выявляется и конкретизируется одна из вышеуказанных форм афазий. Поэтому нейропсихологический анализ структуры нарушений ВПФ целесообразно проводить вне острого периода заболевания. Анализ степени и темпа восстановления речи свидетельствует о том, что в большинстве случаев они зависят от размеров и локализации очага поражения. Грубый речевой дефект с относительно плохим восстановлением речи наблюдается при патологии, распространяющейся на корково-подкорковые образования двух-трех долей доминантного полушария. При поверхностно расположенном очаге таких же размеров, но без распространения на глубокие образования, речь восстанавливается быстро. При небольших поверхностных очагах, расположенных даже в речевых зонах Брока и Вернике, происходит, как правило, значительное восстановление речи. Вопрос о том, могут ли глубокие структуры мозга играть самостоятельную роль в развитии речевых расстройств, остается открытым.

В связи с исследованиями глубоких структур мозга, имеющих непосредственное отношение к речевым процессам, возникла проблема дифференцирования афазий от категориально иных нарушений речи, получивших название псевдоафазий. Их появление связано со следующими обстоятельствами. Во-первых, при операциях на таламусе и базальных ядрах с целью уменьшения моторных дефектов - гиперкинезов (F98.4), паркинсонизма (G20) - сразу после вмешательства у таких больных появляются симптомы речевой адинамии в активной речи и в способности повторять слова, а также возникают затруднения в понимании речи с увеличенным объемом речевого материала. Но эти симптомы неустойчивы и вскоре подвергаются обратному развитию. При повреждениях полосатого тела помимо собственно двигательных нарушений возможны ухудшения координации двигательного акта как моторного процесса, а при дисфункции бледного шара - появление монотонности и безинтонационности речи. Во-вторых, псевдоафазические эффекты возникают при операциях или при возникновении органической патологии в глубине левой височной доли, в тех случаях, когда не затрагивается кора головного мозга. В-третьих, особый тип речевых расстройств, как уже указывалось, составляют явления аномии и дисграфии, которые возникают при рассечении мозолистого тела вследствие нарушений межполушарного взаимодействия.

Нарушения речи, встречающиеся при поражениях левого полушария мозга в детском возрасте (особенно у детей до 5-7 лет), также протекают по иным законам, чем афазия. Известно, что люди, перенесшие удаление одного из полушарий на первом году жизни, в дальнейшем развиваются без заметного снижения речи и ее интонационного компонента. В то же время, накоплены материалы, свидетельствующие о том, что при ранних поражениях мозга нарушения речи могут возникать независимо от латерализации патологического процесса. Эти нарушения стерты и в большей степени касаются слухоречевой памяти, а не других аспектов речи. Восстановление речи без серьезных последствий при поражениях левого полушария возможно до 5 лет. Срок этого восстановления, по разным данным, колеблется от нескольких дней до 2 лет. В конце периода полового созревания возможность формирования полноценной речи уже резко ограничена. Сенсорная афазия, появившаяся в возрасте 5-7 лет, чаще всего приводит к постепенному исчезновению речи и ребенок в дальнейшем не достигает ее нормального развития.

2. Коррекционная работа при каждой форме афазии

2.1 Коррекционно-педагогическая работа при акустико-мнестической афазии

У больных с акустико-мнестической афазией отмечается повышенная работоспособность, эмоциональная лабильность, частые приступы депрессии по поводу даже незначительных речевых погрешностей.

При составлении плана коррекционно-педагогической работы логопед уточняет у врача форму афазии, сохранность или нарушение функций нижнетеменных отделов, которые определяются исследованием конструктивно-пространственного праксиса, счетных операций и т. п.

Для преодоления нарушения речевой памяти необходимо либо восстановление системы зрительных представлений о предмете, его существенных, отличительных признаков, либо постепенное расширение объема слухоречевой памяти, нарушенной сугубо по акустическим признакам восприятия словосочетания, а также преодоление экспрессивного аграмматизма, близкого по своим особенностям к экспрессивномуаграмматизму при акустико-гностической афазии.

Для преодоления речевых расстройств у больных с акустико-мнестической афазией логопед опирается на сохранные у них механизмы кодирования речевого высказывания, т. е. на описание признаков предмета, введение слова в различные контексты, на составление внешних опор, позволяющих больному  удерживать  различный объем речевой нагрузки.

Особую роль в процессе восстановления акустико-мнестических речевых функций играет письменная речь. При той или другоймнестической афазии звуко-буквенный  анализ  состава  слова  сохранен,  это  позволяет использовать запись слов, предваряющую слуховую стимуляцию,  преодолевать у  больных склонность к вербальным парафазиям, а также   характерный   для   их   устной   речи  аграмматизм.    Сохранность   письменной    речи    постепенно подготавливает    на    внутриречевом   уровне   синтагматическое деление фразы на отрезки  (синтагма состоит из двух-трех   слов),   связанные   друг   с  другом   смыслом,  так   как подлежащее,   как   правило,   находится   в   одной   синтагме, сказуемое — в другой  или  главное  предложение  в первой синтагме,  второстепенное — во второй (Дети пошли в лес., чтобы  набрать  грибов);   воспринятые   на   слух фрагментыодной   части   предложения   позволяют  больному   прогнозировать его вторую часть.

Восстановление  слухоречевой   памяти.   Улучшение  слухоречевой  памяти происходит с опорой на зрительное восприятие.   Перед   больным   выкладываются   серии   предметных картинок, названия которых предварительно несколько раз  читаются  и   пишутся.  Таким   образом,  больной  знает, что   он   услышит.   Так   формируются   предпосылки   акустического  предвосхищения.  Логопед  не фиксирует внимание больного   на   необходимости   показа   предмета   в   предъявляемом  порядке.  В  речи  слова связаны  определенным  замыслом  высказывания, поэтому вначале больному предлагаются   картинки   одной,   затем   двух,   трех   семантических групп: заяц, тарелка, стол, ружье, лес, вилка, лиса, чашка, кухонная   плита,   кастрюля,   нож,   огурец,   яблоко,   охотник, бабушка и т. д., затем  просят его показать предметы,  которые могут быть вписаны в ту или иную ситуацию.

Логопед   не   раскладывает   перед   больным   предметные картинки,   а   дает   их   стопкой,   для   того   чтобы   больной, прослушав  названные   предметы,   нашел   эти  предметы   на картинках и отложил в сторону. Этим достигается некоторая временная отставленность выполнения больным инструкции.   Впоследствии   логопед   предлагает   повторить   серию слов,   проработанных   на   предыдущих   занятиях,   но не прибегая к помощи картинок. Для запоминания логопед дает слова, обозначающие предметы, затем действия и качества   предметов  и,  наконец,   числа,  объединенные  в  номера телефонов. Параллельно с этим проводятся слуховые диктанты  фраз,  состоящих  из  2-3-4  слов,  с  опорой  на сюжетную картинку, а позже без сюжетной картинки.     

Для   восстановления  зрительных   представлений   можно провести   ряд   упражнений,   включающих   анализ   близких по рисунку, по форме предметов, отличающихся одним-двумя признаками (например, чашки, чайника, сахарницы; шкафа, холодильника, буфета; дивана, кровати, кушетки; петуха и курицы; белки, лисы, кошки и зайца и т. д.), в которых изменение или отсутствие одной из деталей меняет функцию предмета, его содержание и обозначение.Кроме того, больным дается задание конструировать предметы из элементов,   находить  специально  сделанные  ошибки   в   их изображении    (например,   петух   изображается   с   гребешком, но без хвоста,  заяц изображается без длинных ушей, а   кот   с   длинными   ушами   и   т.  д.),   дорисовать   предмет до целого,  подробно словесно описать все его свойства  и функции,   узнать   предмет,   наполовину   скрытый   листом, по его части  и  т.  д.  Особое  внимание  уделяется  устному и письменному определению существенных признаков предмета, написанию сочинений о предмете.

Все вышеперечисленные приемы преодоления нарушений слухоречевой памяти содействуют преодолению амнестических   трудностей   при   этой   форме   афазии   и   уменьшению числа вербальных парафазий. Трудности  нахождения  нужного  слова   преодолеваются путем расширения,  а  иногда  и  сужения  смысловых  полей слова,  т. е.  путем  уточнения  и  систематизации   их  значений. Для этого  конкретное  слово обыгрывается  в различных   фразеологических   контекстах,   обращается   внимание на многозначность слова  (ручка, ключ, мамина). Большое внимание   уделяется   работе   по   уточнению   смысла   синонимов,    антонимов   и    омонимов,  составлению    различных вариантов предложений с этими словами.

Восстановление письменного высказывания является одной из основных форм расширения лексического состава речи. Собранность звуко-буквенного анализа состава слова и значительная сохранность фонематического слуха позволяет с первых же дней коррекционно-педагогической работы подключить больных к составлению письменных текстов, активной работе по расширению словарного запаса, по преодолению аграмматизма.

Работу над составлением письменных текстов лучше начинать с написания фраз попростым сюжетным картинкам, а затем использовать различные карикатуры вжурналах,   газетах.   Это   позволит   больному   строить   конкретные, небольшие по объему фразы и небольшие тексты. Затем   можно   предложить   составить   письменные   тексты по   репродукциям   известных   картин   различных   художников. Вся работа над письменным текстом сочетается с устной   речью.  Логопед   подбирает  легкие  тексты,   близкие репродукциям, и просит больного пересказать их.

Аграмматизм   согласования   в   роде   и   числе   главных членов предложения преодолевается путем замены существительных  местоимениями  и  местоимений существительными,  а также путем составления  фраз  по опорным  словам.

2. Коррекционно-педагогическая работа при семантической афазии

Для семантической афазии характерно как нарушение произвольного нахождения названий предметов, бедность словаря и синтаксических средств выражения мысли, так и трудности в понимании сложных логико-грамматических конструкций. Эти больные достаточно активны в процессе преодоления речевых расстройств. Однако у них нередко отмечается возникновение комплексов неполноценности, высокой ранимости в связи с трудностями понимания сложных логико-грамматических оборотов, пословиц, поговорок, содержания басен. В связи с этим преодоление дефектов импрессивной речи при этой форме афазии должно проводиться в обход основного дефекта.

Основой преодоления импрессивногоаграмматизма и амнестических трудностей является опора на сохранные механизмы развернутого, планируемого письменного и устного высказывания. Дефекты высшего парадигматического уровня кодирования и декодирования речевого сообщения преодолеваются посредством привлечения высших ступеней синтагматического уровня, а именно планирования, построения умственных действий, осуществляемых лобными отделами во взаимоотношении со всеми гностическими отделами, обеспечивающими более низкий, фонематический уровень речевого акта.

Основной задачей коррекционно-педагогической работы при этой форме афазии является восстановление смысловых единиц, в норме закодированных в сложной системе синонимов и инвертированных словосочетаний, а также преодоление равнозначности всех семантически значимых знаков предмета, создание предпосылок к улавливанию основного признака предмета при нахождении обозначающего его слова.

Восстановление   экспрессивной   речи.   Наиболее   полно методика  преодоления   амнестических   расстройств   разработана В. М.  Коганом  в  1960 г.  Он  показал, что каждое слово связано со сложной системой слов с разной степенью близости   смысловых  связей.   Каждый  предмет   характеризуется  множеством  признаков,  характерных как для этого предмета,  так  и  для  других.  Слова,  обозначающие   предметы,   объединяются   в   различные   семантические   поля   по различным  своим  признакам:  по орудийности  по видовой принадлежности  и  т.  д.  В   целях   преодоления   амнестических трудностей больной обучается нахождению признаков предмета   сначала   при   прослушивании   системы   описания ближних и дальних смысловых связей, а позже путем самостоятельного описания  признаков  предмета, его связей  с другими   группами   предметов.   Например,   при   начальных стадиях восстановления логопед перечисляет больному все признаки очков: из чего они сделаны, для чего они служат, какие бывают по форме, в каких ситуациях могут понадобиться (плохое зрение, яркий свет при сварке, яркий солнечный свет на пляже, яркий цвет снега в горах и т. д., уточняется, кто носит очки, можно вспомнить басню Крылова и т. д.). Слово вводится  в различные фразеологические контексты. Затем больной составляет рассказ о предмете.