Особенности суицидального поведения у пациентов с пограничными расстройствами психики

3. Самоубийства, в коих предрасполагающие причины  патологического характера не  играют почти никакой роли. Важнейшее  значение здесь имеют причины  социального характера. Мотивы  по большей части являются  и действительными причинами  самоубийства. Это самая маленькая  в количественном отношении группа.

Мотив выступает как своеобразная результирующая действия очень многих факторов, определяющих и содержание психики в момент возникновения суицидальных феноменов, и их влияние на психофизиологическое функционирование, включая и подавление инстинкта самосохранения.

При таком  рассмотрении в качестве причин суицидального  поведения выступает множество  факторов. Некоторые из них осознаются суицидентом, другие существуют на бессознательном уровне. Однако роль неосознаваемых факторов суицидального поведения может оказаться более значимой.

Суицид является следствием действия нескольких факторов, дезадаптирующих личность, и их осмысления субъектом. В записке же может прозвучать только один из мотивов.

 Выводы:

Таким образом, суицидогенные факторы – это наиболее значимые составляющие из всего многообразия причины, играющие ведущую роль в формировании суицидального поведения. Факторы суицидального поведения могут быть различными. Некоторые из них осознаются суицидентом, другие существуют на бессознательном уровне.

Мотивы суицида – это побудительные силы поведения, направленного на прекращение собственной жизни; это своеобразная результирующая действия очень многих факторов.

 

Глава 2. Теоретические основы изучения пограничных расстройств психики

2.1. Понятие о пограничных психических расстройствах

Понятие о пограничных психических расстройствах  используется для объединения нерезко выраженных нарушений, граничащих с состоянием здоровья и отделяющих его от патологических психических проявлений, сопровождающихся значительными отклонениями от нормы. При этом пограничные состояния - не промежуточными (буферные) стадии основных психозов. Это особая группа патологических проявлений, имеющих в клиническом выражении свое начало, динамику и исход, которые зависят от формы или вида болезненного процесса.

К числу  наиболее общих нарушений, характерных  для пограничных состояний, относятся:

— Преобладание невротического уровня психопатологических  проявлений на всем протяжении заболевания.

— Взаимосвязь  собственно психических расстройств  с вегетативными дисфункциями, нарушениями  ночного сна и соматическими  проявлениями.

— Ведущая  роль психогенных факторов в возникновении  болезненных нарушений.

— Наличие  в большинстве случаев минимальных  неврологических дисфункций мозговых систем, способствующих развитию болезненных проявлений.

— Взаимосвязь  болезненных расстройств с личностно-типологическими  особенностями больного.

— Сохранение больными критического отношения к  своему состоянию.

Пограничные состояния характеризуются отсутствием:

— психотической симптоматики, определяющей психопатологическую структуру болезненного состояния;

— прогредиентно нарастающего слабоумия;

— личностных изменений, типичных для эндогенных психических заболеваний.

К пограничным психическим расстройствам относят различные клинические формы и варианты невротических реакций, реактивные состояния, неврозы, патологические развития личности, психопатии, а также широкий круг неврозо- и психопатоподобных расстройств при соматических, неврологических и других заболеваниях.

В современной  Международной классификации психических  и поведенческих расстройств (МКБ-10) выделяют следующие пограничные психические расстройства:

• Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (F4);
• Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами (F5);
• Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых (F6);
• Расстройства настроения (аффективные расстройства) (F3);
• Органические, включая симптоматические, психические расстройства (F06).

Неврозо- и психопатоподобные нарушения, будучи наименее специфическими психопатологическими проявлениями могут отражать динамику более сложных по своей структуре психических заболеваний, вызывающих те или иные личностные изменения.

Следствием любого пограничного психического расстройства - развитие у больного в той или иной мере выраженной социальной дезадаптации.

Пограничные формы психических расстройств, имеют по сравнению с другой психопатологией наиболее ограниченный диапазон болезненных проявлений.

А.В. Снежневский схематически выделяет 6 диапазонов расстройств, характерных для неврозов и психопатий, маниакально-депрессивного психоза, шизофрении, симптоматических психозов, генуинной эпилепсии и для психозов, возникающих при грубоорганических поражениях головного мозга. При этом специфичность синдромов, с его точки зрения, «отражает сложные взаимоотношения этиологии и патогенеза каждого болезненного расстройства»¹⁴.

С учетом особенностей пограничных форм нервно-психических  расстройств важно отметить, что  в обеих упомянутых группировках невротические и психопатические  нарушения рассматриваются как  отдельный диапазон психопатологических проявлений.

Переход в психотическое состояние наступает у них лишь несколько чаще, чем у здоровых лиц.

Пограничные психические расстройства как бы разделяют состояния нормы с основными психическими заболеваниями, сопровождающимися психотическими психопатологическими расстройствами. При этом сплошной непроходимой «границы» как между состояниями здоровья и пограничными психическими расстройствами, так и между ними и психозами не существует. В практике имеется множество переходных симптоматических и синдромологических образований, характерных как для психотических, так и пограничных психических расстройств.

Неврозы и некоторые другие пограничные формы психических расстройств отождествляют с психогенными нарушениями. При этом на первое место выдвигается видимая, психологически понятная, а также неосознаваемая психическая причина, послужившая основанием для развития того или иного пограничного состояния.

Непосредственная  связь психогенной причины и  следствия — развития психических  нарушений характерна прежде всего для реактивных состояний, которые могут носить как психотический (реактивные психозы), так и непсихотический (невротические реакции, личностные декомпенсации) характер. Однако пограничные расстройства охватывают гораздо большее число болезненных нарушений, чем только реактивные состояния.

Выводы:

Таким образом, пограничные психические расстройства – это нерезко выраженные нарушения, граничащие с состоянием здоровья; отделяются от патологических психических проявлений, сопровождающихся значительными отклонениями от нормы.

Выделяют следующие особенности пограничных психических расстройств: преобладание невротического уровня психопатологических проявлений на всем протяжении заболевания; взаимосвязь собственно психических расстройств с вегетативными дисфункциями, нарушениями ночного сна и соматическими проявлениями; ведущая роль психогенных факторов в возникновении болезненных нарушений; взаимосвязь болезненных расстройств с личностно-типологическими особенностями больного; сохранение больными критического отношения к своему состоянию; отсутствие психотической симптоматики, прогредиентно нарастающего слабоумия иличностных изменений.

Пограничные психические расстройства делятся на: невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства; поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами; расстройства зрелой личности и поведения у взрослых; расстройства настроения (аффективные расстройства); органические, включая симптоматические, психические расстройства.

Глава 3. Особенности суицидального поведения у пациентов с пограничными расстройствами психики

Cогласно специальным эпидемиологическим исследованиям Всесоюзного суицидологического центра две трети всех суицидентов составляют больные с пограничными нервно-психическими расстройствами и практически здоровые лица с ситуационными реакциями.

Карл  Ясперс писал, что «самоубийство  само по себе не является признаком  психической аномалии. Однако, по его  мнению, большинство самоубийств  совершается представителями характерологических  типов, интересных с точки зрения психопатологии, а также людьми, страдающими теми или иными известными заболеваниями. Поэтому автор считал, что статистика самоубийств дает некоторое представление о частоте  аномальных психических состояний  в целом»¹⁵.

Если  учитывать вторичную психопатизацию в клинике алкоголизма и токсикомании и существенное увеличение суицидального риска в случаях так называемой сочетанной патологии, то можно с достаточными основаниями считать, что одной из ведущих проблем суицидологии в настоящее время является изучение суицидального поведения на фоне психических расстройств вследствие употребления психоактивных веществ.

По данным М. А. Лапицкого и С. В. Ваулина, почти половина лиц пожилого и старческого возраста, совершивших суицид, имели клинически очерченное депрессивное расстройство с суицидальными тенденциями, возникшее на фоне некого соматического заболевания. «Клинически очерченное депрессивное расстройство» — это заболевание, уже выходящее за рамки пограничной психической патологии. Эта форма психического расстройства у соматически больного должна рассматриваться в рамках психотических расстройств. Но гораздо чаще врач любого профиля сталкивается со снижением настроения, остающимся в пределах расстройств пограничного круга: кратковременной или пролонгированной депрессивной реакцией и дистимией (невротической депрессией, в соответствии с использовавшейся ранее терминологией).

Своеобразная  «размытость» границ, взаимопроникновение  психических и психопатологических  феноменов, каждый из которых имеет  значение для формирования суицидальных тенденций, отмечается не только при  снижении настроения или изменениях сознания, достигающих по своей выраженности в отдельных случаях сумеречного  состояния, но и в рамках невротических  расстройств. На одном полюсе это  отдельные невротические проявления субклинического уровня, на другом — тревожно-фобические, обсессивно-компульсивные, сома-тоформные и другие связанные со стрессом расстройства.

Согласно определению ВОЗ, «общее здоровье понимается как состояние человека, которому свойственно не только отсутствие болезней или физических недостатков, но и полное физическое, душевное и социальное благополучие». В соответствии с этим определением вряд ли хотя бы один самоубийца является здоровым.

Сам факт покушения на самоубийство исключает, как минимум, душевное благополучие. Соотношения понятий нормы, здоровья и психического расстройства, следует отметить, что отнесение значительного контингента покушавшихся на самоубийство к разряду психически здоровых не происходит в соответствии с критериями психического здоровья, используемыми большинством исследователей суицидального поведения.

Но всех лиц, пытавшихся покончить с собой, не зачисляют в разряд душевнобольных.

Для лиц  с пограничными расстройствами психики, как и для лиц с психотическими расстройствами, могут быть характерны маломотивированные или безмотивные покушения на самоубийство. Подобная «недостаточность мотивировки» суицида в большинстве случаев определяется относительной «недостаточностью» неблагоприятных средовых воздействий, нередким отсутствием внешней психотравмирующей ситуации как таковой.

Конфликт  в подобных случаях, по существу, может  отсутствовать или носит заведомо интрапсихический характер, в котором оценка фрустрирующих моментов представляется также далеко не простым делом.

Порой сам суицидент не всегда понимает причины совершенного им покушения на самоубийство (или не желает их раскрывать), при отсутствии «объясняющего все» ситуационного фактора («среда заела, обстоятельства жизни довели» и прочие объяснения). Тут уже с более точной уверенностью можно говорить о тех или иных психических расстройствах.

Характер  динамики психической жизни до, во время и после суицида лиц  с пограничными психическими расстройствами не стабилен:  отмечается вполне определенный сдвиг в характере психических  актов.

Следует отметить, что все расстройства психотического уровня, определяемые клинически как состояния аффективно суженного сознания, самими пациентами предъявляются в плане изменения различных функций.

Чаще  всего, в любом суицидальном случае, совершенном больным с пограничным психическим расстройством, можно отметить наличие на протяжении того или иного времени перед суицидом доминирующей мысли, по существу приобретающей насильственный характер с невозможностью избавления от нее и даже ее логического развития.

Для возможности  возникновения суицидальных тенденций  у данной категории больных имеют  следующие моменты: степень сформированности аномальных (психопатических) форм реагирования, выраженность того или иного радикала, наличие смешанных и «нестандартных» реакций.