Психологичская картина личности, психотерапия при запорах

У больных колитами часто уже в самом начале заболевания обнаруживаются типичные особенности личности, которые, по-видимому, являются почвой для развивающегося в дальнейшем заболевания, что показал Engel (1958) в своем анализе большого числа историй болезни лиц разных национальностей. У них низкая самооценка, они чрезмерно чувствительны к собственным неудачам и характеризуются сильным стремлением к зависимости и опеке. В соответствии с этим они предпочитают межличностные отношения, которые дают им опору (ключевые фигуры). Потеря отношений с ключевой фигурой бессознательно переживается больным как угроза собственному существованию. В социальных стрессовых ситуациях потери отношений патогенными могут оказаться смена привычного окружения или изменения на работе, после чего происходит манифестация язвенного колита. Заболевание может, таким образом, рассматриваться как эквивалент реакции печали. Freybergeer (1969) считает характерными для больных колитом инфантильность, готовность к депрессивным реакциям, нарциссизм и блокированную агрессию. Больным недостает сознательного переживания агрессии и соответствующего поведения. Они часто также стремятся к успеху при сниженных физических возможностях. Luban-Plozza, Meerloo (1968) говорили в этой связи о «кишечном самоубийстве».

Согласно данным многих авторов, этим больным присущи так называемые анальные черты характера типа точности, аккуратности, пунктуальности, чувства долга. Fain (1951) и Jores (1981) писали об эмоциональной бедности больных колитом: они не способны воспринимать и вербализовать эмоции и конфликты. Так как больные отвергают свои эмоциональные переживания, они неспособны к переработке потерь или расставаний. Marty, De M_an (1963) и Junker (1972) описали связь между склонностью к соматизации и «эмоциональной неграмотностью» или эмоциональной незрелостью.

При большом количестве личностных вариантов следует обращать внимание прежде всего на типичную для отдельных больных связь повышенной ранимости с ситуационной обусловленностью болезни. При болезни Крона и язвенном колите в отдельных случаях можно наблюдать обозначаемую как «синдром смещения» взаимозаменяемость между эндогенными психозами и этими кишечными заболеваниями.

Язвенный колит относится к заболеваниям, при которых уже на ранних этапах обнаруживается ситуация, обусловливающая их с психосоматических позиций. У 60 % всех вновь заболевших или повторных больных колитом телесным проявлениям предшествуют депрессивно окрашенные жизненные ситуации с переживанием действительной или воображаемой потери объекта (Freyberger, 1969). По Weizsacker (1951), манифестация и обострения страдания коррелируют с «катастрофами переживания» (Любан-Плоцца и др., 2000). У большинства больных непосредственно перед началом заболевания обнаруживаются тяжелые переживания в связи с такими обстоятельствами, как смерть близкого человека, утрата сексуального партнера или разлука с близкими людьми, а также с такими ситуациями, как смена привычного жилья, переезд на другое место жительства, хирургические операции. Наблюдается связь этих переживаний с болезненной реакцией в виде печали, т. е. прежде всего с недостатком изживания печали, а также особенно сильную тенденцию к привязанности. В отдельных случаях можно четко проследить, как переживания разрыва и утраты отрицаются из-за их психической значимости. К истинному изживанию печали относятся интенсивная эмоциональная реакция и психическая переработка утраты, которая охватывает как прошлые, так и текущие переживания. Примечательно, что и нормальные реакции печали участвуют в формировании психосоматических нарушений с желудочно-кишечными симптомами.

Такие же факторы встречаются при рецидивах. Так, Engel (1961) в 24 из 30 случаев отмечал переживания разлуки при возобновлении симптоматики болезни в ситуациях подавленной агрессии и гнева. Кроме того, описаны ситуации, связанные с повышенными требованиями к пациенту или с необходимостью самостоятельной деятельности. Эти ситуации также можно рассматривать в плане утраты безопасности и как уход от зависимости, которая до этого гарантировала защищенность. Как и при других психосоматических заболеваниях, при язвенном колите наряду с явно зависимыми больными описываются активно сверхкомпенсированные и псевдонезависимые больные.

Психотерапия

Наряду с медикаментозным лечением в острой стадии необходима также поддерживающая психотерапия, направленная на облегчение тяжелого общего состояния и ослабление регрессивной установки больных. В начале долговременной поддерживающей психотерапии ставится задача выстраивания стабильных объектных отношений. Эта поддерживающая, ободряющая форма психотерапевтической беседы путем терпеливого выслушивания, активного консультирования и целенаправленных указаний к действиям в вопросах преодоления болезни требует стабильных взаимоотношений с больным. Целью укрепляющей «Я терапии» является стимулирование автономности и доверия к собственной компетенции. Пациенты с болезнью Крона, вследствие своей выраженной потребности к автономии, имеют тенденцию к более раннему по сравнению с больными язвенным колитом прерыванию терапии или вообще отказу от нее.

Психосоматические взаимосвязи требуют не только индивидуального подхода к диагностике, но и дифференцированных показаний к проведению психотерапевтических и социо-терапевтических мероприятий. Они включают суггестивные, гипнотические методики, гештальт-терапевтические техники, снятие напряженности с помощью аутогенной тренировки, функциональную разрядку и концентрированную терапию движениями вплоть до групповой терапии (закрытые группы, реже полностью открытые, которые имеют более слабую внут-ригрупповую сплоченность) и индивидуальную аналитическую терапию.

При язвенном колите обсуждается вопрос о необходимости очень раннего начала аналитической (основанной на эмоциональной зависимости) терапии, т. е. таких вариантов психотерапии, которые дают чувство безопасности и защиты. Раскрывающая терапия при выраженной тяжести клинической картины часто имеет лишь ограниченные возможности. Собственные мотивации больного, его не всегда достаточное благоразумие и хронизация внешней и внутренней жизненных ситуаций обычно затрудняют доступ к больному.

В группах апробированы невербальные и телесно-ориентированные методики. Аутогенная тренировка, функциональное расслабление все чаще замещают прежде общепринятое при язвенном колите лечение гипнозом.

Успешно используются также методы транзактного анализа, арт-терапии, креативной визуализации, терапии, фокусированной на решении, психосинтеза.

1.5. НАРУШЕНИЯ ГЛОТАНИЯ

Под обобщенным понятием «нарушения глотания» описываются функциональные нарушения актов приема пищи и глотания. Психосоматическое значение имеют следующие синдромы:

• заглатывание воздуха (аэрофагия);

• затруднение глотания с чувством давления в горле или без него;

• нарушения глотания со рвотой (так называемый рвотный невроз);

• «синдром комка» – страх глотания.

Общим для этих нарушений является то, что акт глотания, протекающий как рефлекторный процесс с последовательным расслаблением и напряжением мышц, не может регулироваться, хотя для этого нет органических причин.

Процесс глотания естественным образом приводится в действие благодаря приему пищи, но может возникать и вследствие «пустых глотков», т. е. при заглатывании воздуха или слюны. С этим связана возможность психосоматических нарушений. Если чувство отвращения к еде или вообще настроенность на протест очень сильны, то может возникнуть даже антиперистальтика с готовностью к рвоте и ее появлением. Рвота – это врожденная защитная функция у животных и человека, которая устраняет вредное вещество путем антиперистальтики. У человека это часто бывает связано с чувством отвращения. В процессе развития и воспитания чувство отвращения и отвержения смещается с еды и символически переводится на различные ситуации, личности и внутренние состояния. Но и при этом место внешней опасности и полезных шаблонных реакций может занимать своеобразная для человека внутренняя ситуация (Бройтигам и др.,1999).

«Синдром комка» проявляется ощущением инородного тела в горле, для которого нет органической причины и которое затрудняет акт глотания: «как будто ком стоит в горле» или «как будто кто-то сдавливает горло». Это ощущение существует независимо от акта глотания. Но чтобы устранить его, нужно глотнуть, благодаря чему возникает субъективное затруднение глотания, которое, однако, нельзя рассматривать как дисфагию, почти всегда обусловленную органической причиной.

Некоторые больные испытывают страх перед глотанием из опасения подавиться и таким образом погибнуть от удушья, но не предъявляют жалоб на ощущение кома в горле. Больной жует очень медленно и маленькими порциями, тщательно подготавливаясь к акту глотания, уходит от других людей, стараясь есть в одиночестве. При этих страхах на первый план выступает ситуация конфликта и разрыва отношений зависимости от родителей или партнера, когда амбивалентность связей концентрируется на чувстве зависимости от родителей с высокоамбивалентной установкой и с желанием смерти и соответствующим чувством вины.

При оценке функциональных моторных нарушений закономерно предположение, что в этой форме функциональных нарушений выражается бессознательная установка на уклонение от приема пищи. Это защитное напряжение сосредоточивается на верхнем отрезке пищевода, именно там, где начинается непроизвольный акт глотания.

Обычно при этом выявляются истерические конфликтные ситуации или депрессивные состояния с ипохондрическими чертами. Орально-агрессивные импульсы, собственная активность и протест подавляются. При депрессиях в 10 % случаев как ее соматический эквивалент возникает давление в горле с нарушениями глотания. Ощущение комка в горле является классическим симптомом истерии. Именно у женщин глотание часто связано с сексуальными рецептивными фантазиями, которые отвергаются. Ком в горле, шар, который разрастается, чувство, будто кто-то сдавливает горло или в нем остаются кусочки пищи – все это характерные проявления депрессивных или истеричных больных. При истерических расстройствах прием пищи и глотание, как уже сказано, связаны с сексуальными фантазиями. При этом чувство страдания обычно малозаметно, а симптом подключается с целью получения выгоды от болезни. Страх перед глотанием пищи и даже собственной слюны у больных с депрессией и неврозом обусловлен амбивалентным конфликтом разлуки.

Психотерапия

Суггестивные и тренирующие процедуры полезны только при выраженных истерических состояниях («истерический ком»). Попытки медикаментозного лечения малоэффективны. Раскрывающая психотерапия является методом выбора, прежде всего для выявления психического отягощения и его переработки. Но страх перед глотанием после его преодоления может возвращаться при кризах по механизму «слабого звена».

Успешно используются методы транзактного анализа, арт-терапии, креативной визуализации, терапии, фокусированной на решении, психосинтеза.

Позитивная психотерапия при желудочно-кишечных заболеваниях Язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки – способность давать выход напряжению и конфликтам.

Расстройства и физиология. Неудовлетворенная или чрезмерно сильная потребность в привязанности и надежности, как и пища, перерабатывается желудком. Желудок реагирует так, будто человек голоден. Психологические причины отражены в следующих вопросах: почему человек вредит себе, например, чрезмерным потреблением кофе, алкоголя и никотина? Почему он не может решать свои проблемы иначе, как доставлять своему организму вещества, которые приносят кратковременное облегчение, создавая себе тем самым со временем новые физические, психические и социальные проблемы?

У большого числа страдающих заболеваниями желудка стремление к профессиональному успеху и деньгам вытесняют заботы о духовной пище.

Сфера контактов часто недостаточно развита. При расставаниях, потере защищенности часто происходит обострение болезни.

Стремление к привязанности, завышенные ожидания и притязания играют в сфере фантазии выедающуюся роль. При помощи воображения человек хотел погрузиться в лучший мир. В родительском доме пациентов с язвой желудка важную роль играли прежде всего достижения и бережливость. Чувства типа озлобленности и гнева не выражались открыто, а как бы «проглатывались», «съедались» (неправильно понимаемая учтивость). Иногда, однако, встречаются и такие родители, которые просто «перекармливали» своих детей едой и вниманием. С другими людьми семья обычно мало общалась («гости стоят времени и денег»). Воображение было занято преимущественно сферой деятельности. Религиозные вопросы считались второстепенными.

В своем самом сокровенном больные по-прежнему тоскуют по тому, чтобы, как детей, их кормили, любили и оберегали.

Глубинная психология указывает на особую роль желудка и кишечника в развитии человека. Для ребенка кормление и укачивание означают заботу и любовь. Он узнает также, что процесс приема пищи связан с тем, чтобы нечто брать и отдавать, имеет общее с обладанием, владением, послушанием, озлобленностью и отвержением. Эти взаимосвязи находят свое отражение и в крылатых выражениях. Человек реагирует, «показывая зубы», «не может что-то переварить», что-то раздражает его «до рвоты», кто-то «постоянно язвит», от этого «делается дурно, тошнит», проблема «ест его поедом», выражение лица становится, «как лимон проглотил».

Не может быть совпадением, что от больных с язвой двенадцатиперстной кишки мы часто слышим выражения о проявлении гнева, желании мести и расплаты.

Актуальная способность: «послушание».

Определение и развитие: способность выполнять просьбы, распоряжения, приказы авторитетного лица. Послушание предполагает наличие прежде всего таких актуальных способностей, как аккуратность, пунктуальность, трудолюбие/деятельность. Послушание развивается посредством наказания или угрозы наказания, а также поощрения и похвалы за выполненные распоряжения или же на примере кого-либо из близких людей.

Как об этом спрашивают. Кто из вас больше ценит послушание, дисциплину? Кто из вас более склонен отдавать приказы? Нравится ли вам, когда другие (партнер, коллеги, начальник, родители) говорят, что вы должны делать? Есть ли и были ли у вас проблемы по поводу послушания или непослушания? Кто из ваших родителей больше ценил послушание? Как реагировали ваши родители на непослушание?