Сон как предмет психологического исследования

Возникает преимущественно в молодом возрасте, после 40 лет - в единичных случаях. Женщины чаще заболевают до, а мужчины после 20 лет.

Приступы неодолимой сонливости возникают в дневное время, часто внезапно. В ряде случаев им предшествуют слабость, разбитость, головная боль, чувство жара, головокружения, боли, яркие зрительные галлюцинации. Приступы сонливости чаще возникают в условиях покоя, тепла, монотонной деятельности, иногда в определенные часы дня; особенно часто больные засыпают во время еды. Некоторые больные в начале заболевания пытаются бороться с сонливостью, но, чувствуя, что разбитость и слабость от этого лишь усиливаются, вскоре перестают это делать. Приступы возможны в самых различных ситуациях, в том числе и опасных для жизни. Сонливость, как правило, сочетается с сохранностью моторных актов, поэтому заснувший стоя не падает, идущий продолжает идти, держащий предмет не роняет его. Когда наступление сонливости не столь внезапно, больные успевают сесть или лечь. Состояние больных в период приступа такое же, как и во время обычного сна: мускулатура расслабляется, иногда они что-то говорят, производят движения головой, руками; могут возникать сновидения. Приступ обычно длится от одной до нескольких минут, реже дольше, иногда исчисляется несколькими секундами. В день может быть от 1 до 100 и более приступов, но чаще 3-5. Приступ кончается спонтанно, разбудить таких больных легко. С исчезновением сонливости они испытывают бодрость, могут продолжать прерванную работу. Иногда, будучи разбуженными, больные на короткое время плохо осмысливают окружающее, находятся в раздраженном и даже злобном настроении.

Сон при нарколепсии поверхностный, с частыми пробуждениями, сопровождается множественными яркими, в ряде случаев неприятного содержания и просто кошмарными, устрашающими сновидениями. У больных с отчетливыми нарушениями сна нередко возникают зрительные галлюцинации.

Заболевание течет обычно хронически на протяжении 20-30 лет и более. При выборе профессии больным следует избегать однообразной, непрерывной, связанной с сидением работы. Деятельность больного должна сочетать возможность движения, переключение внимания и кратковременные перерывы для отдыха.

Пикквикский синдром. Сочетание хронической прогрессирующей дыхательной недостаточности с ожирением, сонливостью и постепенным развитием легочного сердца. Название синдрома было навеяно художественным образом, созданным Ч. Диккенсом в романе "Записки Пикквикского клуба".

Центральное место в развитии пикквикского синдрома отводится нарушению функции гипоталамуса, которое проявляется нарушением аппетита, ожирением и расстройством сна. Ожирение развивается по гипоталамическому типу с преимущественным отложением жира на туловище, в области живота. Повышается внутрибрюшное давление, отмечается высокое стояние диафрагмы. Вследствие этого уменьшается площадь вентилируемых альвеол, особенно при горизонтальном положении тела. Люди, страдающие этой болезнью, своей сонливостью привлекают внимание окружающих; они засыпают сразу же, как только оказываются в спокойной обстановке. Сон может наступить во время приема пищи, осмотра больного врачом. Наблюдается также нарушение ночного сна, который не приносит удовлетворения больным, и они часто жалуются на плохой сон, головную боль по утрам. В большинстве случаев нарушается ритм дыхания.

При осмотре выявляются ожирение с неравномерным распределением жировых отложений (преимущественно на лице, грудной клетке, особенно на животе, часто в виде фартука).

В крови наблюдается повышение числа эритроцитов и концентрации гемоглобина. Снижена разница в содержании кислорода между артериальной и венозной кровью и повышено напряжение углекислого газа в плазме.

Во время лечения назначается диета из расчета 600-800 ккал в первые 7-10 дней, затем по 1200 ккал в день. Применяют мочегонные средства. Назначение снотворных средств, угнетающих дыхательный центр, противопоказано.

Снохождение (сомнамбулизм). Люди, страдающие этим заболеванием, внезапно садятся в постели, ходят или совершают автоматические полуцеленаправленные сложные движения. Больные находятся в бессознательном состоянии и противятся пробуждению. Иногда они совершают действия, угрожающие их здоровью, например пытаются вылезть в окно. Приступ длится обычно менее 15 мин и завершается возвращением больного в постель или пробуждением (без рассказа о сновидениях). Снохождение возникает во время III и IV стадии медленного сна. До и во время приступа не отмечают признаков судорожной готовности, хотя по клиническим проявлениям данное состояние следует отличать от ночного эпилептического припадка, возникающего при поражении височных долей.

Сомнамбулизм встречается у детей и подростков: у 15% из них отмечали один или несколько подобных эпизодов. У незначительного числа детей (от 1 до 6%) приступы в ночное время могут повторяться часто. Наличие приступов и их постоянство в период полового созревания могут быть психопатологическим признаком.

Ночной энурез. Ночное недержание мочи возникает на III и IV стадии медленного сна, обычно в течение первой трети ночи. Первичным энурезом называют стойкое недержание мочи, продолжающееся в младенческом и детском возрасте; вторичным энурезом называют недержание мочи, развивающееся после выработки у детей навыков самостоятельного отправления физиологических потребностей. Оба этих состояния следует отличать от симптоматического недержания мочи, которое возникает при известных органических поражениях, приводящих к нарушению функций мочевого пузыря, а также от ночных эпилептических припадков, сопровождающихся недержанием мочи.

Ночные эпилептические припадки. У больных эпилепсией во время или вскоре после погружения в сон возникают характерные пароксизмальные изменения электрической активности головного мозга. У 25% больных тонико-клонические эпилептические припадки, сопровождающиеся прикусыванием языка, недержанием мочи и последующей болезненностью в мышцах, развиваются ночью во время сна. Другие формы эпилептических припадков могут скрываться под маской снохождения, ночных страхов, энуреза или быть представлены в виде периодов сна, не приносящих чувства свежести.

Синдром обструктивных апноэ во сне (СОАС) - наиболее клинически значимое из упомянутых в классификации расстройств дыхания во сне. Это связано как с весьма высокой распространённостью этого нарушения в популяции (1-3% по самым осторожным подсчётам), так и с существенным влиянием на здоровье и качество жизни пациентов. Мужчины страдают этим расстройством чаще женщин в 3-8 раз и лишь после 50 лет, с наступлением менопаузы, женщины начинают испытывать проблемы с дыханием почти также часто. Наиболее частым симптомом СОАС (имеется в 95-100% случаев) является храп. Храп обычно громкий и нерегулярный, с продолжительными эпизодами молчания, соответствующими обструктивным апноэ или гипопноэ. Сами больные редко жалуются на затруднения дыхания во сне или пробуждения от ощущения нехватки воздуха. Частые эпизоды апноэ с подбуживаниями нарушают нормальное течение сна и приводят к почти полному отсутствию глубоких стадий сна у больных СОАС. Неудивительно, что следующим характерным признаком синдрома является отсутствие освежающего эффекта сна и наличие дневной сонливости (в 70-90% случаев). Приступы сонливости могут принимать императивный характер с засыпанием в транспорте, на работе, во время приёма пищи и т.д. К другим частым проявлениям СОАС относят: частое мочеиспускание ночью, повышенную двигательную активность во сне, утренние головные боли и сухость во рту. Каждый эпизод апноэ/гипопноэ во сне сопровождается активацией симпатической нервной системы и изменениями в сердечно-сосудистой системе, прежде всего, колебаниями АД и ЧСС. Это способствует развитию разнообразной патологии: артериальной гипертензии, сердечных аритмий, нарушений кардиального и мозгового кровоснабжения. К другим осложнениям СОАС относят лёгочную гипертензию, полицитемию, нарушения жирового и водно-солевого обмена. Наиболее распространённым фактором риска развития СОАС является ожирение. Показано, что 2/3 больных этим расстройством имеют избыточную массу тела. Обструктивные расстройства дыхания во сне наблюдаются и при разнообразных формах ЛОР-патологии, которая сопровождается сужением просвета верхних дыхательных путей (риниты, тонзиллиты, гипертрофия язычка). Заболевания эндокринной системы (сахарный диабет, гипотиреоз, акромегалия) и нервной системы (мозговые инсульты, нервно-мышечные заболевания, сирингомиелия) также часто сопровождаются развитием СОАС. При наличии очевидной причины расстройств дыхания во сне, несомненно, следует лечить соответствующее заболевание. Однако во многих случаях выявить или устранить этот фактор не представляется возможным. Тогда применяются патогенетические методы лечения. Наиболее эффективным из них является использование во время сна специальных приборов, создающих в дыхательных путях непрерывное положительное давление воздуха (СиПАП, CPAP, англ.). При этом воздух служит своеобразной "подпоркой" для стенок дыхательных путей, не давая им спадаться и даже колебаться в ритме храпа. Другими методами лечения СОАС являются хирургический (более эффективен при лёгкой степени тяжести), с искусственным увеличением просвета глотки и ортодонтический с подбором специальных приспособлений (ротовых аппликаторов), вставляющихся в рот на ночь и позволяющих поддерживать определённую конфигурацию дыхательных путей. Эффективных медикаментозных средств коррекции СОАС до сих пор не разработано.

Синдром центральных апноэ во сне (СЦАС) - значительно более редкое клиническое состояние. Составляет менее 10% от общего числа случаев синдромом апноэ во сне. Наиболее характерным проявлением СЦАС, в отличие от СОАС, являются жалобы на частые ночные пробуждения. Как следствие этого, у больных появляется и дневная сонливость. Показано, что СЦАС так же, как и СОАС, сопровождается сердечно-сосудистыми нарушениями, однако менее выраженными в связи с отсутствием изменений внутригрудного давления. Нарушения дыхания во сне центрального характера часто выявляются у больных застойной сердечной недостаточностью и разнообразными неврологическими заболеваниями (мозговые инсульты, мультисистемные атрофии, полинейропатии). Для лечения СОАС также (однако, с меньшим эффектом) используют методы вспомогательной вентиляции (СиПАП и его разновидности). В ряде случаев весьма эффективной может оказаться лекарственная терапия - ацетазоламид или теофиллин.

 
Синдром центральной альвеолярной гиповентиляции - состояние, характеризующееся снижением насыщения крови кислородом во время сна при сохранности механических свойств лёгких. При этом часто выявляется нарушение чувствительности рецепторов к кислороду и углекислоте. Это состояние редко диагностируется, так как при нём часты апноэ, что позволяет относить его к СОАС или СЦАС. Основными жалобами больных синдромом центральной альвеолярной гиповентиляции являются частые пробуждения из сна, ощущение "невыспанности" и головные боли по утрам. Выделяют первичный (идиопатический) и вторичный (чаще всего вследствие неврологического поражения). Лечение этого расстройства разработано недостаточно, применяются методики использующиеся для лечения СЦАС.

 
Синдром врождённой центральной гиповентиляции - ещё более редкое состояние, когда нарушения вентиляции усугубляющиеся во время сна, наблюдаются с первых месяцев жизни. У таких детей часто выявляются другие пороки развития (нейробластома, болезнь Гиршпрунга). С возрастом происходит постепенное "дозревание" хеморецепторных систем и, считается, что с 4-5 лет такие дети уже не требуют госпитализации при каждой респираторной инфекции.

Сноговорение. Представляет собой произнесение слов или звуков во время сна в отсутствие субъективного осознания эпизода. Эпизоды сноговорения имеют место в любой стадии сна, чаще во время неглубокого медленного сна (1 и 2 стадии). Известно, что они представляют собой доброкачественный феномен, встречается у большинства людей в течение жизни, однако в детском возрасте значительно чаще, чем во взрослом. Так, в категории "часто или каждую ночь" сноговорение имело место у 5-20% детей и у 1-5% взрослых в общей популяции. Специальное лечение не проводится.

Бруксизм. Бруксизмом называют эпизоды скрежетания зубами во время сна. Скрежетание зубами обычно происходит один раз в секунду и продолжается 5 сек. или дольше. Затем эти эпизоды повторяются в течение ночи. Они могут иметь место в любой стадии сна, на ЭЭГ и ЭМГ в это время регистрируются типичные двигательные артефакты. Причины скрежетания зубами неизвестны. Отмечается семейный характер наследования этого расстройства - по нашим данным 18% родственников пациентов имели в детстве или имеют в настоящее время подобные эпизоды. Как и в случае сноговорений чаще этот феномен отмечался у мальчиков. Так же прослеживается и ассоциация учащения эпизодов скрежетания зубами с дневными эмоциогенными ситуациями. Не было отмечено связи бруксизма и наличия глистной инвазии у ребёнка (распространённый миф). У детей бруксизм очень редко приводит к повреждению (стиранию зубов), поэтому специальное лечение обычно не проводится. Используются ноотропные и седативные средства. Иногда приходится подбирать специальную зубную шину.

ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СНА

Физиологические процессы, свойственные стареющему организму, приводят к изменению архитектоники сна, его стадий и ритмики. В среднем возрасте электроэнцефалографическая модель сна состоит из 4-5 циклов повторяющихся фаз сна: I - дремота, II - засыпание, III - IV - стадии медленных волн, обеспечивающих наибольшую глубину сна и V - стадия быстрых движений глаз (БДГ). В старости наибольшие изменения претерпевают фазы медленных волн сна в виде снижения их амплитуды и сокращения их обшей продолжительности. Длительность фазы БДГ сна также значительно снижается, а ее качество ухудшается. Наконец, в течение всего сна отмечаются частые нарушения последовательности смены фаз и общее уменьшение количества циклов. Сон становится поверхностным с частыми пробуждениями среди ночи, сокращается его общая длительность, раньше наступает утреннее пробуждение.  
Связанное с возрастом увеличение времени бодрствования среди ночи и ухудшение качества ночного сна вызывают соответственно дневную сонливость и потребность во сне в дневное время. Иногда в периоде глубокой старости эта тенденция может приводить к переходу от нормального двухфазного циркадного ритма сна - бодрствования к постнатально-подобному полифазному ритму. Кроме того, позднему возрасту свойственен сдвиг времени сна к более раннему засыпанию и более раннему пробуждению, вследствие чего старики становятся в большей степени "жаворонками", чем "совами".

Широко распространено мнение, что с возрастом люди спят меньше, чем в молодости. Американский врач П. Тиллер провел в связи с этим наблюдения над 83 людьми в возрасте свыше 60 лет. Своих пациентов он разделил на две групы. В одну вошли люди с жалобами на ряд функциональных расстройств: утомляемость, нервозность, головокружение, отсутствие аппетита. Вторую группу составили практически здоровые. Оказалось, что люди из первой группы спали по 7 часов и меньше, тогда как продолжительность сна во второй группе была не менее 8 часов (не считая дневного сна). Тиллер решил увеличить продолжительность сна пациентам из первой группы на несколько часов в сутки. Сначала им было трудно привыкнуть к новому режиму, но вскоре их организм приспособился, и они стали спать дольше. Спустя короткое время признаки недомогания у них исчезли, и они почувствовали себя значительно лучше. На основании этого эксперимента Тиллер сделал вывод, что по мере старения человек должен увеличивать, а не сокращать продолжительность своего сна. Советский ученый Г. Цицишвили установил, что продолжительность сна долгожителей Кавказа составляет минимум 9 и максимум 16–17 часов, а в среднем они спят по 11–13 часов. Ученый считает, что продление времени сна в пожилом и старческом возрасте физиологически оправдано, так как адаптивные и программирующие процессы в этом периоде протекают значительно медленнее.