Шпаргалка по "Клиническая психология"

Нередко нарушения критичности сочетаются с тенденцией к персеверациям (непроизвольные, назойливо повторяющиеся действия или движения). Выполнив какой-нибудь компонент сложного движения, больные не могут переключиться на другой компонент. А. Р. Лурия считал, что «влияние инертных действий, вызванных предшествующей инструкцией, является настолько сильным, что правильное выполнение задания заменяется фрагментами прежних действий». Например, больной, проводя пальцем по ходу реки на географической карте, продолжал это делать до тех пор, пока на карте не образовывалась дырка; начав чертить круг, он совершал круговые движения, пока его не останавливали, и т. д. Персеверации могут проявляться и на речевом, и на интеллектуальном уровне, например, в виде повторов слогов. Больному предлагается написать: «Сегодня хорошая погода». Вместо этого он пишет: «Сегого гохоророшая я погодада». Персеверации также проявляются в повторах одних и тех же вопросов или небольших фраз. К примеру, девочка-подросток, страдающая эпилепсией, при знакомстве всегда повторяла один и тот же вопрос: «Какого цвета дом, в котором вы живете?»

У больных с поражением лобных долей часто встречается ситуационное поведение. В качестве признаков такого поведения выступают внушаемость и подчиняемость. В некоторых случаях эти характеристики могут принимать гротескный характер.

Ситуационное поведение и персеверативная тенденция являются феноменами, противоречащими друг другу, так как в основе персеверации лежит механизм инертности, а ситуационное поведение содержит в себе тенденцию к чрезмерно быстрой смене реакций. Однако это противоречие является чисто внешним. Оба эти явления являются индикаторами того, что деятельность больного лишена смысловой характеристики и замещается действиями, за которыми не стоит смыслообразующий мотив.

Утеря возможности оценивать себя и других разрушает самым гротескным образом деятельность больных. Она является индикатором их глубокого личностного нарушения.

64 Нарушения произвольных движений и действий

Выделяют два вида нарушений произвольных движений и действий:

1. Нарушения произвольных движений и действий, которые связаны с нарушением эфферентных (исполнительных) механизмов.

2. Нарушения произвольных движений и действий, которые связаны с нарушением афферентных механизмов двигательных актов (более сложные нарушения).

Эфферентные нарушения.

1. Парезы – ослабления мышечных движений (человек после мозгового повреждения не может активно действовать противоположной конечностью; при этом движения других частей тела могут оставаться сохраненными).

2. Гемиплегии – параличи (человек полностью теряет способность двигаться; двигательная функция может восстанавливаться в процессе лечения).

Выделяют два вида гемиплегии:

1) динамическая гемиплегия (отсутствуют произвольные движения, но есть насильственные);

2) статическая гемиплегия (отсутствуют произвольные движения и амимия).

Афферентные нарушения.

1. Апраксии – это нарушения, которые характеризуются тем, что действие, которое нуждается в афферентном подкреплении и организации двигательного акта, не выполняется, хотя эфферентная сфера остается сохраненной.

2. Кататонические расстройства.

При кататонических расстройствах наблюдается беспредметная хаотическая двигательная активность больного (вплоть до причинения увечий себе и окружающим). В настоящее время данное состояние снимается фармакологически. Кататонические расстройства выражаются в бесцельных метаниях больного.

Одной из форм кататонического расстройства является ступор (застывание). Выделяют следующие формы ступора:

1) негативистический (сопротивление движениям);

2) с оцепенением (больного невозможно сдвинуть с места).

3. Насильственные действия.

Данное расстройство произвольных движений и действий проявляется в том, что больные, помимо собственного желания, совершают различные двигательные акты (например, плач, смех, ругань и т. д.).

65 Нарушения мимики и психомоторики.

Мимикой называют координированные движения мышц лица, отражающие разнообразные психические состояния. Анатомо-физиологические механизмы мимики заложены в коре больших полушарий головного мозга и в подкорковых образованиях, поэтому любые патологические процессы в этих структурах неизбежно приводят к тем или иным мимическим расстройствам. Большое значение для правильной оценки состояния мимики и диагностики возможных ее нарушений имеет учет возраста пациента.

гипомимия - снижение мимической активности. Мимика обеднена, монотонна. Гипомимия может быть связана как с поражением центральных регуляторных механизмов психики, так и с нарушением иннервации лицевых мышц. Наиболее часто гипомимия встречается при шизофрении, маниакально-депрессивном психозе, прогрессивном параличе, в рамках различных депрессивных состояний;

мимический инфантилизм - недоразвитие мимики. Основным проявлением его служит несоразмерность мимических движений, их обеднен-ность (вплоть до полной аммимм - отсутствия мимической активности). Мимический инфантилизм обычно наблюдается при состояниях психического недоразвития;

маскообразность лица - своеобразное "застывание" того или иного мимического выражения на более или менее длительный срок (что принципиально отличает это состояние от амимии, при которой отсутствует какое-либо вообще мимическое выражение). Маскообразность лица представляет собой один из признаков длительной хронической болезни. Е. Блеулер придавал ей даже прогностическое значение;

гемомимия - потеря одной стороной лица способности к мимической деятельности при аффективных переживаниях, способность же к другим произвольным движениям в этой части лица остается;

парамимии - состояния, при которых мимическая деятельность становится неадекватной психическим переживаниям;

эхомимия - нарушение нормального протекания мимической деятельности с наличием в ней подражательных моментов. Чаще всего эхомимия встречается в клинике шизофрении и умственной отсталости.

 НАРУШЕНИЯ ПСИХОМОТОРИКИ  Гипокинезия - понижение моторной  активности. Гипокинезия наблюдается при неврологических (например, органические парезы, гипокине-зия вследствие болей при движениях) и при психических (экстатическое состояние, оглушение) заболеваниях.

Акинезия - полное отсутствие движений - также нередкий симптом в клинике нервных болезней (органические параличи, контрактуры) и в психиатрической клинике (различные виды ступора, истерический мутизм, спастическая кривошея).

Паракинезии - ненужные, бессмысленные, часто стереотипные движения, внешне весьма сходные с сознательными произвольными двигательными актами (например, перебирание пальцами, сжимание их в кулак, поглаживание, поколачивание).

Гиперкинезия - большая группа расстройств самого различного происхождения. Сюда относятся и непроизвольные лишние движения (тремор, фибриллярные подергивания, судорожные припадки) и патологические автоматизированные движения (например, тики), а также приступы истерических судорог, двигательная активность при маниакальном, кататоничес-ком и других видах возбуждения.

Таким образом, значительная часть расстройств в моторной сфере имеет прямую связь с волевыми расстройствами. Различают синдромы возбуждения и синдромы торможения. К синдромам возбуждения относится кататоническое возбуждение, имеющее множество различных симптомов и несколько разновидностей. Характерной чертой кататонических расстройств вообще, а кататоничес-кого возбуждения в частности, является преобладание парабулических включений. Тут и ритмичное покачивание туловища, и беспрерывное зажмуривание, и открывание глаз (двигательные стереотипии), и нелепые гримасы, когда выражение глаз не согласуется с выражением рта, остальной части лица (парамимия), и стремление повторять слова, копировать мимику и движения окружающих (эхолалия, эхомимия, эхопраксия), и несоответствие речи и движений, настроения и высказываний, выражения лица и настроения и т.п. Для кататонического возбуждения характерны внезапные приступы стремительного и ничем не объяснимого неистовства (импульсивное возбуждение - иногда молчаливое) или немотивированные поступки в сочетании с неадекватными колебаниями настроения - от восторженно-экзальтированного до тревожно-растерянного с непоследовательной речью, разорванным мышлением (растерянно-патетическое возбуждение).

К проявлению парабулии можно отнести также и своеобразное возбуждение, напоминающее поведение расшалившегося подростка (гебе-френическое возбуждение): нелепая дурашливость и передразнивание, неестественные, вычурные позы, бессодержательная шутливость и постоянная подвижность, живая мимика с несимметричными гримасами. При этом больные крайне неряшливы и неопрятны, рвут белье, мажутся остатками пищи и пр.

Другая разновидность возбуждения - психомоторное. При нем имеется стремление к действиям, сознательно намеченным и преследующим определенную цель; действиям и поступкам, не всегда своевременным и логичным, зато всегда вполне объяснимым. Примером психомоторного возбуждения может служить маниакальный синдром.

Другой вид психомоторного возбуждения - эпилептиформное возбуждение, при котором резкое двигательное беспокойство со стремлением к общественно опасным и разрушительным действиям носит характер "защиты-нападения" на фоне помраченного сознания. Как форма моторного беспокойства, так и сменяющиеся аффекты гнева, страха, растерянность неразрывно связаны с соответствующими бредовыми и галлюцинаторными переживаниями больного (сложные устрашающие галлюцинации, бред преследования, физического уничтожения). Длительность эпилептиформного возбуждения - несколько часов, дней. Истериформное возбуждение является всегда психогенно обусловленным. Картина возбуждения складывается из страстных поз, неожиданных и невероятных изгибаний тела, хаотического разбрасывания конечностей, резких поворотов головы и корпуса тела. С лица не исчезает гримаса страдания, "невыносимой муки". Больные стучат кулаками по твердым предметам, разбивают посуду, рвут на себе одежду, выкрикивают отдельные слова и слоги.

Психопатическое возбуждение также обусловлено какой-либо, обычно весьма незначительной, внешней причиной и имеет определеную направленность. Больные внезапно становятся напряженными и злобными, бьют и ломают без разбору все попадающие в поле зрения предметы. Выкрикивают бранные слова, угрожают расправой, набрасываются с кулаками на тех, кто вывел их из состояния равновесия и наносят им тяжелые побои, жертвой которых может стать даже "подвернувшийся под руку" ребенок. Остановить возбужденную психопатическую личность удается только с применением физической силы. Сознание при психопатическом возбуждении не помрачается, последующей амнезии не бывает.Состояния психического и моторного торможения могут выражаться в различных формах ступора (субступора). Как и возбуждение, ступор - следствие многих причин, результат одновременного комбинированного поражения нескольких сфер психической деятельности, прежде всего волевой и двигательной.

Депрессивный ступор представляет из себя выраженную форму депрессивного синдрома. Возникает депрессивный ступор как правило постепенно. Больной целыми днями сидит или лежит в неподвижной позе. На глазах слезы, лицо печальное (при очень сильной тоске слез не бывает). Контакт с больным невозможен. Принимать пищу больной отказывается. Кататонический ступор возникает вне явной связи с определенными причинами. Характерна полная обездвиженность: в положении лежа или сидя ("поза эмбриона"), реже - стоя, обычно в неудобной позе. Совершенно отсутствуют реакции на окружающее, равно как и на происходящее с самим больным (неопрятность экскрементами, пролежни и др.). Речь - спонтанная и ответная - отсутствует, контакт с больным невозможен ни в какой форме. От еды больные отказываются. В ряде случаев наблюдается пассивный негативизм (больной не выполняет инструкции) или активный (при соответствующих просьбах больной поступает наоборот, например, при просьбе сделать шаг вперед - шагает назад).       Другая форма изменения тонуса мышц - восковая гибкость (каталепсия). При синдроме приданная больному, отдельной части его тела поза, даже неудобная, сохраняется в течение неопределенно длительного времени.  

Галлюцинаторный ступор - заторможенность, доходящая до оцепенения (стоя, лежа), связанная с наплывом галлюцинаторно-иллюзорных, парейдолических образов. Поза больного соответствует виду и характеру нарушений восприятия либо отражает переживания (страх, удивление, умиление, скорбь и др.). Галлюцинаторный ступор - состояние кратковременное, склонное к повторению, и помрачением сознания обычно не сопровождается.

Эпилептический ступор - редкий симптом при эпилепсии (эпилепти-формных состояниях). Развивается внезапно на фоне помраченного сознания. Поза - чаще экстатическая, взгляд больного неподвижен, мимика бедная (иногда выражение лица соответствует переживаниям). Реакции на внешние раздражители отсутствуют. Длительность ступора - несколько часов, дней. 

Истерический ступор (псевдокататонический) возникает у больных истерическим неврозом, при истерической психопатии (психопатизации Больной медленно падает, не ушибается, после чего развивается полная неподвижность. Лицо больного неподвижно, с выражением печали, "напряженной" тоски, на глазах навертываются слезы.  Сознание при истерическом ступоре помраченным не бывает (за редкими исключениями), парабулических явлений не наблюдается. 

Нарушения психомоторной активности имеют большое значение при самых различных психических расстройствах.

66 Синдромы расстройства двигательно-волевой сферы.

Понятие воли неразрывно связано с понятием мотивации. Мотивация – это процесс целенаправленной организованной устойчивой деятельности (основная цель – удовлетворение потребностей).