Социальная работа в учреждениях психиатрической помощи

В рамках психосоциальной реабилитации получили развитие следующие виды психосоциальных вмешательств: 1) образовательные программы по психиатрии для пациентов; 2) образовательные программы по психиатрии для родственников больных; 3) тренинги по выработке навыков ежедневной независимой жизни; 4) тренинги по развитию социальных навыков; 5) тренинги по развитию навыков управления психическим состоянием; 6) группы само- и взаимопомощи пациентов и их родственников; 7) терапия, направленная на улучшение памяти, внимания, речи, поведения; 8) семейная терапия, другие виды индивидуальной и групповой психотерапии [26].

Можно выделить два вида групповых методов реабилитации психически больных. 
        1. Терапевтические процедуры, направленные на социальное поведение больного, его коммуникабельность, способности к самореализации, разрешению и преодолению социальных конфликтов. Они проводятся, во-первых, в психотерапевтических группах. Это группы, фокусированные на конфликтной проблематике больного. Во-вторых, терапевтические группы, в которых взаимодействия между пациентами опосредованы совместной деятельностью и переживанием (занятия художественным творчеством, совместное прослушивание музыки и т. п.). В-третьих, здесь должен быть упомянут терапевтический подход, при котором объектом психокоррекционной работы наряду с больным становятся члены его семьи (семейная психотерапия). 
        2. Оптимальная организация социальной структуры коллектива пациентов, имеющая в основе так называемые средовые группы: совет и собрания больных, функциональные группы, коллективные экскурсии, клуб пациентов и т. п. Эти социально-терапевтические группы способствуют тренировке общения и прививают пациентам навыки адекватного поведения в семье и на работе. Они обеспечивают корригирующий социальный климат, позволяющий заново пережить межличностные связи. В данном случае реабилитация будет проходить за счёт активации и восстановления нарушенного общения больных. В таких группах происходят тренировки преодоления неуверенности в себе, а также выявление и разрешение личностной проблематики, затрудняющей эффективную реализацию функции общения [24].

В функции специалиста по социальной работе наряду со многими другими входит и оказание первичной психологической (кризисной) помощи и социальной поддержки человека, находящегося в трудной жизненной ситуации. Особое значение придаётся построению помогающих отношений, среди которых выделяют несколько уровней взаимодействия. Наиболее важные из них:

1) обращение к себе; 2) приобретение умений, навыков и техник, которые позволяли бы без оценки личности направлять её к осознанию чувственных и духовных сторон, содействуя развитию способностей, их свободному проявлению в различных ситуациях.

Психологическое воздействие специалиста подчинено определённой цели –  изменение психологического состояния клиента при проявлении у него признаков социальной дезадаптации. Суть психосоциального подхода в социальной работе заключается в том, чтобы понимать личность человека целостно, в многообразии взаимоотношений его с миром [10].

Также было проведено исследование, в котором были проанализированы показатели эффективности реабилитации психически больных в пожилом и старческом возрасте. Определены критерии степени восстановления когнитивно-мнестических функций и социального функционирования пациентов.

Целью нашего исследования являлось определение динамики работы мультидисциплинарной бригады (МДБ, Таблица 1) в реабилитации психически больных пациентов пожилого и старческого возраста и определение необходимости внедрения разработанной реабилитационной программы при работе с пожилыми психически больными.

Эмпирическую базу исследования составили результаты 3-х завершенных групп (32 человека). В состав групп входили больные с деменцией в связи со смешанным заболеванием (F02) – 40,7%; органическим расстройством личности в связи со смешанным заболеванием (F07) – 28%; сосудистой деменцией (F01) – 27%; деменцией при болезни Альцгеймера (F00) – 4,3%. Средний возраст пациентов равен 68,7 лет (53-86 лет).

Таблица 1. Состав мультидисциплинарной бригады.

Эффективность реабилитации оценивалась по следующим показателям: степень восстановления конгитивно-мнестических навыков, речи, способность поддержания беседы, ориентации во времени и окружающей обстановке, степень бытового и социального функционирования, психоэмоциональное состояние.

Нарушение и степень восстановления интеллектуально-мнестических процессов оценивалась по результатам следующих тестов: 10 слов, таблицы Шульте, «Рисование часов», тест на речевую активность, MMSE. Для обработки данных результатов использовались математико-статистические методы: t-критерий Стьюдента – для определения значимости различий, коэффициент корреляции r-Пирсона – для установления взаимосвязей отдельных параметров предмета исследования.

Значимыми факторами при оценке реабилитационного процесса МДБ являются: улучшение процессов памяти, внимания, быстрота возникновения ассоциативных образов. Анализ критерия результатов реабилитации обнаруживает тесную взаимосвязь с особенностями эмоционального состояния.

Полученные результаты достоверны на высоком уровне значимости, но это не дает нам основание утверждать то, что введение реабилитационных программ действительно оказывает существенное влияние на восстановление психических процессов без анализа корреляционных зависимостей.

Согласно результатам анализа, степень восстановления пациентов в ходе проведения комплексного подхода лечения и реабилитации составила у больных с деменцией в связи со смешанным заболеванием – 18,2%, органическим расстройством в связи со смешанным заболеванием – 19,5%, сосудистой деменцией – 16%, деменцией при болезни Альцгеймера – 3,6% (табл. 2).

Таблица 2

Распределение психически больных пациентов пожилого и старческого возраста по степени восстановления через 2 месяца после проведения реабилитационного лечения.

Участие в реабилитационном процессе МДБ существенно влияет на бытовую адаптацию пациентов: 72,1% стали независимы при использовании туалета, независимы при умывании – 69,8%, появилась также независимость при принятии ванны – 31,2%, независимость при одевании – 58,9%, при приеме пищи – 78,9%.

Согласно результатам исследования наблюдается существенная разница в восстановлении интеллектуально-мнестических процессов, в достижении бытовой независимости и повседневной жизненной активности между группами больных в зависимости от нозологической картины болезни.

Результаты исследования убедительно свидетельствуют о том, что успех реабилитационного лечения в значительной степени определяется участием больного в МДБ. Мультидисциплинарный принцип реабилитации больных пожилого и старческого возраста благоприятно влияет как на степень восстановления различных функций пациентов, так и на их бытовую адаптацию и повседневную жизненную активность и согласуется с данными других авторов. Кроме того, использование данного принципа положительно сказывается и на психоэмоциональном состоянии человека [26].

Можно сделать вывод, что в процессе осуществления своих обязанностей такая технология социальной работы как реабилитация является наиболее сложной из тех, что осуществляются социальным работником в учреждениях социальной помощи. В её процессе на разных этапах возникают разные проблемы которые предстоит решать, для этого есть 2 основных метода – индивидуальный и групповой, у которых также есть особенности проведения. Наиболее разумным предполагается психосоциальный подход реабилитации. Он заключается в том, что бы уравновесить отношения между внутренним миром и общественными связями, а также их сохранение. В результате качественно проделанной работы наблюдается более успешная социализация, адаптация в учреждении психиатрической помощи, а также после выписки.

3.2. Индивидуальная программа реабилитации

Планирование социальной помощи предусматривает разработку индивидуальной программы реабилитации. Индивидуальная программа реабилитации — это комплекс оптимальных для индивида реабилитационных мер, включающий конкретные формы, способы, средства, сроки и длительность проведения мероприятий, направленных на восстановление и компенсацию нарушенных или утраченных функций организма, интеграцию инвалида в общество.

Разработка индивидуальных реабилитационных программ рассматривается на основе использования понятия реабилитационного потенциала. Реабилитационный потенциал — это возможный для конкретного больного уровень компенсации его нарушенных функций и социальных связей. При его составлении учитывается ряд факторов: 1) способность к самообслуживанию, передвижению, ведению домашнего хозяйства; 2) ориентация в социальной среде; 3) образование; 4) трудоспособность; 5) экономическое положение; 6) жилищные условия.

Обследование предполагает также изучение социальных контактов — членов семьи, друзей, родственников, коллег по работе и т.д. Информация о семье включает изучение межличностных отношений: имеют ли место гиперопека или отвержение пациента, болезнь или смерть другого члена семьи, каковы причины распада семьи подопечного и т.д.

В сфере личностно значимого окружения важны такие сведения о больном, как, например, потеря им друга, одиночество, дискриминация, трудности приспособления к новому окружению, смена жизненного стереотипа, проблемы, связанные с государственными учреждениями и правоохранительными органами.

Все эти данные могут стать источником социальной составляющей функционального диагноза, важного для планирования социальной работы.

Программа реабилитации также определяется рядом медицинских факторов, обусловливающих характер болезни [9].

Также при поступлении в учреждение психиатрической помощи и по окончанию реабилитации клиенты проходят психологическую диагностику. Она направлена на изучение: состояния когнитивной сферы, мотивации, интересов и склонностей пациента, личностных особенностей, особенностей отношения к болезни. При этом используются различные методики: нейропсихологическое исследование Е.Д.Хомской, оценка эмоционального тонуса, опросник для выраженности депрессии Зунге, опросник тревожности Спилбергера-Ханина и другие [12].

Главным связующим звеном в работе бригады специалистов является многомерный диагноз, который включает в себя анализ клинико-функциональных, профессионально-трудовых, социально-бытовых и психологических данных и позволяет сформулировать конкретный для каждого больного план лечения, включающий в себя весь комплекс необходимых медико- и социально-реабилитационных мероприятий.

На каждого пациента, нуждающегося в проведении реабилитационных мероприятий, заполняется специальная карта социальной реабилитации. Заполнение социальной карты пациента проводится группой специалистов в которую входят: психиатр, клинический психолог, социальный работник, социальный педагог, трудотерапевт и др.

В процессе реабилитации социальный работник проводит мониторинг реабилитации. На основе этого мониторинга делаются выводы об успешности лечения и реабилитации, ил же выводы о внесении изменений в процесс лечения и реабилитации. Оценка результатов включает в себя субъективную, полученную от подопечного, и объективную, которую дают специалисты, участвующие в реабилитационном процессе и оказании социальной помощи. В основу оценки реабилитационной деятельности могут быть положены различные критерии: клинические, социальные, психологические, экономические.

При оценке эффективности реабилитации пользуются показателями качественными и количественными. К первой категории показателей относятся: активизация деятельности психически больного, восстановление (приобретение) коммуникативных способностей, восстановление (приобретение) трудовых и профессиональных навыков, интеграция в общество. К категории количественных показателей относятся: длительность ремиссии, частота повторных госпитализаций, нормы выработки психически больных, работающих на предприятиях [9].

Таким образом, можно сказать, что социальная работа с психически больными, особенно если она проводится во внебольничных условиях, по возможности должна охватывать все сферы его жизни и на всех социальных уровнях. Специалист по социальной работе должен уметь организовывать реабилитационный процесс, а именно проводить обследование, планировать, оказывать помощь, защиту, поддерживать связь с лечебными учреждениями, проводить тщательное наблюдение, и объективно оценивать эффективность реабилитационных воздействий.

3.3. Уровни воздействия на пациента социальным работником в процессе реабилитации.

Если рассматривать социальную работу с психически больными более конкретно, то всё воздействие должно быть обращено на все стороны жизнедеятельности пациентов, на всех социальных уровнях (микро, мезо и макро). Знание того, на какую сторону жизнедеятельности надо направить усилия может в конечном итоге решить судьбу пациента. Если акцент будет сделан именно на ту сторону общественной жизни в которой кроется корень болезни, то это может не только ускорить процесс выздоровления, но и увеличить шансы выздоровевшего пациента на дальнейшую адаптацию в изменившемся социуме.

  Микроуровень касается состояния здоровья пациента. Это физиологический уровень.

Целью работы на данном уровне является облегчение симптомов заболевания. В зависимости от клинического состояния больного этот уровень в реабилитации может занимать большее или меньшее место. Социальный работник должен знать клинические особенности того или иного заболевания и уметь распознать изменения в течении болезни, признаки углубления симптомов или, наоборот, облегчения болезненного состояния с тем, чтобы изменить схему и методы лечения.