Медицинское страхование в России

Центральные проблемы ОМС

В сложившейся экономической  ситуации сохранение государственных  обязательств по предоставлению бесплатной медицинской помощи на универсальной  основе практически нереально. При  самых благоприятных условиях (Выполнение обязательств государственного бюджета  по взносам на ОМС, привлечение дополнительных источников финансирования) финансовых ресурсов для обеспечения бесплатности всех видов медицинской помощи будет  недостаточно. При этом важно учитывать, что чрезмерные обязательства государства  ведут к деформации экономических  отношений в отрасли, поскольку в условиях несбалансированности программ ОМС ограничиваются возможности полноценных договорных отношений между финансирующей стороной и ЛПУ, а значит, и повышения эффективности и качества оказания медицинской помощи. Тем самым нарушается важнейшее условие осуществления реформы здравоохранения – предсказуемость поступлений финансовых ресурсов.

Не менее очевиден и  отрицательный социальный и политический эффект чрезмерной декларативности  государственных обязательств: бесплатность медицинской помощи становится все  более иллюзорной, растет недовольство населения состоянием служб здравоохранения. Объявив медицинскую помощь полностью бесплатной, государство все более утрачивает возможности предоставить такую помощь, тем, кто в ней более всего нуждается.

В рамках ОМС гарантируется  предоставление амбулаторно-поликлинической  и стационарной помощи, предоставляемой  в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовых форм, оказание первой медицинской помощи. Это, по моему мнению, далеко от реальности, о чем свидетельствует стабильная тенденция уменьшения больничных учреждений, так же как и численности врачей и медицинского персонала к 2011 г.

Как видно из таблицы 2, число  больничных учреждений и больничных коек стабильно уменьшается, имея обратную зависимость с динамикой количества врачебно-амбулаторных учреждений. Не смотря на сокращение числа медицинского персонала, количество обращений за медицинской помощью в них  растет.

Отрадно, что растет число  станций скорой медицинской помощи, это способствует оказанию скорой медицинской  помощи в рамках обязательного медицинского страхования большему количеству в  ней нуждающихся – об этом свидетельствуют  данные таблицы 4.

В 2001-2011 годах в территориальные  фонды обязательного медицинского страхования, их филиалы и страховые  медицинские организации от граждан  поступило около 4 млн. обращений  по различным аспектам защиты их прав. Ежегодно возрастает сумма возмещенного ущерба по искам, удовлетворенным в  судебном порядке. Нельзя недооценивать  и значение проведения вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. По сути, мы разделили функции оказания медицинской помощи и функции  ее оценки между субъектами, привлекая  к защите интересов пациентов  профессионально подготовленных высококвалифицированных  специалистов.[3]

В сложившейся ситуации необходимо отказаться от деклараций и трезво оценить финансовые возможности  здравоохранения. Практически это  означает необходимость принятия новой  процедуры формирования базовой  программы ОМС. Определяемый этой программой минимальный социальный стандарт, ниже которого не могут быть установлены  объем и условия оказания медицинской  помощи в территориальных программах ОМС, должен утверждаться вместе с размером взноса на ОМС и поступлениями  из бюджета, необходимыми для достижения этого стандарта.

Чтобы избежать чрезмерной декларативности обязательств по базовой  программе ОМС, она должна рассчитываться как минимальный социальный стандарт в виде минимального норматива финансирования на одного жителя. Этот норматив должен быть ориентиром для расчета территориальной  программы ОМС на уровне субъекта федерации. Иначе говоря, каждая территория должна иметь свою базовую программу  в размере минимальных государственных  обязательств. После оценки своих  возможностей субъект федерации  принимает дополнительные обязательства, которые финансируются в территориальной  программе ОМС.[34]

2.3. Добровольное медицинское страхование (ДМС)

Впервые о ДМС заговорили в 90-е годы к исходу горбачевской перестройки. С экономической точки зрения ДМС представляет собой механизм компенсации гражданам расходов и потерь, связанных с наступлением болезни или несчастного случая, т.е. страхового случая – (в ДМС) обращение застрахованного лица в медицинское учреждение (к врачу) за медицинской помощью. Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским показаниям исчезнет необходимость дальнейшего лечения. Число страховых случаев по правилам ДМС может быть неограниченным.

3акон РФ «О медицинском  страховании граждан в Российской  Федерации» в качестве объекта  добровольного медицинского страхования  определяет риск, связанный с  затратами на оказание медицинской  помощи при возникновении страхового  случая». Объектами ДМС выступают две группы страховых рисков: 1) возникновение расходов на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации, уходу; 2) потеря дохода в связи с невозможностью осуществления трудовой деятельности как во время заболевания, так и после – при наступлении инвалидности..

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают  отдельные граждане, обладающие гражданской  дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.[5]

Самостоятельно медицинское  страхование предполагает медицинские  полисы: гражданам, которые не участвуют  в ОМС; отдельным группам населения, имеющим особенности лечения (дети, женщины, некоторые другие группы); для лечения в частных клиниках и у частнопрактикующих врачей; для обеспечения медицинской страховки при выезде за рубеж.

ДМС появляется и успешно  развивается там и тогда, где  и когда возникает необходимость  оплаты (полной или частичной) медицинских услуг. Если медицинская помощь оказывается бесплатно и полностью финансируется государством или системой ОМС, то потребность в дополнительном медицинском страховании отсутствует.

Периодичность наступления  риска заболевания в течение  жизненного цикла человека позволяет  отнести этот риск к числу страхуемых за счет выравнивания его последствий  для больших групп населения. Риск болезни реально затрагивает каждого человека, но при этом выявлена устойчивая статистическая закономерность, позволяющая разделить жизнь человека на четыре периода, характеризующих частоту наступления заболевания:

I)     с рождения до 15-летия – период детских болезней, характеризующийся достаточно высоким уровнем заболеваемости;

II)    с 15 до 40 лет – период стабильности, характеризующийся наименьшей заболеваемостью;

III)   с 40 до 60 лет – период постепенного нарастания риска;

IV)  после 60 лет – период наиболее высокого риска заболеваемости.

Такая динамика риска позволила  осуществлять его равномерное распределение в обществе с помощью страхования с использованием выровненных страховых премий для разных возрастных групп.

Потребность в ДМС напрямую зависит оттого, в какой части риск заболевания покрывается обязательными системами медицинского страхования. Чем ỳже спектр гарантий по ОМС, тем выше спрос на частное медицинское страхование, и наоборот. Потребность в ДМС становится весьма актуальной при выезде за рубеж, особенно в те страны, где получение визы невозможно без предъявления медицинской страховки на время поездки.

2.4. Перспективы сочетания ОМС и ДМС 

Вопрос о формах дальнейшего  существования обязательного медицинского страхования как элемента государственных  гарантий связан прежде всего с вопросом о возможных путях покрытия финансового дефицита средств, направляемых на финансирование медицинской помощи. Существуют три основные стратегии достижения финансовой обеспеченности государственных гарантий.

Первая стратегия предусматривает  рост государственного финансирования здравоохранения в сочетании  с ограниченными мероприятиями  по реструктуризации системы медицинского обслуживания и повышению ее эффективности. Эта стратегия ориентирует на развитие ДМС как системы, замещающей ОМС, при сохранении неизменными государственных гарантий медицинского обслуживания населения.

Вторая стратегия ориентирует  на существенное повышение эффективности  использования имеющихся ресурсов, достигаемое за счет глубокой реструктуризации медицинской помощи с переносом  максимально возможной ее части  на амбулаторный этап с одновременной  ликвидацией финансирования из общественных источников высвобождающихся мощностей. Она не порождает новых вариантов  сочетания ДМС и ОМС по сравнению  с первой стратегией.

Третья стратегия предполагает сочетание мер по повышению эффективности  системы здравоохранения с частичным  пересмотром гарантий и сокращением медицинской помощи (по видам, гарантированным объемам и условиям предоставления), полностью оплачиваемой за счет  общественных источников. Этот вариант создает принципиально иные условия для развития ДМС, по сравнению с первыми двумя стратегиями. Здесь речь идет о переводе оказания части видов медицинской помощи на платную основу для определенных категорий населения, или введении легального соучастия ряда категорий населения в финансировании медицинской помощи, предоставляемой по программе ОМС (соплатежи в момент получения медицинской помощи или введение дополнительного страхового взноса).

Основное условие успешной реализации любой из этих стратегий  – четкое описание программы государственных  гарантий – видов, объемов и условий  предоставления бесплатной медицинской  помощи.

Создание многоуровневой системы медицинского страхования  предполагает принятие следующих ключевых решений:

-   четкое определение видов медицинской помощи, предоставляемой любому гражданину бесплатно (оплачивается за счет средств ОМС) при любых условиях;

-   определение категорий граждан, имеющих право на получение наиболее широкого пакета медицинских услуг по ОМС, и критериев отнесения граждан к той или иной категории (уровень семейного дохода, социальное положение и др.);

-   определение критериев ограничения видов и (или) объемов медицинской помощи, для разных категорий граждан.

В качестве структур, обеспечивающих реализацию и контроль за выполнением программы ОМС и дифференцированных программ ДМС, должны рассматриваться страховые медицинские компании. Страховые компании должны обеспечивать эффективное управление медицинской помощью, на основе интеграции и анализа финансовой и клинической информации осуществляя управление потоками пациентов и достигая необходимый баланс между затратами, качеством и доступностью медицинской помощи.

В российской действительности процесс сочетания обязательного  и добровольного медицинского страхования  происходит в значительной степени  стихийно. Недостаточность медицинской  помощи, получаемой в общественном секторе здравоохранения, заставляет пациентов искать пути получения  недостающих медицинских услуг  за счет личных доходов или средств  работодателей. При этом подобными  возможностями в значительно  меньшей степени могут пользоваться граждане, относящиеся к категории  социально незащищенных – хронические больные и малообеспеченные. А ведь именно они и нуждаются в большем объеме медицинской помощи. При недостаточности медицинской помощи для этой категории потребность в ней увеличивается. В результате усиливается диспропорция между объемами необходимого и доступного этим гражданам медицинского обслуживания.

Заключение

Здоровье населения –  важнейший элемент социального, культурного и экономического развития страны. В связи с этим обеспечение  населения гарантированным объемом  бесплатной медицинской помощи, финансируемой  из бюджетов всех уровней и средств  ОМС, является важнейшей государственной  задачей. И это положение особо  подчеркивается в Программе социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную  перспективу.

Важнейшее условие организации  системы медицинского страхования  – создание достаточных гарантий для выполнения договорных обязательств страховыми фирмами (компаниями). Для этого необходима диверсификация медицинской страховой деятельности, благодаря которой средства, вырученные в результате высокоприбыльных договоров, направляются на оплату услуг ЛПУ. Медицинская страховая компания заинтересована в инвестициях в свою хозяйственную деятельность, например за счет привлечения средств предприятий, выпуска ценных бумаг и т. д., что позволяет привлечь дополнительные финансовые источники для оплаты услуг здравоохранения.

Потенциального пациента необходимо убедить заботиться о собственном здоровье и при необходимости активно обращаться за врачебной помощью. Соответствующая материальная заинтересованность в этом появится при условии, если ввести частичную оплату услуг здравоохранения за счет средств граждан (сверх выплат по страховым полисам). К сожалению, введение системы платной медицины для широких слоев и групп населения вряд ли приемлемо из-за относительно низкой реальной оплаты труда при существенной дифференциации доходов работающих. Такой подход оправдан в условиях дополнительного медицинского страхования.

Более перспективно использовать различные виды страховых полисов  при личном  страховании граждан – так называемое возвратное страхование с компенсацией, которое предполагает выплату клиенту страховых взносов полностью или частично вычетом стоимости   всех видов лечебно-диагностических услуг оказанных за определенный, например 10-летний, отрезок времени

Существующие в настоящее  время федеральные стандарты  медицинской помощи разрабатываются  с учетом лучших достижений медицинской  науки и включают значительное число  манипуляций, необходимых для более  точной диагностики и наилучшего лечения. Не вызывает сомнений тот факт, что обеспечение таких стандартов в отношении всего населения  будет иметь исключительно благоприятные  последствия для  граждан. Однако реалии российского здравоохранения показывают, что не только в рамках ОМС, но и в рамках совмещения ОМС и платных разовых услуг пациенты не получают всего объема услуг и манипуляций, предусмотренной этими стандартами. Для выполнения федеральных стандартов необходимо либо пересмотреть их в сторону сокращения, либо определиться с источниками покрытия затрат на их выполнение. В противном случае эти стандарты будут декларативны.