Медичне страхування

ПЛАН

 

1. Сутність медичного страхування
2. Медичне страхування в Україні
3. Медичне страхування в зарубіжних країнах

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ВСТУП

Бути захищеними від ризику непередбачених витрат на лікування хвороб, які порушують нормальне гармонійне життя — природне бажання кожної людини.

Метою медичного страхування є забезпечення громадян страховим захистом на випадок непередбачуваних медичних витрат.

Медичне страхування є складовою нормативного функціонування системи охорони здоров'я, економічну основу якої складає фінансування із спеціальних страхових фондів, що формуються за рахунок грошових внесків підприємств, закладів і організацій різних форм власності і які призначені для фінансування надання медичної допомоги населенню в рамках страхових програм, контролю за обсягом і якістю. 

Актуальність медичного страхування як додаткового джерела фінансування медичних закладів є безсумнівною. Необхідність його впровадження активно підкреслювалася в численних нормативно-правових документах.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. Сутність медичного страхування

Медичне страхування – це форма соціального захисту інтересів населення в охороні здоров'я, що виражається в гарантії оплати медичної допомоги при виникненні страхового випадку за рахунок накопичених страховиком коштів. Медичне страхування дозволяє гарантувати громадянину безкоштовне надання певного обсягу медичних послуг при виникненні страхового випадку (порушення здоров'я) за наявності договору зі страховою медичною організацією. Остання несе витрати за надання медичної допомоги (ризику) з моменту сплати громадянином першого внеску до відповідного фонду.

Об'єктом медичного страхування є майнові інтереси, пов'язані з життям і здоров'ям громадян, а його метою — забезпечення застрахованим особам при виникненні страхового випадку права на отримання медичної допомоги за рахунок нагромаджених коштів та фінансування профілактичних заходів.

Страховими ризиками в медичному страхуванні є захворювання застрахованого, а страховими випадками — його звернення в медичну установу і надання застрахованому лікувальних послуг.

Згідно з українським страховим законодавством медичне страхування відрізняється від страхування життя, оскільки не передбачає ризику смерті або до життя до певного віку чи до закінчення терміну дії договору, що перетворює його в ризиковий вид страхування.

Основними завданнями медичного страхування є:

1. посередницька діяльність в організації та фінансуванні страхових програм із надання медичної допомоги населенню;
2. контроль за обсягом та якістю виконання страхових медичних програм лікувально-профілактичними, соціальними закладами і окремими приватними лікарями;
3. розрахунок з медичними, соціальними установами та приватними лікарями за виконану роботу згідно з угодою через страхові фонди, які формуються за рахунок грошових внесків підприємств, закладів, організацій, громадян.
4. Медичне страхування трактується як система економічних відносин, і тому характерним для нього є наявність декількох суб'єктів страхової діяльності.

Суб’єктами медичного страхування є:

• страховики, страхувальники;
• застраховані особи;
• медичні заклади.

Страховиками (страхові медичні організації, компанії, фонди) визнаються юридичні особи, які створені і функціонують у формі акціонерних, повних, командитних товариств або товариств з додатковою відповідальністю у відповідності до чинного законодавства країни, а також отримали у встановленому порядку ліцензію для здійснення цієї діяльності.

Видача ліцензії на всі види медичного страхування здійснюється органами управління охороною здоров'я згідно із законодавством країни.  
Обов'язок страховика полягає в тому, що він:

1. укладає договори щодо надання гарантованого обсягу медичної допомоги застрахованому з обов'язкового медичного страхування з лікувально-профілактичними закладами та самостійно практикуючими медичними працівниками;
2. укладає договори щодо надання медичних послуг з добровільного медичного страхування з будь-яким медичним або соціальним закладом та окремими особами, акредитованими у встановленому порядку;
3. контролює якість медичної допомоги, що надана застрахованій особі згідно з договором медичного страхування;
4. не має права відмовити страхувальнику в укладанні договору, якщо його умови відповідають діючим правилам страхування;
5. контролює доцільність використання страхових коштів виробниками медичних послуг;
6. несе економічну відповідальність перед застрахованим за своєчасне і якісне надання необхідного обсягу медичних послуг;
7. для забезпечення стабільності страхової діяльності зобов'язаний створити резервні фонди та фонди профілактичних заходів.

Фінансово-економічна діяльність страхових організацій спрямовується на виконання зобов'язань перед застрахованими.

Страхувальниками визнаються юридичні особи та дієздатні громадяни, які уклали зі страховиками договори страхування.

При обов'язковому медичному страхуванні страхувальниками для працюючого населення виступають підприємства та роботодавці, а для непрацюючого — місцеві органи влади.

При добровільному страхуванні страхувальниками є підприємства, громадські, благодійні організації та інші юридичні особи, а також працездатні громадяни.

Страхувальник зобов'язаний:

1. вносити у встановленому порядку згідно з договором страхування страхові внески (платежі);
2. вживати залежних від нього заходів для захисту здоров'я застрахованих від впливу несприятливих факторів;
3. надавати страховикам інформацію про здоров'я певних контингентів населення, яке підлягає страхуванню, про умови їх праці та побуту;
4. укладати зі страховиками договори про страхування третіх осіб.

Страхувальники мають право вибору страховика, а також при укладанні договору страхування призначати громадян або юридичних осіб для отримання страхових сум.

Застрахований — це особа, яка бере участь в особистому страхуванні, чиє життя, здоров'я та працездатність є об'єктом страхового захисту.

Застрахований має право:

1. на обов'язкове і добровільне медичне страхування;
2. на вибір страхової організації, медичного закладу, лікаря у відповідності до договору про обов'язкове і добровільне медичне страхування;
3. отримання медичної допомоги на всій території країни, у тому числі й за межами постійного проживання;
4. отримання медичних послуг згідно з умовами договору страхування належної якості та обсягу;
5. подання позову страхувальнику, страховій медичній організації, медичному закладу, в тому числі на матеріальне відшкодування збитків, що з їх вини завдані застрахованому;
6. повернення частини страхових внесків при добровільному медичному страхуванні, якщо це обумовлено умовами договору.

Застрахована особа зобов'язана не створювати свідомо ризику втрати свого здоров'я і здоров'я інших громадян, достовірно інформувати медичну установу і страховика про стан свого здоров'я і можливі ризики його погіршення, дотримуватися правил розпорядку роботи медичного закладу, де надається медична допомога.

Порушення умов договору застрахованою особою може потягти за собою повне або часткове віднесення витрат за медичні послуги на рахунок її особистих коштів. За зловмисне приховування при укладанні договору добровільного медичного страхування наявного захворювання застрахована особа несе повну відповідальність.

Важливою особливістю медичного страхування є те, що відшкодування збитків застрахованому при настанні страхового випадку здійснюється не грошима, а медичними послугами. Ці послуги надає четвертий суб'єкт медичного страхування є медичний заклад.

Медичні заклади є самостійними суб'єктами господарювання.

Вони укладають угоди з медичними страховими організаціями і працюють згідно з ними. Медичні заклади, що надають послуги у системі медичного страхування, повинні отримати ліцензію на їх здійснення. Вони мають право на видачу документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність застрахованих, а також право отримувати від страховика оплату вартості медичних послуг, що надані застрахованому згідно з медико-економічними стандартами, право вимагати розгляду претензій до медичних закладів комісіями за участю незалежних експертів.

Медичні заклади зобов'язані надавати застрахованому необхідну допомогу і послуги в обсягах, видах, формах та за умовами, визначеними медико-економічними стандартами лікування, подавати страховику звіти про обсяги надання медичної допомоги застрахованим.

Медичне страхування поділяється за формами  на обов'язкове і добровільне.

Обов'язкове медичне страхування (ОМС) є частиною системи соціального страхування і основною формою медичного страхування у країнах з ринковою економікою.

Добровільне медичне страхування (ДМС) є доповненням до обов'язкового і гарантує оплату медичних послуг, що надані понад його програму.

Обов'язкове медичне страхування має риси соціального страхування, оскільки порядок його здійснення визначається державним законодавством. Обов’язкове медичне страхування реалізується відповідно до державних програм, що обумовлюють гарантований обсяг та умови надання медичної допомоги населенню і здійснення необхідних профілактичних заходів, та координується державними структурами. ОМС перебуває під жорстким контролем держави і характеризується безприбутковістю. Ця форма організації страхового фонду дає змогу планувати медичну допомогу завдяки стабільності надходжень коштів.

Обов'язкове медичне страхування проводиться на основі двох програм — базової і територіальної.

Базова програма у відповідності до законодавчих актів опрацьовується Міністерством охорони здоров'я і затверджується на рівні держави. Вона охоплює мінімально необхідний перелік медичних послуг для кожного громадянина.

На основі базової програми органи державного управління розробляють і затверджують територіальні програми ОМС. Ними передбачаються мінімальні обсяги медичної допомоги, гарантовані державою, та розрахунки їх вартості.

Обсяг та умови надання медичної допомоги, що передбачаються територіальними програмами, не можуть бути меншими від встановлених у базовій програмі.

Медичні заклади, що залучені до програм ОМС, несуть економічну та юридичну відповідальність перед страхувальниками за надання медичних послуг, передбачених договором страхування, щодо обсягу і якості.

Система ОМС зобов'язує страхувальників укладати відповідні договори, згідно з якими вони мають право на одержання медичних послуг. 
При укладанні договору страховик видає страхувальникові страховий договір, а застрахованому — страховий поліс, який має силу договору.

Добровільне медичне страхування – вид страхування, що дозволяє безкоштовно обслуговуватися в провідних лікувальних установах по всій Україні. Всі медичні витрати при цьому сплачуються страховою компанією.

Набір послуг та діапазон цін на дані програми є широким та гнучким, що дозволить підібрати пропозиції, які максимально задовольнять Ваші потреби у медичних послугах.

Оплата договорів страхування може здійснюватись як одноразово за цілий рік, так і за зручним Вам графіком: щомісяця, щокварталу.

Механізм обслуговування застрахованих полягає:

Обслуговування клієнтів надається цілодобово через мережу лікувальних і аптечних установ. При необхідності одержання медичної допомоги, застрахована особа (члени її родини) звертається по телефону до диспетчерського центру (цілодобово). На підставі отриманих від клієнта даних, лікар-координатор приймає рішення щодо звернення клієнта – дає консультацію по телефону, організовує надання екстреної або планової медичної допомоги.

Контроль за наданням, обсягом та якістю медичної допомоги здійснює компанія та представники страхового брокера.  
Страховик оплачує медичному закладу в межах страхової суми та лімітів відповідальності вартість лікування, обстеження, операції, перебування в палаті, харчування, гонорарну оплату медичних працівників, медикаментів та медичних матеріалів (шприци, катетери, бинти тощо).  
Страховик також компенсує витрати Застрахованої особи на оплату медичних послуг і медикаментів, якщо ці послуги були отримані в лікувальній установі, з яким відсутні договірні відносини.  
Програму страхування та страхову суму Застрахована особа обирає самостійно. Застрахованими можуть бути особи віком від 3 до 65 років.