Обязательное медицинское страхование

Федеральное государственное образовательное  учреждение 
высшего профессионального образования

«Сибирский институт управления - филиал РАНХиГС»

 

 

 

Факультет государственного и муниципального управления

Кафедра налогообложения и учета

 

 

Контрольная работа

По дисциплине «Основы социального страхования»

По теме «Обязательное  медицинское страхование»

 

 

Выполнили:

Азарова Ю.С.

Базылевский Р.А.

студенты 4 курса,

группы №9117, УП

                                                                                                                                                 Проверил:

                                                                                                  Васин П.Н., доцент кафедры

 

      Новосибирск

2012

Оглавление

1. Система обязательного медицинского страхования 3

1.1Основные вопросы организации системы ОМС 3

1.2 Формирование средств обязательного медицинского страхования  и источники финансирования медицинской помощи 6

1.3 Управление средствами обязательного

медицинского страхования 11

2. Субъекты и участники обязательного

медицинского страхования 13

2.1Субъекты и участники  обязательного 

медицинского страхования 13

2.2 Обязанности страховой медицинской организации 14

2.3 Полис обязательного  медицинского страхования 16

2.4 Права застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования 17

1. Система обязательного  медицинского страхования

1.1Основные вопросы организации  системы ОМС

Система обязательного медицинского страхования создана с целью  обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в  статье 41 Конституции Российской Федерации.

Медицинское страхование  является формой социальной защиты интересов  населения в охране здоровья.

Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское  страхование является Закон Российской Федерации «Об обязательном  медицинском  страховании  в Российской Федерации» № 326-ФЗ от 29 ноября 2010 года (далее - Закон).

Закон устанавливает правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определяет средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и закладывает основы  системы страховой модели финансирования здравоохранения в стране.

Обязательное медицинское  страхование является составной  частью государственного социального  страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации  равные возможности в получении  медицинской и лекарственной  помощи, предоставляемой за счет средств  обязательного медицинского страхования  в объеме и на условиях, соответствующих  программам обязательного медицинского страхования.

Для реализации государственной  политики в области обязательного  медицинского страхования граждан  созданы Федеральный и территориальные  фонды обязательного медицинского страхования.

В качестве субъектов медицинского страхования Законом определены гражданин, страхователь, страховая  медицинская организация, медицинское  учреждение.

В настоящее время в  Российской Федерации созданы как  самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные  учреждения Федеральный фонд обязательного  медицинского страхования и 84 территориальных  фондов обязательного медицинского страхования для реализации государственной  политики в области обязательного  медицинского страхования как составной  части государственного социального  страхования.

В  2010 году в Российской Федерации в системе обязательного  медицинского страхования работало по договорам 8 141 медицинская организация, что сопоставимо с данными  за 2009 год (8 142 медицинские организации).

В 2010 году в медицинские  организации поступило 515,9 млрд. рублей (в 2009 г.- 491,5 млрд. рублей), в т.ч. на оплату медицинской помощи в рамках территориальных  программ обязательного медицинского страхования 509,8 млрд. рублей. Структура  системы обязательного медицинского страхования представлена 84 территориальными фондами медицинского страхования, 100 страховыми медицинскими организациями (СМО) и 261 филиалам СМО.

Численность граждан,  застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, составила 141,4 млн. человек; в том  числе 57,9 млн. работающих граждан и 83,5 млн. неработающих граждан.

Страховые медицинские организации  осуществляли обязательное медицинское  страхование в 83 субъектах Российской Федерации и г.Байконур. В Чукотском  автономном округе страховые медицинские  организации не работают.

Из общей численности  застрахованных страховыми медицинскими организациями на долю 14 наиболее крупных  страховых медицинских организаций приходится свыше 70 % застрахованных, из которых страховой компанией ЗАО МАСК «МАКС-М» застраховано 20,5 млн. человек или 14,5% от общей численности застрахованных, СМК ОАО «РОСНО-МС» – 15,7млн. человек (11,9%), ОАО СК «СОГАЗ – Мед» – 12,97 млн. человек  (9,2%).

В структуре поступлений  средств основную долю составляют страховые  платежи – 477,2 млрд. рублей или 97,6 %. Из них на ведение дела поступило 7,4 млрд. рублей, или 1,5 %. В общей сумме  расходов страховых медицинских  организаций 476,5 млрд. рублей (97,2%) израсходовано  на оплату медицинской помощи, оказанной  гражданам в рамках территориальных  программ обязательного медицинского страхования.

Расходы на ведение дела составили 8,24 млрд. рублей, что на 0,3 млрд. рублей больше, чем в 2009 году.

При росте расходов средств  на ведение дела в абсолютном выражении, их доля в структуре расходов по сравнению с уровнем 2009 года снизилась  и составила 1,68%.

Основными источниками доходов  бюджетов ТФОМС являются налоги, в  том числе единый социальный налог  в части, зачисляемой на счета  ТФОМС, и страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего  населения.

В 2009 году в бюджеты территориальных  фондов обязательного медицинского страхования поступило 551,5 млрд. рублей, что на 14,5 млрд. рублей (2,7%) больше, чем  в 2008 году. Поступления налоговых  платежей составили 162,3 млрд. рублей (в  том числе единого социального  налога – 153,1 млрд. рублей), что на 140 млн. рублей меньше, чем в 2008 году. Поступление  средств на обязательное медицинское  страхование неработающего населения (с учетом пеней и штрафов) по сравнению  с 2008 годом возросло на 11,9 % и составило 200,9 млрд. рублей.

В 2009 году поступление налоговых  платежей в среднем по Российской Федерации на одного работающего  гражданина составило 2 682,6 рубля (без  учета районного коэффициента – 2315,6 рубля, или 57,0% подушевого норматива финансирования 4059,6 рубля на 2009 год); страховых взносов на одного неработающего - 2445,7 рубля (без учета районного коэффициента - 2111,1 рубля, или 52,0% подушевого норматива финансирования 4059,6 рубля, утвержденного   Постановлением Правительства Российской Федерации от 05.12.2008 №913 "О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год).

1.2 Формирование средств  обязательного медицинского страхования   и источники финансирования медицинской  помощи

Финансовые средства фонда  обязательного медицинского страхования  образуются за счет части единого  социального налога по ставкам, установленным  законодательством Российской Федерации, части единого налога на вмененный  доход для определенных видов  деятельности в установленном законодательством  размере, страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего  населения, уплачиваемых органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, местного самоуправления с учетом территориальных  программ обязательного медицинского страхования в пределах средств, предусмотренных в соответствующих  бюджетах на здравоохранение, иных поступлений, предусмотренных законодательством  Российской Федерации.

Федеральным законом РФ от 29 декабря 2006 года N 258-ФЗ «О внесении изменений  в отдельные законодательные  акты Российской Федерации в связи  с совершенствованием разграничения  полномочий» с 1 января 2008 года конкретизирован  список видов медицинской помощи, оказываемой гражданам в рамках государственных гарантий. Теперь он включает в себя первичную медико-санитарную помощь, неотложную медицинскую помощь, скорую медицинскую помощь, в том  числе и специализированную (санитарно-авиационную), специализированную медицинскую помощь, в том числе высокотехнологичную. Законом определены источники финансирования.

За счет средств обязательного  медицинского страхования оплачивается медицинская помощь, оказываемая  в соответствии с базовой программой ОМС, являющейся составной частью Программы  государственных гарантий и предусматривающей  первичную медико-санитарную, специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь, а также обеспечение  необходимыми лекарственными препаратами  в соответствии с законодательством  Российской Федерации в случаях  заболеваний (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита), травмах, отравлениях, врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных заболеваниях, при беременности, родах, послеродовом периоде, абортах, отдельных состояниях, возникающих у детей в перинатальном  периоде.

За счет бюджетных ассигнований федерального бюджета предоставляются:

специализированная медицинская  помощь, оказываемая в федеральных  медицинских учреждениях, перечень которых утверждается уполномоченным Правительством Российской Федерации  органом исполнительной власти;

высокотехнологичная медицинская  помощь, оказываемая в медицинских  организациях в соответствии с государственным  заданием, сформированном в порядке, определяемом Минздравсоцразвития  России;

медицинская помощь, предусмотренная  федеральными законами для определенных категорий граждан, оказываемая  в соответствии с сформированным государственным заданием и в  порядке, определяемом Правительством Российской Федерации;

- дополнительные мероприятия по развитию профилактического направления медицинской помощи (диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей - сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, дополнительная диспансеризация работающих граждан, иммунизация граждан, ранняя диагностика отдельных заболеваний) в соответствии с законодательством Российской Федерации;

- дополнительная медицинская помощь, оказываемая врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей) федеральных государственных учреждений, находящихся в ведении Федерального медико-биологического агентства;

- дополнительная медицинская помощь, оказываемая врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей) учреждений здравоохранения муниципальных образований, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (а при их отсутствии - соответствующими учреждениями здравоохранения субъекта РФ) при условии размещения в этих учреждениях муниципального заказа на оказание первичной медико-санитарной помощи;

- скорая медицинская помощь, а также первичная медико-санитарная и специализированная медицинская помощь, оказываемая федеральными государственными учреждениями, подведомственными Федеральному медико-биологическому агентству, работникам организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, а также населению закрытых административно-территориальных образований, наукоградов Российской Федерации, территорий с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, за исключением затрат, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования;

- лекарственные препараты, предназначенные для лечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, муковисцедозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) по перечню лекарственным препаратов, утверждаемому Правительством Российской Федерации.

Необходимо отметить, что  оказание высокотехнологичной медицинской  помощи гражданам осуществляется за счет средств федерального бюджета  в соответствии с установленным  государственным заданием и в  порядке, определяемом уполномоченным Правительством РФ органом исполнительной власти в любых, независимо от формы  собственности и уровня подчиненности, специализированных медицинских организациях. В соответствии с частью 6 статьи 51 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании  в Российской Федерации" финансовое обеспечение высокотехнологичной  медицинской помощью осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования с 1 января 2015 года.