Система обязательного медицинского страхования и ее характеристика

Движение финансовых средств Территориального фонда ОМС:

Контроль за деятельностью Территориального фонда выполняет ревизионная комиссия.

Правление территориального фонда по мере необходимости, но не реже оного раза в год, назначает аудиторскую проверку деятельности ТФОМС, выполняемую специализированной организацией, имеющей соответствующую лицензию. Отчет о результатах этой проверки представляется органам исполнительной и представительной власти.

Отчет о доходах и использовании средств ТФОМС и, кроме того, о результатах его деятельности каждый год заслушивается соответствующими органами представительной и исполнительной власти и публикуется в средствах массовой информации. 

 

 

 2.3 Причины и перспективы развития ОМС

Основа системы обязательного медицинского страхования – установление адекватного тарифа отчислений из определенных государством источников. Вместо необходимого размера тарифа (примерно 7%) в России первоначально была определена лишь его половина – 3,6%, которую впоследствии сократили до 2,8%, что привело к ежегодному снижению финансирования здравоохранения в системе ОМС на 35 млрд. рублей [8].

Реформу начали, но не довели до конца. Старую бюджетную систему лишь частично заменили на страховую. В структуре государственных расходов на здравоохранение средства федерального бюджета составляют около 8%, средства бюджетов субъектов РФ – около 50%, средства обязательного медицинского страхования – 42%. В результате стало еще хуже: эклектическое сочетание бюджетной и страховой систем породило новую «болезнь» системы здравоохранения России – снижающийся уровень ответственности за ее финансирование.

Проблемы функционирования современной системы ОМС могут быть условно разделены на финансовые и организационные.

К основным финансовым проблемам можно отнести следующие.

1. Острейшая нехватка денежных средств в связи с отсутствием ощутимого экономического роста в стране и сохраняющимся остаточным принципом финансирования здравоохраненческой отрасли.

Доказано, что недостаточные объемы государственного финансирования здравоохранения приводят к ухудшению показателей здоровья населения, усилению неравенства между различными слоями населения в качестве и доступности медицинской помощи, приводит к обнищанию самых незащищенных слоев населения и резко снижает удовлетворенность населения медицинской помощью. Так, по результатам аудита Счетной палаты РФ выявлена зависимость между уровнем финансирования медицинской помощи и основными демографическими показателями (смертность трудоспособного населения, ожидаемая продолжительность жизни, младенческая смертность)[9].

По показателю расходов на медицинскую помощь на душу населения мы существенно отстаем не только от западных стран, но и от большинства стран Центральной и Восточной Европы, которые «стартовали» примерно в равных с нами условиях.

Объем государственных расходов в России на здравоохранение  в 2004 году составлял 2,9% в доле ВВП, в 2006 – 3,8%. Примерно на таком уровне приоритетности здравоохранения находятся развивающие страны со средним уровнем дохода  (Бразилия – 3,4%, Парагвай – 3,0%, Перу – 2,8%) [10]. Но в отличие от России, за эти деньги государство гарантирует там самый минимум – первичную медико-санитарную помощь и меры по обеспечению медико-санитарного благополучия (борьба с инфекционными заболеваниями, санитарные мероприятия и проч.). Хотя бы эти простейшие услуги там более или менее обеспечены средствами. А мы, финансируя здравоохранение, как в Латинской Америке, обещаем за эти деньги западноевропейский набор услуг. В результате человеку без денег фактически не гарантировано ничего.

2. Низкий тариф ЕСН в части средств на обязательное медицинское страхование работающего населения, поскольку величина этих отчислений не увязана со стоимостью «страхового года» работающего населения.

3. Недостаточное финансирование системы ОМС на страхование неработающего населения, которое имеет три основные причины:

– отсутствие законодательной основы по размеру страхового взноса на неработающее население;

– неисполнение закона о медицинском страховании администрациями субъектов РФ в части страховых взносов на неработающее население;

– непогашение сформировавшейся значительной финансовой задолженности по страховым взносам на неработающее население в ряде субъектов РФ.

4. Дефицит финансового покрытия территориальных программ ОМС. Данная причина связана с отсутствием сбалансированности финансовых возможностей системы ОМС и объемов медицинской помощи, включенных в Базовую (а, соответственно и в территориальные) программу обязательного медицинского страхования, ежегодно утверждаемую Правительством РФ. Программа основана на минимальном подушевом нормативе.

Согласно комплексной экспертной оценке уровня реализации территориальных программ в 2007 году [11]все субъекты РФ были разделены на 4 группы: 1 группа (соответствие показателей нормативам составляло 70-100%) – 9 субъектов РФ; 2 группа (соответствие – 50-69%) – 20 субъектов РФ; 3 группа (соответствие – 40-49%) – 34 субъекта РФ; 4 группа (соответствие менее 40%) – 24 субъекта РФ. Таким образом, доля субъектов Российской Федерации, в которых соответствие показателей реализации программ государственных гарантий в 2007 году было ниже 50% составляла 66,7% (68 субъектов из 87, включая Байконур).

5. Многоканальность  финансирования медицинских организаций.

Многоканальность финансирования (ОМС, добровольное (дополнительное) медицинское страхование (ДМС), бюджет, платные медицинские услуги и т.д.) существенно снижает возможности контроля за использованием средств в ЛПУ и создает предпосылки для сговора. В такой ситуации личный интерес «медицинского руководителя» начинает превалировать над интересами отрасли, а коммерческие интересы страховщика, работающего в ОМС и ДМС одновременно, – над социальной значимостью «бесплатного» здравоохранения. В результате граждане остаются абсолютно бесправными перед лечебным учреждением и  одинаково заинтересованными в получении «живых» денег. Данные нарушения чрезвычайно распространены.

6. Многовариантность и отсутствие унификации способов оплаты медицинской помощи на сегодня, оказываемой как в стационарных, так в амбулаторно-поликлинических учреждениях системы здравоохранения. 

Сохраняющиеся затратные способы оплаты и оплата медицинской помощи по смете являются недопустимыми на сегодняшний день. Многовариантность способов оплаты служит значительным препятствием при проведении межтерриториальных взаиморасчетов между ТФОМС за медицинскую помощь, оказанную гражданам за пределами территории их страхования.

7. Низкие тарифы  оплаты медицинских услуг.

Структура тарифов в системе ОМС формируется исходя из планируемого объема и выделяемого финансирования, а не расчетной стоимости лечения законченного случая.

8. Отсутствие динамики в структуре расходов по основным видам медицинской помощи с сохранением наиболее затратных видов ее оказания.

Так в 2001 и 2007 годах структура расходов (в %) по основным видам медицинской помощи была следующей: скорая помощь – 5,5 и 7,2; амбулаторно-поликлиническая – 29,0 и 31,5; стационарная – 64,0 и 58,6; дневные стационары – 1,5 – 2,7 (соответственно) [12]

9. Отсутствие позитивных перемен в системе оплаты труда медицинских работников. Данная проблема порождает, в значительной степени, одну из важнейших негативных особенностей российского здравоохранения на сегодня – низкое  качество оказания медицинской помощи в российском здравоохранении на сегодня. Прежде всего, это очень низкая заработная плата врачей и медсестер. Врачи в этой ситуации вынуждены набирать себе больше ставок, дежурств, работая на износ (коэффициент совместительства составляет в среднем 1,7). Им некогда думать о качестве услуг и удовлетворенности пациента. Хирург идет на операцию после суточного дежурства – это стало нормой, никто этого не запрещает.

Поступления от платных услуг в ЛПУ часто распределяются не на основе ясных схем материального поощрения, а в зависимости от личных пристрастий главврачей. Врач оказывается в полной зависимости от администратора. Иногда он должен с ним делиться своими теневыми гонорарами. Ясно, что это ограничивает мотивацию к оказанию качественной медицинской помощи, даже за плату.

Современные методы экономической мотивации врачей, провозглашенные реформой обязательного медицинского страхования оказались больше ожиданиями, чем реальностью.

Не получили распространения и современные системы обеспечения качества, которые основаны на сотрудничестве страховщиков с врачами в достижении поставленных результатов клинической работы (например, как обеспечить снижение частоты обострения астмы, диабета, как улучшить показатели исхода хирургических вмешательств). Именно так строятся отношения страховщиков с врачами в западных странах с системами ОМС. Не пассивный и слабо ощутимый контроль, а обеспечение качества медицинской помощи.

Основные организационные проблемы в системе ОМС заключаются в следующем.

1. Структурный полиморфизм  территориальных систем ОМС, затрудняющий  управление обязательным медицинским  страхованием, не позволяющий оптимизировать  и унифицировать механизмы функционирования  системы ОМС на территории  Российской Федерации.

2. Отсутствие законодательного  решения ряда проблем деятельности  системы ОМС:

– определение и законодательное закрепление направлений модернизации системы ОМС на современном этапе;

– отсутствие законодательного закрепления государственных гарантий медицинской помощи населению и определения публичных обязательств в сфере здравоохранения;

– пересмотр законодательства в области тарифов отчислений в социальные фонды в сторону увеличения тарифа на ОМС;

-правовое обеспечение  деятельности по защите прав  застрахованных.

Наряду с указанными проблемами, требуют отдельного законодательного решения такие вопросы как:

– отдельное законодательство о добровольном медицинском страховании и платных медицинских услугах;

– обязательное страхование профессиональной ответственности медицинских работников.

3. Отсутствие надлежащего  государственного регулирования  по основным направлениям деятельности  страховой медицинской организации  (СМО). Основные причины назревшей необходимости регулирования деятельности страховщика в системе ОМС следующие:

3.1. Выбор страховщика  осуществляется работодателями  и органами местной власти, а  не самими застрахованными. Вопреки  ожиданиям, многочисленные страховщики (сегодня их более 300) не стали  информированными покупателями  медицинской помощи в интересах застрахованных и не внесли сколько-нибудь существенного вклада в повышение эффективности использования ресурсов здравоохранения.

3.2. В силу экономической  привлекательности и отсутствия  законодательного запрета на  совмещения деятельности по обязательному (ОМС) и добровольному (ДМС) медицинскому  страхованию одним субъектом, все  крупнейшие страховщики осуществляют  эти виды страхования одновременно. В результате возникает конфликт  интересов между решением социальных  задач и получением максимальной  прибыли.

Следствием сращивания ОМС и ДМС в одной организации является дискредитация всего института независимого страхового контроля качества медицинской помощи в системе ОМС. Дело в том, что зачастую экспертизу обоснованности и правильности оказания тех или иных «платных» и «бесплатных» услуг осуществляет одно и то же лицо. Ясно, что будучи заинтересованным в получении страховой премии по ДМС, страховщик не будет объективно влиять на качество «бюджетных услуг» в лучшую сторону.

Таким образом, совмещение в одном лице услуг по обязательному и добровольному медицинскому страхованию является одной из главных проблем медицинского страхования в целом. А корень этой проблемы – в единстве правового регулирования диаметрально противоположных видов страхования. Необходимо четкое законодательное разграничение ОМС и ДМС, вплоть до принятия отдельного закона «О добровольном медицинском страховании граждан».

3.3. Противоречиями в действующем  законодательстве, а также тем, что  законотворческий процесс формируется  в пользу наиболее крупных  игроков финансового рынка, объясняется  следующий парадокс: на некоммерческое, социальное по сути, обязательное  медицинское страхование распространяются  принципы страховой ответственности, присущие частнопредпринимательской  деятельности (Приказ Минфина РФ  № 149-Н от 16.12.2005г.). Между тем, исходя из особенностей ОМС (социальная значимость, порядок сбора и определение размера страховых платежей, безрисковый характер страхования), повышенные требования к СМО, занимающимся исключительно ОМС, совершенно не оправданы. Повышение с 01 июля 2007 года требований к уставному капиталу СМО и размещению активов, принимаемых в его покрытие, привело к тому, что процесс устранения с рынка независимых страховщиков, специализирующихся исключительно на ОМС, стал необратимым. Уже давно в 76 субъектах РФ рынок ОМС характеризуется как высококонцентрированный, в трех субъектах – г. Санкт-Петербург, Московская и Свердловская области – умеренно концентрированный. Страховщиков же, для которых деятельность по ОМС является исключительной – практически не осталось.