Страхование от несчастных случаев и болезней

 

 

1.3Условия заключения  договора страхования от несчастных  случаев и болезней

Страхование от несчастных случаев гарантирует защиту в  виде выплаты возмещения при наступлении  несчастного случая.

Объектом страхования  от несчастных случаев по российскому  законодательству являются имущественные  интересы застрахованного, связанные  с утратой трудоспособности или  смертью вследствие несчастного  случая. Основными субъектами страховых отношений являются страхователи и страховщики. По договору личного страхования одна сторона (страховщик), обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию) уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму), в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица).

Страхователями признаются юридические лица и дееспособные физические лица, заключившие со страховщиками  договоры страхования либо являющиеся страхователями в силу закона

Страховщики осуществляют оценку страхового риска, получают страховые  премии (страховые взносы), формируют  страховые резервы, инвестируют  активы, определяют размер убытков  или ущерба, производят страховые  выплаты, осуществляют иные связанные  с исполнением обязательств по договор действия.

Страхование от несчастных случаев предлагает четыре базовые  гарантии. Однако на практике страховщики  могут использовать различные комбинации этих стандартных покрытий или исключать  некоторые из них из частных условий  страхования.

Система гарантий по страхованию  от несчастного случая:

Базовые гарантии:

• Страховая сумма на случай смерти;
• Страховая сумма на случай инвалидности;
• Ежедневное пособие по временной нетрудоспособности;
• Оплата медицинских расходов по лечению;

1. Дополнительные гарантии:

• Пенсия по случая потери кормильца;
• Пенсия по инвалидности;
• Пособие по уходу;
• Оплата расходов на протезирование и косметическую операцию;
• Оплата расходов на санаторно-курортное лечение, необходимое для реабилитации.

1. Гарантия на случай смерти в результате несчастного случая предполагает выплату бенефициару, указанному в страховом договоре, или наследниками застрахованного определенной в частных условиях страхования денежной суммы. По желанию страхователя капитал может выплачиваться в виде ренты (пенсии).

Существует два подхода  определения коэффициентов нетрудоспособности. В первом случае страховые компании на основе собственных статистических наблюдений разрабатывают таблицы, оценивающие потерю нетрудоспособности исходя из полной утраты или потери функциональности различных органов, или используют государственные таблицы, применяемые при определении возмещения ущерба от несчастных случаев на производстве.(см. приложение таб.2)

Если в течение одного года со дня несчастного случая в  результате него наступает необратимое  ухудшение физического или психического состояния застрахованного (инвалидность), то ему выплачивается страховое  возмещение в форме определенной денежной суммы, размер которой зависит  от степени утраты трудоспособности.

Инвалидность должна быть установлена врачом в течение  трех месяцев по истечении одного года после наступления несчастного  случая, о чем страхователь обязан заявить страховщику в установленном  порядке.

2. Гарантия на случай временной нетрудоспособности обеспечивает застрахованному возмещение в виде ежедневного пособия за время лечения и реабилитации.

Предоставление этой гарантии имеет существенные особенности. Во-первых, размер пособия устанавливается  пропорционально страховой сумме, указанной в договоре для риска  временной нетрудоспособности. В  качестве максимальной границы величины пособия берется размер среднедневного трудового дохода застрахованного. Во-вторых, гарантия на случай временной  нетрудоспособности обычно содержит франшизу, выраженную в количестве первых дней нетрудоспособности, в течение которых  пособие не выплачивается. Наиболее распространенной является франшиза продолжительностью семь дней. В-третьих, гарантия на случай временной нетрудоспособности имеет  ограничение по длительности периода  выплаты пособия. Этот срок оговаривается  в частных условиях страхования  и традиционно составляет 365 дней.

3. Гарантия оплаты медицинских расходов, необходимых для лечения последствий несчастного случая, предусматривает возмещение затрат на госпитализацию, амбулаторное лечение, лекарства, уход.

Типовые правила страхования  от несчастных случаев, разработанные  Всероссийским союзом страховщиков, рекомендуют определять размер страховой  выплаты в процентах от страховой  суммы по данному виду страховых  случаев в соответствии с таблицей страховых выплат при уплате застрахованным лицом общей трудоспособности в  результате несчастного случая на основании  справки лечебно-профилактического  учреждения, как правило, без освидетельствования  застрахованного лица(см. приложение таб.3). В случае, если застрахованное лицо получило повреждения мягких тканей, органов зрения, слуха или мочеполовой системы, оно может быть направлено страховщиком на освидетельствование к врачу-специалисту для определения последствий таких повреждений. По этим же Правилам в связи с наступлением временной нетрудоспособности производится в размере 0,2 % страховой суммы по данному виду страховых случаев за каждый день нетрудоспособности, начиная с 6-го календарного дня нетрудоспособности, но не более 90 дней за год.

Страховые тарифы по страхованию  от несчастных случаев определяются по методикам, применяемым при построении тарифов для рисковых видов страхования. Страхование от несчастных случаев  относится к страхованию ущерба, поэтому в основе тарификации  лежит принцип распределения  страхового риска между всеми  застрахованными. В расчет нетто-ставки по страхованию от несчастных случаев  закладывается средний показатель убыточности страховой суммы  по данному виду страхования.

Тарифы по страхованию  от несчастных случаев, как правило, зависят от пола и возраста застрахованных. Страховые тарифы возрастают с увеличением  размера страховой суммы и  опасностью осуществляемой застрахованным деятельности, в первую очередь профессиональной. Страховые тарифы возрастают с увеличение размера страховой суммы и степени рискованности профессиональных и общественных обязанностей застрахованного. Страховщики используют собственные шкалы соответствия тарифов и страховых сумм, а также группировки профессий в зависимости от потенциальной опасности.

Типовые правила добровольного  страхования граждан от несчастных случаев содержат следующие рекомендации по определению страховой суммы  и страховых премий и условиям их оплаты. Страховая сумма определяется соглашением страхователя со страховщиком по каждому виду страховых случаев  отдельно и может быть разной или  одинаковой для выбранных видов  страховых случаев. Если страхователь заключает договор страхования  в отношении нескольких лиц, то в  договоре указывается общая страховая  сумма по всем застрахованным и по каждому виду страховых случаев. При равенстве индивидуальных страховых  сумм общая страховая сумма определяется путем умножения страховой суммы, установленной для одного застрахованного  лица, на количество лиц, названных  в договоре. Если индивидуальные страховые  суммы разные, то общая страховая  сумма по договору определяется путем  сложения страховых сумм по каждому  застрахованному лицу.

Базовые страховые тарифы разрабатываются страховщиком самостоятельно. В особых случаях при определении  размера страховой премии страховщик вправе установить повышающие и понижающие коэффициенты к базовым страховым тариф, определяемые в зависимости от индивидуальных особенностей риска. Страховая премия по договорам страхования, заключенным на срок не более одного года, уплачивается единовременно. При заключении договора на более длительное время возможна уплата премии в рассрочку, в два срока, причем первый страховой взнос должен составлять не менее 50% всей страховой премии. Вторая часть страховой премии должна быть уплачена не позже, чем пройдет половина срока действия договора. Страховой тариф устанавливается как годовая ставка. При страховании на срок менее месяца страховая премия уплачивается в размере 0,7% годовой ставки за каждый день действия договора страхования.

Договор страхования вступает в силу с момента уплаты страховой  премии или первого ее взноса.

Урегулирование вопросов выплаты страхового возмещения по несчастным случаям представляет собой одну из самых спорных и сложных  проблем. В первую очередь это  касается выплат капитала или пенсии на случай инвалидности, установление размера которых часто вызывает разногласия между застрахованными и страховщиком. Оценка последствий несчастного случая для застрахованного проводится медицинским учреждением, которое определяет либо группу инвалидности, либо общую степень постоянной нетрудоспособности в процентах. Страховщик, получив медицинское заключение, использует собственные шкалы оценки и определяет сумму возмещения к выплате. Нередко страхователя не устраивает решение страховщика, и он может обратиться с иском к страховой компании. Судебные органы при вынесении решений по таким вопросам применяют собственные таблицы материальной оценки ущерба, наносимого жизни и здоровью человека.

Если застрахованный умер, не получив причитающуюся ему  страховую выплату по нетрудоспособности, то страховая выплата производится его наследникам. В случае смерти застрахованного в результате несчастного  случая страховая сумма выплачивается  выгодоприобретателю или наследникам  по закону в полном размере за вычетом  ранее выплаченного страхового обеспечения. Срок исковой давности по договорам  страхования от несчастных случаев  составляет три года со дня страхового случая.

 

2. Порядок проведения  страхования от несчастных случаев  и болезней  на примере страховой  компании

 «Первая Страховая»

«Первая страховая»- страховая  компания занимающаяся различными видами страхования. Один из её видов- Страхование от несчастных случаев и болезней

Объектом страхования  являются не противоречащие законодательству Российской Федерации имущественные  интересы, связанные с причинением  вреда жизни или здоровью Застрахованного.

1.Основные риски:

    -Смерть, наступившая в результате несчастного случая (далее – «Смерть НС»);

   - Смерть, наступившая в результате железнодорожной или авиа- катастрофы (далее «Смерть ж/д, авиа»);

    -Смерть, наступившая в результате дорожно-транспортного происшествия (далее «Смерть ДТП»);

 

2. Страховая сумма, страховая премия (страховые взносы).

 

2..1. Страховая сумма определяется по соглашению между Страховщиком и Страхователем и указывается в договоре страхования.

2.2. Страховая сумма определяется по соглашению между Страховщиком и Страхователем и указывается в договоре страхования.

2.3. Страховая премия по договору страхования может быть уплачена Страхователем единовременно (разовым платежом) за весь срок страхования или в рассрочку страховыми взносами

3.Порядок заключения  и исполнения Договора страхования

3.1 Договор страхования заключается на основании письменного (в соответствии с установленной Страховщиком формой) или устного заявления Страхователя.

3.2 При заключении договора Страхователь обязан правдиво и полно сообщить Страховщику все известные Страхователю обстоятельства, имеющие существенное

3.3При заключении договора страхования Страхователь должен предоставить Страховщику копию своего паспорта или заменяющего его документа

3.4. В случае смерти Застрахованного Выгодоприобретателем признается лицо, указанное в договоре страхования в качестве Выгодоприобретателя на случай смерти Застрахованного. Таких лиц может быть установлено более одного

3.5. При заключении договора страхования Страхователь и Страховщик могут договориться об изменении или исключении отдельных положений Правил и о дополнении Правил

3.6. В случае утери договора страхования Страховщик на основании письменного заявления Страхователя выдает дубликат.

3.7. По соглашению сторон условия договора страхования могут быть пересмотрены в страховую годовщину в части изменения страховой суммы, срока страхования, периодичности оплаты взносов, и т.д.

4. Права и обязанности  сторон договора страхования

          4.1. Страхователь имеет право:

4.1.1 получить любые  разъяснения по заключенному  договору страхования;