Противоаритмические средства, применяемые при брадикардии и нарушении атриовентрикупярной проводимости

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОУ ВПО КемГМА РОСЗДРАВА

Кафедра фармакологии

 

 

 

 

 

 

Контрольная работа № 2 по фармакологии

Вариант № 4

 

 

 

Исполнитель:

Студентка заочного отделения фармацевтического факультета

Курса 5 группы ____

________________________

№ зачетной книжки ______

Обратный адрес: ___________________________

 

1. Противоаритмические средства, применяемые при брадикардии и нарушении атриовентрикупярной проводимости: бета-адреномиметики, М-холиноблокаторы. Механизмы действия, применение, побочные эффекты.

1. М-холиноблокаторы (група атропина).

Существенное влияние на сердце оказывает и холинергическая иннервация. Правый блуждающий нерв оказывает угнетающее влияние на синусно-предсердный узел, а левый — на предсердно-желудочковый узел. При повышении тонуса блуждающих нервов происходит снижение частоты сердечных сокращений, уменьшается сократимость предсердий и, возможно, желудочков.

Автоматизм клеток предсердий снижается, скорость проведения в предсердно-желудочковом узле падает. При чрезмерно высоком тонусе блуждающего нерва может возникнуть предсердно-желудочковый блок. Применительно к нарушениям ритма сердечных сокращений важное значение имеет угнетение проводимости. В связи с этим в случае развития синусно-предсердной или предсердно-желудочковой блокады показаны вещества, устраняющие тормозные влияния блуждающих нервов на сердце — м-холиноблокаторы. Из них иногда применяют атропин. Более удобными считают четвертичные аммониевые соли атропина и скополамина (или других м-холиноблокаторов), не проникающие в ЦНС.

2. Адреномиметики.

Адреномиметические препараты, возбуждая бета-1 адренорецепторы сердца, увеличивают содержание цАМФ и активность ионов кальция, что несомненно улучшает АВ-проводимость, повышает возбудимость миокарда.

Препараты этой подгруппы назначают при резкой брадикардии, АВ-блокаде, приступах болезни Морганьи-Адамса-Стокса.

Изадрин и адреналин действуют недолго, но быстро. Эффект эфедрина более длителен.

 

 

2.Антиангинальные средства, повышающие доставку кислорода к сердцу: блокаторы кальциевых каналов, дипиридамол. Механизмы действия, применение. Побочные эффекты. Кардиопротекторы.

Эта группа включает препараты, расширяющие коронарные сосуды или устраняющие коронароспазмы, которые могут быть эффективны при вазоспастической соенокардии. Механизмы их действия различны. Они могут быть связаны с непосредственным влиянием на гладкие мышцы сосудов либо опосредованы через гуморальные или нейрогенные влияния.

а) В основном при вазоспастической стенокардии применяют блокаторы кальциевых каналов, т. к. они оказывают выраженный коронарорасширяющий эффект.

Верапамил

Нифедипин

Дилтиазем

Механизм действия. Основное действие блокаторов кальциевых каналов проявляется в угнетении входящего медленного кальциевого тока (затрудняет вход внеклеточных ионов кальция внутрь клетки), обусловленного в основном блоком потенциал-зависимых кальциевых каналов. Последние открываются при деполяризации клеточной мембраны. Кальциевые каналы, регулируемые рецепторами, блокируются в меньшей степени. Это приводит к угнетению проводимости и увеличению эффективного рефрактерного периода в предсердно-желудочковом узле (мало влияют на волокна Пуркинье). Благодаря этому эффекту блокаторы кальциевых каналов препятствуют поступлению к желудочкам чрезмерно высоких частот стимулов, нормализуя их деятельность. Кроме того, блокаторы кальциевых каналов подавляют автоматизм синусно-предсердного узла, снижая скорость диастолической деполяризации (фаза 4). Преимущественное влияние блокаторов кальциевых каналов на синусно-предсердный и предсердно-желудочковый узлы обусловлено тем, что они активируются входящим кальциевым током.

Угнетение тока ионов кальция в мышечные клетки сказывается также в снижении сократимости миокарда и расширении коронарных сосудов и в меньшей степени — периферических сосудов.

Применяют при суправентрикулярных аритмиях (пароксизмальной тахикардии и мерцательной аритмии) и стенокарди.

Возможны побочные эффекты (гипотензия, усиление сердечной недостаточности, тошнота, рвота, головокружение, аллергические реакции).

б) Коронарорасширяющие средства миотропного действия

Дипиридамол (курантил, персантин, антистенокардин). Основное действие его заключается в снижении сопротивления коронарных сосудов, увеличении объемной скорости коронарного кровотока и повышении доставки кислорода. Отмеченные изменения в основном относятся к мелким резистивным сосудам миокарда. Механизм благоприятного влияния дипиридамола на кровоснабжение сердца связывают с угнетением им обратного захвата аденозина (миокардом, эритроцитами) и ингибированием фермента аденозиндезаминидазы. В результате в миокарде накапливаются повышенные концентрации аденозина. Как известно, аденозин обладает выраженным коронарорасширяющим действием и выделяется при гипоксии миокарда. На системную гемодинамику дипиридамол влияет мало. Дипиридамол оказывает тормозящее влияние на агрегацию тромбоцитов, что положительно сказывается на микроциркуляции в миокарде.

Применяют препарат при стенокардии без явлений атеросклероза коронарных сосудов. При окклюзии коронарной ветви атероматозной бляшкой применение дипиридамола не только не улучшает доставку кислорода к ишемизированной зоне, но может даже ухудшить его кровоснабжение. Это объясняется тем, что в ишемизированном миокарде мелкие коронарные сосуды расширены максимально (компенсаторная реакция на гипоксию). Если ввести дипиридамол, произойдет расширение артериол и коллатералей в здоровой части миокарда и это еще больше уменьшит поступление крови и кислорода к ишемизированному участку миокарда (возникает так называемый симптом обкрадывания).

Из побочных эффектов отмечаются диспепсические явления, головная боль, гипотензия.

При стенокардии применяется так же Карбокромен (интенкордин, интенсаин). Он вызывает выраженное и стойкое (в течение нескольких часов) расширение коронарных сосудов. При длительном применении способствует развитию коллатеральных сосудов. Деятельность сердца не угнетает, артериальное давление не снижает.

Иногда наблюдаются побочные эффекты (головная боль, диспепсические расстройства и др.).

Кардиопротекторы — лекарственные средства (триметазидин, милдронат), повышающие устойчивость кардиомиоцитов к ишемии, при этом общая гемодинамика не изменяется.

Кардиопротекторы можно условно разделить на прямые и непрямые. Действие прямых кардиопротекторов обусловлено как местными (стабилизация мембран, влияние на обмен веществ непосредственно в кардиомиоцитах, сосудорасширяющий эффект), так и центральными воздействиями (регуляция сосудистого тонуса через влияние на структуры ЦНС). Кардиопротекторы непрямого действия уменьшают нагрузку на миокард и поэтому снижают или предупреждают нарушения функционирования сердечной мышцы.

Классификация кардиопротекторов прямого действия

1. Препараты, регулирующие обмен  веществ в миокарде

1.1. Препараты с преимущественным воздействием на энергетические процессы — триметазидин, ритмокор, мексикор (мексидол), кардонат, креатинфосфат (неотон), таурин (дибикор), кратал, милдронат, АТФ-ЛОНГ, натрия аденозин-трифосфат, аспаркам (панангин) и др.

1.2. Анаболические средства стероидной и нестероидной структуры — метандиенон, ретаболил, калия оротат, магнерот, рибоксин и др.

1.3. Антиоксидантные средства —  токоферола ацетат, кверцетин, корвитин, липофлавон, липин, тиотриазолин, ниацин, ритмокор, кораргин, кислота аскорбиновая, церулоплазмин и др.

1.4. Электроноакцепторы — убихинон, цитохром С, рибофлавин, энергостим  и др.

2. Препараты, влияющие на электролитный  баланс в сердечной мышце

2.1. Селективные блокаторы медленных  кальциевых каналов — верапамил, дилтиазем, амлодипин, фелодипин, лацидипин и др.

2.2. Ингибиторы Na+/Н+-каналов — амилорид, карипозид и др.

2.3. Средства, открывающие АТФ-зависимые  К-каналы — никорандил и др.

3. Препараты, стабилизирующие мембрану  клеток миокарда

3.1. Противоаритмические средства - амиодарон, соталол, гилуритмал, неогилуритмал, дизопирамид, лидокаина гидрохлорид, мексилетин, этацизин, пропафенон, флексаинид и др.

4. Средства, уменьшающие потребность  миокарда в кислороде

4.1. Органические нитраты —- нитроглицерин, нитронг, изосорбида динитрат, коронаролитики подобного механизма действия — молсидомин.

4.2. бета-Адреноблокаторы — анаприлин, атенолол, метопролол, бисопролол, бетаксолол, небиволол, целипролол, эсмолол и  др., а, (3-адреноблокаторы — карведилол, лабетолол и др.

4.3. Препарат натрийуретического пептида - нисеретид.

Классификация кардиопротекторов непрямого действия

1. Антигипертензивные средства  различного механизма действия

1.1. Диуретики — гидрохлортиазид, клопамид, индапамид, фуросемид, спиронолактон, эплеренон и др.

1.2. Ингибиторы АПФ — каптоприл, эналаприл, берлиприл, лизиноприл, фозиноприл, рамиприл, периндоприл и др.

1.3. Блокаторы рецепторов антотензина II — лозартан, ирбесартан, эпросартан, кандесартан, телмисартан, вальсартан  и др.

1.4. Антагонисты эндотелина (бозентан), блокаторы нейтральной эндопептидазы (кандоксатрил), препараты, имеющие также свойства ингибиторов АПФ — оманатрилат.

2. Средства, влияющие на реологические  свойства крови

2.1. Ингибирующие агрегацию тромбоцитов  — кислота ацетилсалициловая, ацелизин, тиклопидин, клопидогрель, тирофибан, эптифибатид и др.

2.2. Антикоагулянты — гепарин, низкомолекулярные  фракционированные гепарины (фраксипарин, эноксипарин, делтапарин, фондапаринус, варфарин), синкумар, фенилин и др.

3. Лекарственные средства, влияющие  на липидный обмен

3.1. Гиполипидемические средства — статины (ловастатин, симвастатин, правастатин, флувастатин, аторвастатин, розувастатин и др.), фибраты (фенофибрат, безафибрат, этофибрат и др.).

3.2. Препараты ненасыщенных жирных  кислот — теком, линетол, эссенциале, эпадол, омакор, липостабил, омега-3 и другие.

 

 

3. Антигипертензивные средства, снижающие активность ренин-ангиотензиновой  системы: ингибиторы АПФ и блокаторы  ангиотензиновых рецепторов. Механизмы  действия, применение. Побочные эффекты.

Из лекарственных средств, которые снижают активность ренин-ангиотензиновой системы, в основном используются препараты, которые:

• угнетают секрецию ренина (β-адреноблокаторы);
• нарушают образование ангиотензина II (ингибиторы АПФ, ингибиторы вазопептидаз);
• препятствуют действию ангиотензина II (блокаторы ангиотензиновых АТ,-рецепторов).

1) Ингибиторы ангиотензин-превращающего  фермента (АПФ): каптоприл (Капотен), периндоприл (Престариум), эналаприл (Ренитек, Энап, Эднит), рамиприл (Тритаце), фозиноприл (Моноприл).

Ингибиторы АПФ блокируют превращение ангиотензина I в ангиотензин II, в результате уменьшается сосудосуживающий эффект; уменьшается высвобождение норадреналина из окончаний симпатических волокон; уменьшается секреция альдостерона корой надпочечников; увеличивается содержание брадикинина, благодаря уменьшению его инактивации АПФ.

Брадикинин, стимулируя В2-кининовые рецепторы эндотелия сосудов, приводит к быстрому высвобождению простациклина и других сосудорасширяющих веществ из эндотелия, которые вызывают расслабление гладких мышц.

Ингибиторы АПФ применяют при артериальной гипертензии (в особенности они эффективны при повышенной активности ренин-ангиотензиновой системы) и хронической сердечной недостаточности.

Каптоприл был первым препаратом среди ингибиторов АПФ. При ингибировании АПФ уменьшается превращение ангиотензина I в ангиотензин II, который является мощным вазоконстриктором. Ингибирование АПФ также способствует увеличению концентрации брадикинина, который обладает сосудорасширяющей активностью. При применении каптоприл а происходит расширение артериальных сосудов и некоторое расширение вен, снижение артериального давления, уменьшение пред- и постнагрузки на сердце.

Снижение концентрации ангиотензина II в крови приводит к уменьшению секреции альдостерона и уменьшению задержки в организме натрия и воды, что также способствует гипотензивному действию каптоприла.

Каптоприл применяют при артериальной гипертензии (в особенности, он эффективен при повышенном содержании ренина) и хронической сердечной недостаточности.

При приеме внутрь каптоприл хорошо всасывается из ЖКТ (всасывание препарата из ЖКТ в присутствии пищи уменьшается до 30-55%). Гипотензивный эффект развивается через 30—60 мин и сохраняется 4—8 ч.

Из побочных эффектов наблюдаются сухой кашель (связан с повышением уровня брадикинина), гиперкалиемия (связана со снижением уровня альдостерона), протеинурия, головная боль, головокружение, кожная сыпь, возможен ангионевротический отек.

Эналаприл не содержит сульфгидрильной группы, с которой связывают некоторые побочные эффекты каптоприла. Являясь пролекарством, эналаприл в организме гидролизуется с образованием эналаприлата, который ингибирует АПФ и оказывает гипотензивное действие, отличается продолжительным действием (24 ч). Эналаприл хорошо всасывается при приеме внутрь, прием пищи не влияет на процесс всасывания препарата. Побочные эффекты такие же, как у каптоприла, но отмечаются реже.

Фозиноприл (Моноприл) представляет собой пролекарство, содержащее в своей структуре атом фосфора. Медленно и не полностью всасывается из ЖКТ, биодоступность препарата составляет 30%. Метаболизируется в печени с образованием активного метаболита - фозиноприлата, который оказывает пролонгированное действие (до 24 ч).

Периндоприл, рамиприл сходны по действию с эналаприлом и фозиноприлом.

2) Ингибиторы вазопептидаз

Омапатрилат — первый представитель нового класса — ингибиторов вазопептидаз. Этот класс препаратов открывает принципиально новую возможность лечения гипертензии. Омапатрилат блокирует АПФ и нейтральную эндопептидазу, которая инактивирует эндогенные пептиды, обладающие сосудорасширяющими свойствами. Таким образом, омапатрилат, ингибируя активность сосудосуживающей ренин-ангиотензиновой системы и повышая действие вазодилатирующих систем, способствует устранению дисбаланса между прессорными и депрессорными влияниями.