Организационные факторы оказания услуг по страхованию

Важную роль в страховой деятельности ОАО «РОСГОССТРАХ» играют резервные фонды, которые формируются из средств, полученных компанией из ГУ ТФОМС. Это

• резерв оплаты медицинских услуг т.е. оплаты всех счетов, которые предоставляют входящие в программу ЛПУ;
• средства на ведение дела в размере 3% полученных средств (расходы компании: заработная плата и начисления на заработную плату работникам, все хозяйственные расходы, аренда, приобретение оборудования и т.д.)
• резерв финансирования предупредительных мероприятий (РФПМ) по Территориальной программе ОМС в размере 2% полученных средств.

РФПМ  является одним из  мощных противозатратных рычагов в системе ОМС, эффективным средством привлечения дополнительных денежных ресурсов в систему здравоохранения, а также стабильным источником финансирования целого комплекса мероприятий, оказывающих положительное влияние на состояние здоровья населения. Из данного резерва средства идут на финансирование мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на реализацию Территориальной программы ОМС. Поэтому наполнение данного резерва реальными денежными средствами очень важно и даже необходимо, чтобы осуществлять серьезные,  долговременные мероприятия.

В 2012 году из РФПМ  компанией ОАО «РОСГОССТРАХ» было оплачено 26 735 900 рублей, из них:

1.    на инвестиционные проекты  по внедрению новых современных  медицинских технологий в лечебных учреждениях – 24 980 600 рублей;

2.   на страхование недвижимости– 1 230 000 рублей;

3.      на страхование  автомобилей  - 256 400 рублей;

4.   на финансирование профилактических  мероприятий ограниченному контингенту (инвалиды, пенсионеры участники ВОВ, малоимущие граждане и др.) – 268 600 рублей.

2013 год в сравнении с 2012 годом не очень показателен, за пол года всего было выделено 13 192 900 рублей, из них:

1. на приобретение оборудования – 11 853 500 рублей;

2. на повышение квалификации медицинских работников – 435 800 рублей;

3. на приобретение вакцин – 656 400 рублей;
4. на финансирование профилактических мероприятий ограниченному контингенту – 206 400 рублей;
5. на приобретение запасных частей – 36 000 рублей.

Естественно, этих средств недостаточно, чтобы эффективно проводить профилактические мероприятия и пропаганду здорового образа жизни, особенно в образовательных учреждениях, осуществлять мониторинг здоровья и физического состояния различных групп населения.

Поэтому необходимо в законодательном порядке решить проблему наполняемости РФПМ, ведь хорошо известно, что каждый рубль, затраченный на проведение мероприятий по снижению заболеваемости и укреплению здоровья населения экономит десятки рублей, затрачиваемых на лечение, реабилитацию и пособия по инвалидности.

2. 3. Организационная структура  ОАО «РОСГОССТРАХ» и распределение обязанностей между его подразделениями

Организационная структура управления ОАО «РОСГОССТРАХ» представляет иерархическую структуру с линейным и функциональным управлением, с разделением на руководство и подразделения.

 Данная структура управления  характеризуется высокой степенью  разделения труда, развитой иерархией управления, четкой линией цепи команд, отношения между руководителями и подчиненными строятся по вертикали по принципу единоначалия.

Особенностью организационной структуры ОАО «РОСГОССТРАХ» является наличие шести уровней должности,  каждый из которых определяет объем и важность обязанностей и полномочий того или иного работника. Таким образом, руководство компании имеет шестой уровень должности, руководители и ведущие специалисты подразделений  – пятый уровень, их заместители – четвёртый, остальные работники – от 4 до 1 уровня в зависимости от своих полномочий.

Структура включает в себя шесть уровней должности, каждый из которых определяет объем и важность обязанностей и полномочий.

Однако данная структура имеет и свои минусы, такие как: много уровней управления, что увеличивает цепь команд, усложняет доведение до подчиненного тех или иных поручений, а также вызывает конфликты между линейными и функциональными руководителями.

Руководство компании:

1.  Директор Дирекции (директор  по Иркутской области).

В его подчинении находятся  филиалы ОАО «РОСГОССТРАХ» в г. Иркутске, Братске и Усть-Илимске.

2.  Исполнительный директор филиала  в г. Иркутске 

3. Заместитель исполнительного  директора филиала

Подразделения компании:

1. Бухгалтерия

2. Отдел защиты прав застрахованных и экспертизы качества страховой помощи.

3. Центр организации обязательного  медицинского страхования (ОМС)

4.  Финансово-экономическая группа (ФЭГ)

5  Административно-техническая  группа

6.  Центр обработки данных (ЦОД)

7. Юридический отдел

Назначение на должность и освобождение от нее производится приказом Генерального директора ОАО «РОСГОССТРАХ» по представлению исполнительного директора филиала компании.

Структуру и штатную численность подразделений компании утверждает генеральный директор, исходя из условий и особенностей деятельности организации.

Однако следует отметить, что в ОАО «РОСГОССТРАХ» происходит частая смена руководства, как общего, так и отделов.  Это отрицательно влияет на организационный процесс в целом, поскольку у каждого руководителя имеется своя тактика достижения намеченной цели, свои методы и стиль управления. И в такой ситуации работникам очень сложно подстроиться под новое руководство и в полной мере выполнить все свои задачи.

Все подразделения компании тесно взаимодействуют между собой в целях достижения главной цели – получение прибыли путем увеличения числа застрахованных лиц.

 

Бухгалтерия осуществляет:

• ведение бухгалтерского учета финансово-хозяйственной деятельности компании. Составление финансовой, бухгалтерской отчетности по результатам деятельности компании в соответствии с принципами, установленными законодательством РФ и внутренними организационно-распорядительными документами компании;
• ведение налогового учета по финансово-хозяйственным операциям, а именно: учет объектов налогообложения, налоговых баз, своевременное и полное начисление и перечисление налогов и сборов в региональный, местный бюджет, в государственные внебюджетные фонды, своевременное и полное составление и предоставление налоговой отчетности по деятельности компании;
• контроль и требование правильности оформления первичных документов;
• участие в разработке и осуществлении мероприятий, направленных на укрепление финансовой дисциплины в компании, в том числе по предупреждению недостач, незаконного расходования денежных средств и ТМЦ, нарушений финансового и налогового законодательства;
• участие в проведении экономического анализа финансово-хозяйственной деятельности компании по данным бухгалтерского учета в целях выявления внутрихозяйственных резервов, устранения потерь и непроизводственных затрат и т.д.

Отделом по защите прав застрахованных и экспертизы качества страховой помощи:

• проводится плановая и целевая (по обращениям) экспертизы качества страховой помощи. Юридическая служба осуществляет защиту прав застрахованных на досудебном уровне и в суде;
• ведется активная работа с жителями Иркутской области,  застрахованных в компании.
• ведется работа по возмещению денежных средств, затраченных застрахованными на приобретение лекарственных препаратов в лечебных учреждениях, функционирующих в системе ОМС;
• осуществляется информационное обеспечение прав застрахованных в области ОМС с предоставлением своим клиентам необходимой литературы.

Центр организации ОМС осуществляет:

• заключение договоров ОМС с работающими гражданами;
• учет застрахованного населения;
• учет страховых медицинских полисов;
• предоставление информации, полученной в результате работы, по запросу и в пределах компетенции;
• ведение регистрации договоров;
• ведение реестра застрахованных граждан в электронном виде и на бумажных носителях;
• составление отчетов для предоставления в ТФОМС, органы статистического учета и в вышестоящую организацию;
• контроль действия нормативных документов ЗАО «КапиталЪ МС», разработанных по инициативе руководителя данного подразделения.

Финансово-экономическая группа выполняет:

1. Составление статистической отчетности, установленной Государственным Учреждением Территориальным Фондом ОМС (ГУ ТФОМС):
• расшифровка средств ОМС, направленных в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ);
• отчет о фактических затратах;
• ф-10 «Сведения о поступлении и расходовании денежных средств ОМС»;
• расчет подушевого норматива финансирования амбулаторно-поликлинической помощи в разрезе ЛПУ;
• расчет суммы оплаты медицинских услуг по ЛПУ;
• распределение средств, полученных от филиалов ГУ ТФОМС, по резервам ОМС, учет использования резервов РОМУ (резерв оплаты медицинских услуг), Запасного резерва, РПМ (резерв предупредительных мероприятий);
• контроль за выполнением муниципального заказа.

2. Прием и проверка правильности составления предъявленных к оплате реестров медицинских услуг (медико-экономическая экспертиза реестров), а именно:

• соответствие сумм оплаты по счетам-фактурам прилагаемым реестрам медицинских услуг;
• идентификация застрахованных;
• правильность применения тарифов;
• соответствие медицинского учреждения перечню ЛПУ, включенных в территориальную программу ОМС;
• соответствие видов медицинской помощи территориальной программе ОМС;
• анализ показателей работы ЛПУ (средней продолжительности госпитализации больного, средней стоимости 1 койко-дня и т.д.) с целью выявления недостоверных данных, включенных в реестр медицинских услуг.

3. Составление и предоставление  в филиалы ГУ ТФОМС ежемесячной  сводной информации по результатам проверки реестров медицинских услуг и оплаты медицинской помощи:

• справка об оплате реестров в разрезе ЛПУ и видов помощи;
• справка об оплате реестров в разрезе ЛПУ и категорий застрахованных (работающие, неработающие);
• сводный реестр пролеченных больных по каждому муниципальному образованию.

4. Составление актов-сверок взаиморасчетов с ЛПУ.

5. Составление планов финансирования  по каждому ЛПУ и доведение  до ЛПУ (ежемесячно).

6. Сбор от ЛПУ документов, подтверждающих  использование средств, полученных  из РПМ по назначению, т.е. в  соответствии с планом страховой организации, составленным на основе заявок ЛПУ, и согласованными с ТФОМС.

Административно-техническая группа ответственна за:

1. Оказание методической помощи другим подразделениям в подготовке исходных данных для группы.
2. Ведение информационной базы.
3. Выполнение приема реестров на пролеченных от ЛПУ по г. Иркутску и области:
• проверка правильности формирования и внесение необходимых изменений;
• обработка реестров;
• поиск в базе данных тех застрахованных, которые по каким-то причинам не были автоматически идентифицированы;
4. Подготовку базы данных застрахованных и передачу в ТФОМС (ежемесячно).
5. Сопровождение ПО FinProg.
6. Проведение контроля за двойными записями между страховыми компаниями области в базе данных застрахованных и их корректировка и т.д.
7. Обеспечение бесперебойной работы серверов и локальной сети компании:

 

Центр обработки данных (ЦОД)

Основной задачей центра является обеспечение конкурентных преимуществ и положительной деловой репутации ЗАО «КапиталЪ МС» на рынке ОМС,  также подготовка регулярных материалов по результатам деятельности ЦОД для печати в СМИ и участия в публичных мероприятиях.

Для выполнения этого работники центра выполняют следующие функции:

• учет участников информационного взаимодействия в регионе, формирование баз данных нормативно-справочной информации (НСИ), поддержка сформированных баз данных и их регулярная актуализация;
• прием счетов-реестров из ЛПУ, обработка счетов-реестров, формирование и ведение лицевых персонифицированных счетов пациентов в накопительном режиме;
• аналитическая обработка сформированной информации, подготовка установленной статистической отчетности для головной компании, ТФОМС и других контролирующих органов, а также текущей отчетности по запросу за любой отчетный период;
• оборудование и  обеспечение бесперебойного функционирования автоматизированных рабочих мест сотрудников компании;
• разработка структуры внутренних баз данных по филиалу по заявкам руководителей структурных подразделений и головной компании с целью обеспечения эффективного управления основными производственными функциями, систематизации и автоматизации статистических материалов, характеризующих количественные и качественные показатели работы компании и ее подразделений и т.д.