История и основные положения медицинской этики

Анатолий Федорович Кони (родился 25 января 1844 г. в Санкт-Петербурге) – выдающийся судебный деятель России конца XIX начала XX века, ученый-юрист – внес огромный вклад в развитие русской и мировой правовой науки. Как ученый он сформировался в 60-е годы XIX в. Это было сложное время. Русская интеллигенция, воспитанная на высоких, но отвлеченных идеалах 40-х годов, чувствовала себя неуверенно. Крушение революционного народничества показало, как мало она была подготовлена к непосредственной работе, как идеалистична и оторвана от реальной жизни ее романтическая идеология.

А. Ф. Кони обладал энциклопедическими знаниями в области русского и  зарубежного права, истории, философии, медицины, психологии. Один из аспектов его деятельности являлась разработка нравственно-этических принципов  врачебной деятельности, в частности  вопрос врачебной тайны. Существующее законодательство этого вопроса вообще не затрагивало. Даже в Уставах медицинской полиции и судебной медицины не было ни слова о врачебной тайне.

В своем фундаментальном  труде «К материалам о врачебной  этике» А. Ф. Кони анализирует ряд  вопросов медицинской деонтологии  – нравственные обязанности врача  по отношению к больному и его  родственникам, «о возможностях ускорения  смерти в случаях безнадежных» и  др. Он считал, что нравственные обязанности  врача заключаются в «уважении  к истинной науке, недопущении никаких  недопустимых приемов, дающих скоропроходящий  эффект, в неприменении выводов из недостаточно и неокончательно проверенных открытий, устойчивом терпении в отношении к людям, самоотверженном в некоторых случаях исполнении своего долга перед обществом и последовательном поведении». «Врач живет постоянно с чувством ответственности перед страдающими, является свидетелем страданий больных, подвергает себя порой опасности заражения, проявляя каждодневный героизм».

С конца XIX века внимание медиков, юристов и философов привлекли моральные проблемы, связанные с пересадкой органов. В частности, обсуждался вопрос, имеет ли врач моральное право причинить физический ущерб здоровому человеку, чтобы излечить больного или облегчить его страдания. Эта проблема могла быть решена с учетом соотношения интересов донора и реципиента. А. Ф. Кони впервые дал юридическое обоснование пересадки желез внутренней секреции. Он утверждал, что договор между донором и реципиентов может противоречить правилам права и морали лишь в тех случаях, когда «продавцом» является несовершеннолетний, слабоумный. Запрещается склонять донора к согласию путем психического возбуждения, обмана, соблазна или авторитетного внушения. При соблюдении этих требований врач имеет юридическое и моральное право делать пересадку, при которой повреждения тела донора будут относится к разряду легких. Мотивы согласия донора (сочувствие, гуманность, доброжелательность или возможность решения материальных проблем), по мнению А. Ф. Кони, не должны интересовать врача. Исходя из перечисленных юридических условий, А. Ф. Кони сформулировал основные требования к проведению пересадок:

- донором может быть  только физически и психически  здоровый человек. 

- врач должен быть твердо убежден в том, что повреждения, причиненные донору, незначительны и скоропроходящи.

- необходима полная информированность донора и реципиента обо всех возможных последствиях операции.

- требуется письменное  документальное согласие донора  и реципиента на операцию.

Моральный аспект пересадок  органов и сегодня является одним  из важнейших в медицинской деонтологии.

Огромный интерес представляют взгляды А. Ф. Кони на врачебную этику, высказанные им в посвященных медикам книгам. Одна из них «Федор Петрович Гааз». Ф. П. Гааз жил в царствование Николая I, в суровую эпоху крепостничества, бессмысленной жестокости. Главный врач московских тюремных больниц, Ф. П. Гааз был образцом бескорыстного служения народу, поистине народным доктором. Талантливая книга Кони возродила память об этом замечательном человеке. Вот как он писал о Газе: «Утоляя телесные и духовные страдания тех, кому нужна его помощь, избегая при этом вырабатываемой рутинной холодности и жестокости в приемах, он поддерживает людей в минуты отчаяния и своим участием, советом и помощью может примерить страждущих людей с постигшими их недугами и несчастьями».

Образцом человеколюбия  считал А. Ф. Кони деятельность профессора-офтольмолога Л. Л. Гиршмана, известных судебных медиков Д. Ф. Лямбля и В. Ф. Груббе, видных психиатров И. М. Балинского, И. П. Мержевского. Это к ним относятся слова А. Ф. Кони: «Врач, понимающий свое призвание и сознающий свои обязанности, является деятелем науки и своего специального искусства, носителем сострадания к страждущему человечеству и очень часто видным общественным деятелем».

Гимном медицине прозвучала речь, произнесенная А. Ф. Кони в зале городской думы 21 ноября 1910г. по случаю столетия со дня рождения Н. И. Пирогова. Он остановился на этических взглядах Н. И. Пирогова, его педагогических воззрениях. С именем Н. И. Пирогова связан важный этап в развитии медицинской этики. Его взгляды на основные вопросы  медицинской деонтологии, в том  числе на взаимоотношения врачей и медицинской администрации, на признание собственных ошибок, имеют  непреходящее значение. 

Этика медицины.

Во все времена к  врачам относились с почтением. Ведь люди этой профессии приходят на помощь в самые критические моменты  жизни человека, начиная с появления  на свет и до предсмертного часа. Но не только уважение окружает человека в белом халате – непонимание, скепсис, насмешки и даже проклятия  сопровождают медиков с древности  и до наших дней.

Настороженное отношение  к врачам появилось уже с первых шагов медицины. В древние века смеялись над скромными и даже сомнительными возможностями тогдашней  медицины на фоне непомерного самомнения врачей. В Средние века появилась  пословица: «У врача три лица –  лицо порядочного человека в повседневной жизни, лик ангела у постели больного и облик дьявола, когда он требует  гонорар».

Даже сегодня, несмотря на потрясающие достижения в борьбе с самыми сложными заболеваниями, медицину упрекают за неспособность справится со СПИДом, за возвращение почти забытых недугов – туберкулеза, дифтерии и за многое другое. Источник большинства упреков – резко возросшие ожидания людей, которые не в состоянии оправдать современная практическая медицина. Почему же эта профессия вызывает столько страстей, нередко противоположных? Во-первых, она связана с самой жизнью человека. А во-вторых, каждый врач – добросовестный или не очень – имеет дело с разными пациентами, разными характерами. Одни бывают, благодарны за любое внимание и помощь. Другие даже самые самоотверженные действия медиков воспринимают равнодушно или враждебно. Но именно хороший – человек, который действительно избавляет от страданий, а не редко и спасает жизнь, - вызывает в пациентах искреннее чувство глубокой благодарности.

 Врачам нередко приходится  принимать решения, связанные  с жизнью, здоровьем, достоинством  и правами людей. Поэтому этика  – принципы нравственности и  основанные на них правила  поведения – занимает в медицине  особое место. 

За долгую историю медицины многие этические принципы оформились в четко сформулированные правила, нормы поведения врача. Свод этих норм называется медицинской деонтологией. Термин «деонтология» (происходит о греческого слова «деон» - должный) введен в XVIII в. английским философом Бентамом. Этим термином он обозначил правила профессионального поведения человека. Медицинская деонтология включает в себя учение о врачебной этике и эстетике, врачебном долге и врачебной тайне и т.п. Она изучает принципы поведения медицинского персонала, систему его взаимоотношений с больными, их родственниками и между собой. В круг ее задач включается также устранение «вредных последствий неполноценной медицинской работы».

За тысячелетия медицинской  практики многие нормы деонтологии  стали своего рода ритуалами, наподобие  правил хорошего тона, глубинный смысл  которых человек не всегда понимает, но старается их соблюдать. Эти правила  образуют медицинский этикет – свод «хороших манер», которым почти не задумываясь, следует каждый уважающий себя врач.

Этика, деонтология и этикет тесно связаны между собой. Хотя требования этикета порой кажутся формальными, можно обнаружить их глубокую этическую основу. Например, не прилично ходить в яркой одежде и с вызывающим макияжем в больнице, среди людей, которым плохо. Правила деонтологии, даже самые древние и освященные традицией, могут меняться при формировании новых этических принципов. Так, деонтология советской медицины требовала утаивать от неизлечимо больного истинный диагноз. За этим положением стояло определенное отношение к человеку – не как к хозяину своей судьбы, своей жизни и смерти, а как к заведомо слабому духом «объекту заботы». Согласно правилам современной деонтологии, врач должен тактично, но честно информировать больного о степени тяжести его состояния. Относится к человеку, даже тяжелобольному, как к свободному и разумному существу – требование этики.

Сведения о болезни, а  также о личной жизни больного, ставшие известны медицинским работникам, являются медицинской тайной и ни в коем случае не могут быть переданы посторонним лицам без согласия больного. На этом правиле настаивал еще Гиппократ, а в современном российском законодательстве предусмотрена уголовная ответственность за разглашение врачебной тайны. Действительно, нарушение врачебной тайны может иметь очень серьезные последствия, буквально разрушить жизнь человека. Наиболее острой эта проблема стала в связи с распространением СПИДа. Известны десятки случаев, когда утечка информации о том, что человек является носителем вируса иммунодефицита, приводила к изгнанию его из социума. Есть врачебные специальности (гинеколог, андролог, венеролог, психиатр), которые имеют дело с самой интимной стороной жизни человека, и любое неосторожное слово способно вызвать пересуды, разрушить семью, спровоцировать у человека тяжелейший кризис самооценки.

Требование сохранять  тайну не только этично, но и практически  целесообразно. Врач не сможет эффективно лечить, если у него недостаточно сведений о симптомах болезни, об обстоятельствах  жизни больного. А пациент не будет  с ним вполне откровенен без уверенности, что информация останется между  ними. Однако есть ситуации, когда соблюдение тайны способно принести вред самому больному или другим людям. Например, обычно не должна составлять тайну  для родителей информация о состоянии  здоровья их ребенка.

Однако жизнь сложна, и  нередко она ставит перед врачом и обществом проблемы, для решения  которых нет готовых ответов, и деонтология помочь не в силах. Тогда единственный выход – напрямую обратиться к собственному этическому чувству, самому думать и решать, как  поступить правильно.

Деонтология в невропатологии.

Исключительного бережного  отношения к себе требует больной  с отклонениями в нервно-психической  сфере. Успех лечебно-воспитательных мероприятий во многом зависит от отношения к больному ребенку  со стороны педагогов-дефектологов и врачей. Данные специалисты должны строить свою работу в соответствии с принципами деонтологии.

 Больной ребенок в  семье требует большого внимания  со стороны родителей и других  близких родственников. Родители, как правило, бывают глубоко  травмированы болезнью своих  детей. Нередко они из-за этого  выключаются из активной общественной  деятельности. Вся их внутренняя  жизнь концентрируется на болезни  ребенка. Неправильные представления  о механизмах развития болезней, нередко бытующие невежественные  предрассудки могут породить  у родителей чувство вины и  взаимные упреки, за то, что ребенок  родился больным.  Родители больного  ребенка предъявляют к врачам  и педагогам-дефектологам повышенные, а иногда и неадекватные претензии.  В таких ситуациях медицинским  работникам и педагогам необходимо  проявлять большой такт и терпение. Следует воздерживаться от возмущений, обид и тем более от недостаточно  продуманных слов. Надо понять  психологию родителей, вникнуть  в их беду, сочувственно отнестись  к их переживаниям. Однако это  не означает идти у них на  поводу, во всем с ними соглашаться.  В разговоре с родственниками  больного надо всегда помнить  древнюю заповедь: «Помни, что говорить, кому говорить и как тебя  поймут».

Особенное значение имеет уход за детьми, больными неврологическими и психическими заболеваниями, в условиях их оторванности от родителей (в стационаре, в санатории, в интернате). Необходимо помнить, что дети очень остро реагируют на отсутствие родителей: плачут, капризничают, нередко отказываются от еды. Поэтому к ним нужен особенно чуткий, внимательный, ласковый подход. Ни в коем случае недопустимы грубость, окрики, наказания. Медицинский персонал и педагоги должны заменить детям родителей. Это трудная и вместе с тем благородная задача. Ребенку важно ощутить любовное к нему отношение, в этом случае он будет расположен к педагогу, врачу, медицинской сестре, няне. Хорошо налаженный контакт с больным ребенком значительно повышает эффективность проводимой с ним лечебно-педагогической работы.

Важным условием медицинской  деонтологии являются правильные взаимоотношения  между врачами, педагогом-дефектологом и другим персоналом. О личности врача, о том, каким он должен быть в жизни, хорошо сказано в «Аюрведе»: будь скромен в жизни и в поведении, не выставляй напоказ своих знаний и не подчеркивай, что другие знают меньше тебя – пусть твои речи будут чисты, правдивы и сдержаны. Между педагогом-дефектологом и врачом в процессе их совместной работы устанавливаются определенные взаимоотношения. Они основываются на общих позициях при обследовании, лечении и медико-педагогической коррекции тех или иных отклонений в развитии. Эти отношения должны быть деловыми, исходить из интересов больного. Важно, чтобы врач и педагог-дефектолог понимали друг друга и действовали вполне согласованно, это же касается среднего и младшего персонала.

Необходимо помнить, конечной целью труда врачей, педагогов-дефектологов и всего персонала является социальная адаптация больного. Больной должен почувствовать себя нужным обществу человеком. Ребенка надо суметь убедить в том, что он не «лишний человек» и наряду с другими может приносить посильную помощь обществу.

«Святая ложь»

Этика человеческих отношений  требует от людей правдивости. Ложь осуждается, лжецов презирают. От медиков  зависят здоровье и жизнь человека, поэтому к ним предъявляют  особые требования. Одно дело, рабочий  или служащий, несколько приукрасивший  перед начальством истинное положение  вещей с выполнением порученной работы. И совсем другое – врач, который, чтобы улучшить показатели своей  работы, будет «приукрашивать» результаты анализов больного или занижать его  температуру. Одно дело, секретарша, которая не отправила вовремя факс, но уверяет, что отправила, и другое – медсестра, которая забыла сделать инъекцию, жизненно необходимую больному, а говорит, что сделала.