Морально-этические проблемы методов вспомогательной репродукции и развития эмбриона человека

Существуют рекомендации, согласно которым эмбрион человека, развившийся при ЭКО, обладает правом на жизнь и поэтому должен быть трансплантирован в матку. Эмбрион обладает также правом не быть использованным в исследовательских целях без согласия той пары, от которой он произошел. Согласно цитируемым публикациям, «...существование эмбриона человека, полученного в результате оплодотворения in vitro, не должно поддерживаться дольше 14 Дней, если он не перенесен в женский организм...». «Культивирование эмбрионов человека in vitro без разрешения или более 14 дней следует классифицировать как уголовное преступление...». Из этого делается вывод о необходимости определить допустимые исследовательские манипуляции на эмбрионах человека, культивируемых in vitro. Работа с эмбрионами должна проводиться с разрешения их владельцев (супружеской пары, родителей эмбриона), по заявке, в которой должны быть изложены мотивы и причины планируемой работы (ЭКО для клинических целей или научных исследований) и которая должна быть одобрена экспертами и утверждаться местным комитетом по этике. Эксперименты могут быть проведены только в гуманных целях.

R.G. Edwards также считает, что все исследования и эксперименты с эмбрионами человека могут осуществляться только с согласия родителей. «Пионер» разработки техники ЭКО профессор R.G. Edwards допускает следующие виды экспериментов с эмбрионами человека:

1. на живых эмбрионах без нарушения их целостности (изучение условий культивирования, закономерностей развития);
2. инвазивные методы исследования живых эмбрионов (биопсия отдельных клеток для преимплантационной диагностики, криоконсервация для последующей ПЭ);
3. эксперименты с погибшими эмбрионами (изучение кариотипа, метаболизма и др.).

Предполагается, что эмбрион полностью разрушается в процессе исследования или после него.

Очевидно, что исследование эмбриогенеза млекопитающих (как и представителей других классов и видов животных) не во всех случаях (не по всем изучаемым проблемам биологии развития) позволяет экстраполировать на человека полученную информацию и составить представление об изучаемых явлениях. Несомненно, что для исследования ряда проблем закономерностей развития человека необходимо исследовать материал, который предоставляется как неиспользованный при решении практических задач лечения бесплодия человека с помощью техники ЭКО и НРТ в целом. Но исследователи подчеркивают, что следует запретить получение эмбрионов человека специально для исследовательских целей.

Н.М. Beier признает правомерным использование в научных работах как мужских, так и женских половых клеток для изучения репродуктивных процессов и оценки клинического риска, а также возможности применения части развивающегося эмбриона до стадии имплантации с целью совершенствования условий ЭКО in vitro и, кроме того, для пренатальной цитогенетической и молекулярно-генетической диагностики. Автор также позитивно относится к возможности трансплантации стволовых клеток плода для лечения нарушений или выпадения функций различных систем и органов человека.

В России, издавна известной миру работами таких классиков эмбриологии, как отечественные ученые К.Ф. Вольф (1734-1794), К. Бэр (1792-1860), А.О. Ковалевский (1840-1901), И.И. Мечников (1845-1916), А.Н. Северцев (1866-1936), А.Г. Гурвич (1874-1954), Д.П. Филатов (1876-1943), И.И. Шмальгаузен (1884-1963), Н.К. Кольцов (1879-1940), Б.Л. Астауров (1904-1974), А.Г. Кнорре (1914-1981), П.Г. Светлов (1892-1974), П.П. Иванов (1878—1942) и др.; в стране, где опубликована одна из первых работ по искусственному осеменению млекопитающих (И.И. Иванов, 1910), лишь в последние несколько лет выдвигаются для обсуждения такие ключевые морально-этические проблемы, как определение понятия статус и «начало жизни» для эмбриона человека, возможность или запрет на манипуляции с эмбрионами человека, правила выбора и требования к обследованию доноров половых клеток и др. К сожалению, до решения этих проблем путем правового и законодательного урегулирования еще далеко.

При всестороннем обсуждении проблемы определения статуса эмбриона человека прежде всего встает вопрос о том, с какого момента эмбрион человека становится личностью? Жизнь человека начинается с момента оплодотворения. А душа? Душа — это Божий дар, и она вселяется в эмбрион также с момента оплодотворения, согласно христианской вере. По Корану, вселение души, которая превращает живое существо в личность, происходит на 40-й день (или позднее...).

Этичны ли вопросы, задаваемые многими: ранний эмбрион — это начало жизни или начало жизни человека, личности? Ранний эмбрион— это масса недифференцированных клеток или душа? К понятию душа могут ли быть приложимы биологические критерии или это понятие морали, этики? Если жизнь священна, то моральная дилемма—определение статуса эмбриона человека — безнадежна. Известно, что на двух и четырехклеточной стадии бластомеры плюрипотентны (каждый бластомер способен развиться самостоятельно в эмбрион и тотипотентны (каждый из бластомеров имеет возможность стать либо эмбрионом, либо -внезародышевой тканью). Известно, что монозиготные близнецы могут развиться из одной раздробившейся на 2 бластомера, оплодотворенной, яйцеклетки, каждый бластомер от которой вступает на самостоятельное развитие в эмбрион.

Зарождение эмбриона — это 1случай из множества случайных или неосуществленных возможностей (вследствие естественной селекции на уровне гамет, зигот, эмбрионов и т.д., рассмотренной выше) или дар Бога (догмат предопределения)? Этично ли обсуждать право эмбриона человека на жизнь и не говорить об охране права животного на жизнь? При обсуждении медико-биологических, морально-этических аспектов определения предельного возраста эмбриона, допустимого для использования в эксперименте, ведущие эмбриологи мира называют, как правило, период от момента оплодотворения (стадия зиготы) до 14-го дня развития (до начала формирования первичной полоски и появления элементов нервной системы) или срок до 30-го дня развития (начала дифференцировки структур головного мозга). Отмечают, что эмбрион человека в системе in vitro не является законоправным субъектом

не имеет защиты. Эмбрион является общественным объектом, принадлежащим поставщикам гамет, и судьбу эмбриона решают они (или их наследники), хотя нельзя говорить об обычной, в общепринятом понимании, собственности. L. Ноnnefelder полагает, что начало жизни, как и ее конец, не может рассматриваться как точка (момент) во времени, но как процесс. Подчеркивается необходимость различать генетическую уникальность эмбриона (со стадии зиготы) и онтогенетическую индивидуальность — при появлении первичной полоски.

Большая часть среди участвующих в обсуждении этой проблемы специалистов — медики, биологи, философы, социологи, правоведы, учитывая невозможность в настоящее время решить вопрос о статусе эмбриона человека и невозможность (нецелесообразность?) остановить использование ВРТ и некоторых аспектов биотехнологии (клонирование животных и пр., но не человека), придерживаются умеренной позиции. Согласно последней, в основе начала жизни лежит природа последовательных биологических процессов, и защита эмбриона человека соотносительна степени его развития.

Основные тезисы этой позиции следующие:

1. сперматозоид и яйцеклетка — живые организмы высокой сложности, и оплодотворение приводит к развитию нового живого организма еще большей сложности.
2. различия между гаметами и эмбрионом заключаются скорее в степени (сложности), чем в принципе (их построения); оплодотворение не создает крутой перемены, вынуждающей приписывать абсолютную ценность иди безусловное право (например, на жизнь) яйцеклетки от момента оплодотворения,
3. преэмбрион заслуживает защиты, которая не подразумевает абсолютного права на жизнь.
4. эмбрион имеет право на жизнь, но это право может быть отвергнуто при определенных, но строго аргументированных ситуациях (поздние аборты и пр.)
5. этически приемлемы исследования in vitro на эмбрионах до 14-го дня после оплодотворения.

Кратко рассмотрим аргументы в  пользу этой градуалистической позиции, сформулированные в докладе профессора G. Неrmeren:

• физиологические — преэмбрион не имеет мозга и нервной системы, никаких характеристик личности: самосознания, рациональности, чувства морали, автономии и т.д;
• психологические — способность чувствовать удовольствие и боль, внешний вид и свойства, возможности развиваются у эмбриона (плода) постепенно.

Индивидуальность — оплодотворение еще не означает становление индивидуальности, из зиготы могут развиться несколько индивидуумов. По каким критериям, можно утверждать, что оплодотворенная яйцеклетка и рожденный (из нее) ребенок –один и тот же индивидуум? Вероятность становления новой личности очень мала в силу большого числа внедряющихся в этот процесс ситуаций, и она снижается по мере прогрессирования развития. В силу прогресса знаний, в том числе биологических, могут меняться стандарты этических правил, в том числе относительно статуса эмбриона. Происходит последовательное снижение зависимости эмбриона от матери, определенное увеличение его автономности по мере прогрессии беременности. Аргумент преемственности — генетический, но с включением и выключением определенных звеньев (регуляции) и возможным возникновением мутаций. Аргумент генетический: вариаций на генетическом уровне в аллелях или продуктах экспрессии генов усложняют определение сущности как генетически человеческого существа. Аргумент интересов — физиологических условий развития для эмбриона и плода, которые могут не совпадать с планами матери. ЭКО-аргументы: имеются важные различия между развитием эмбриона in vitro и in vivo, например, невозможность формирования первичной полоски in vitro. Научная ценность исследований на эмбрионах in vitro (до 14-го дня развития) несомненна и т.д.

Эти и многие другие вопросы широко обсуждаются во многих странах. Проблемы биомедицинской этики в репродукции и, в первую очередь, о статусе эмбриона только начинают подниматься в нашей стране.

Широкое обсуждение с привлечением медиков и биологов, философов и социологов, юристов и теологов проблемы статуса эмбриона человека, проводимое в мире в последние годы свидетельствует о сложности, противоречивости, на сегодня — неразрешимости вопроса об определении статуса эмбриона человека. Как отмечают, определение критериев морального статуса является философской проблемой. После этого встают эмпирическая и научная проблемы- какая стадия становления эмбриона человека соответствует этим критериям: генетическая, биологическая, личностная, интересов, возможностей? Остановить использование ВРТ невозможно по ряду причин, но накапливается информация об отрицательных моментах и необходимости большего контроля за медициной охраной здоровья населения в целом. Это обсуждали на Всемирном конгрессе по биоэтике (1996), в 50-ю годовщину Нюрнбергского процесса над фашистами. Назрела необходимость всестороннего обсуждения и определения статуса эмбриона человека, создания соответствующих международных правил действенного лицензирования учреждений и специалистов, занимающихся в области ВРТ, в области биотехнологий, генной инженерии и проведения регулярного контроля за их работой со стороны независимых организаций. Необходимо расширить рамки морали и соблюдать основной тезис «не навреди».

2. Морально-этические аспекты преимплантационной диагностики генетических заболеваний.

В последние годы разработаны методы, позволяющие диагностировать наличие хромосомных аномалий и некоторых генных мутаций в одной клетке от живого эмбриона человека при осуществлении программы ЭКО до трансплантации эмбриона, а также определять пол доимплантационного эмбриона на стадии 8 бластомеров с целью элиминации эмбрионов мужского пола при наличии Х-сцепленных заболеваний. Технически такую диагностику (цитогенетическую, молекулярно-цитогенетическую, молекулярно-генетическую, биохимическую) выполняют либо на полярных тельцах, выделенных из ооцитов при их овуляции после гормональной стимуляции, либо на клетке, отделенной от дробящегося эмбриона до его имплантации. При выявлении заболевания такие эмбрионы элиминируются, что способствует снижению числа абортов и выкидышей. Кроме того, преимплантационная диагностика эмбриона открывает возможность использовать методы ЭКО у больных, составляющих группу риска по развитию у потомства врожденных аномалий.

В критическом обзоре, посвященном возможностям доимплантационной диагностики генных заболеваний посредством изучения ферментов, отмечается, что, помимо необходимости использования эффективных методов биопсии клеток от эмбриона и надежности этих методов, не нарушающих имплантацию и последующее развитие, необходимо владеть точными методами биохимической диагностики. Успехи последней зависят от современных представлений о первичном генном дефекте, приводящем к исследуемому заболеванию, и сведениях о времени экспрессии соответствующих генов в онтогенезе человека. Кроме того, большие затруднения при интерпретации результатов такого анализа вызывает сходство ферментов матери и эмбриона. Эти моменты не позволяют пока относить подходы доимплантационной биохимической диагностики наследственных заболеваний человека к перспективным.

В целом при обсуждении проблем  доимплантационной диагностики  авторы подчеркивают насущную необходимость проведения исследований на эмбрионах человека не только для совершенствования техники ЭКО, но и для дальнейшей разработки методов выявления и преодоления генетических дефектов.

При проведении преимплантационной диагностики  предлагается следовать этическим  принципам, сформулированным Национальной комиссией США по проблемам медицинской этики:

• уважение права личности на выбор того или иного метода диагностики и лечения;
• безопасность применяемых подходов для здоровья пациента;
• доступность и объективность информации по всем интересующим пациента вопросам.

Не оспаривая ценности методов  ЭКО и преимплантационной диагностики, некоторые авторы высказывают опасение, что проведение исследований и экспериментов на эмбрионах человека может привести к возникновению новой формы евгенического отбора, генной инженерии и клонирования у человека. Под термином «клонирование» подразумевают получение идентичных потомков (или копий) без полового размножения. В принципе при естественном менструальном цикле и использовании техники ЭКО эффективность воспроизводства потомства низкая: 30 — 40 % от числа зачатий соответственно, в среднем 12 % от числа яйцеклеток при ЭКО. Общеизвестна гетерогенность (прежде всего генетическая) состава половых клеток в целом и в частности овулировавших ооцитов. Из большей части овулировавших ооцитов полноценное потомство не развивается, что отражает проявление естественной селекции на уровне гамет, зигот, плодов и т.д. Поэтому получение от одной яйцеклетки после ЭКО, например, при ее дроблении на 4 бластомера (полностью с равными потенциями к развитию) 4 одинаковых эмбрионов приводит к значительно большей частоте наступления беременности. Этот подход успешно используется в животноводстве. Применение методов клонирования на человеке вызывает многочисленные морально-этические проблемы, обсуждающиеся на совместной ежегодной конференции Американского общества фертильности и Канадского общества фертильности и андрологии.

За рубежом исследователи в  своей работе следуют «Руководству по этике Американского общества фертильности» (1986) и «Руководству общества эмбриологии человека и оплодотворения» (бывший Объединенный добровольный лицензионный комитет Великобритании). В этих руководствах отражены требования к экспериментам на преэмбрионе человека (доимплантационном, до 14 дней развития):

1. обоснование необходимости использования именно эмбриона человека (например, планируемая информация не может быть получена в экспериментах на животных);
2. преэмбрионы предназначаются для исследований их донорами;
3. исследования должны отвечать определенным этическим требованиям.