Морально-этические проблемы методов вспомогательной репродукции и развития эмбриона человека

Подчеркивается, что клонирование на взрослых особях невозможно ни для каких видов. Необходимо на всех уровнях шире обсуждать возникающие проблемы, информировать общество о целях подобных экспериментов. При разработке и соблюдении принципов работы с эмбрионами человека и контроле их выполнения опасность произвольного выбора генетического материала (половых клеток, эмбрионов, использование бластомеров для клонирования) должна быть исключена полностью. Н.П. Бочков отмечает, что «предложение о применении генной инженерии для „улучшения" природы человека в расширенных масштабах никогда и ни при каких условиях не может быть принято... Предложение подобного рода есть не что иное, как обновленный вариант евгеники...».

 

 

3. Морально-этические аспекты криоконсервации половых клеток и эмбрионов человека.

 

Не менее противоречивы мнения ученых о глубоком замораживании эмбрионов.

А.О. Trounson отмечает, что при осуществлении ЭКО развивающихся эмбрионов может быть больше, чем возможно пересадить их женщине одномоментно. Автор считает, что оставшиеся неиспользованными эмбрионы должны быть криоконсервированы. Использование криоконсервации эмбрионов позволяет проводить ПЭ женщине в следующем овариальном цикле уже без стимуляции овуляции ооцитов гормонами. Это обеспечивает большую вероятность наступления и развития беременности вследствие большей физиологичности цикла.

Дальнейшее совершенствование  техники замораживания 4- и 8-клеточных  эмбрионов человека, развившихся после ЭКО овуляторных ооцитов, наступление беременности у женщин после размораживания эмбрионов и ПЭ свидетельствуют об успехах и перспективности использования такого подхода при лечении бесплодия у человека. Но вместе с тем эти успехи порождают множество вопросов и проблем, которые становятся предметом широкого обсуждения среди ученых, политиков и общественности.

Подчеркивается, что для тех, кто  началом жизни человека считает  момент оплодотворения, замораживание  эмбрионов является недопустимым действием  и представляет собой неразрешимую этическую проблему.

В специальной литературе обсуждается вопрос о судьбе замороженных эмбрионов. Допускается возможность отказа супружеской пары от имплантации после ЭКО и криоконсервации эмбриона в силу изменившихся обстоятельств. В подобных случаях перед медиками встает вопрос: уничтожить эмбрион или трансплантировать его другой женщине. Использование техники криоконсервации эмбрионов человека создает широкие перспективы для донорства эмбрионов. Целесообразность подобного донорства широко обсуждается. Некоторые исследователи считают, что в случае невостребованности «лишних» эмбрионов при ЭКО единственным выходом является их криоконсервация. Такие эмбрионы должны быть использованы только в целях имплантации.

Самостоятельным является вопрос о  предельных сроках хранения криоконсервированных эмбрионов. Длительные сроки делают вероятными ситуации, при которых отпадает необходимость трансплантации данного эмбриона его генетической матери. Высказано опасение, что, несмотря на отсутствие мутагенного эффекта процесса криоконсервации, фоновая радиация при длительном хранении эмбрионов в замороженном виде может индуцировать мутации. Названа продолжительность хранения в состоянии криоконсервации эмбриона человека — от 2 до 10 лет.

Добровольная ассоциация экспертов по проблеме оплодотворения и эмбриологии человека in vitro при Королевском колледже акушерства и гинекологии (Великобритания) выработала ряд следующих рекомендаций:

• Срок пребывания эмбриона в состоянии криоконсервации должен определяться временем, необходимым для реализации конкретной цели, например, пока супружеская пара (доноры гамет) планирует осуществить следующий ПЭ.
• Вопрос о дальнейшем хранении криоконсервированного эмбриона должен пересматриваться через 2 года после замораживания эмбриона, и срок его хранения в целом не должен превышать 10 лет.
• Эмбрионы, полученные из гамет одной супружеской пары, не следует использовать для других супругов (с целью ограничения рождения детей, отлученных от своих генетических родителей).
• Невостребованные эмбрионы (до 14 дней развития) можно использовать для определенных научных целей.
• Высказано мнение о том, что длительность криоконсервации половых клеток и эмбрионов человека и дальнейшая их судьба определяются только их владельцами.
• Все действия с эмбрионами (в том числе и криоконсервированными) должны находиться под контролем местных этических комитетов и экспертной ассоциации.

 

 

4. Этические  аспекты «суррогатного материнства».

 

Женщина, которая не в состоянии  по определенным причинам выносить плод, использует для этой цели другую здоровую женщину, в матку которой помещают оплодотворенную яйцеклетку. Некогда  в печати промелькнуло сообщение, что одна мать, дочери которой в детстве пришлось ампутировать матку, решила выносить оплодотворенную яйцеклетку своей дочери. Для родившегося ребенка она была одновременно "суррогатной" матерью и бабушкой. "Суррогатное материнство", видимо, так широко распространено в американской жизни, что сценаристы двух популярных телесериалов — "Санта-Барбара" и "Династия" — включили эту проблему в сюжетную картину своих произведений. Следует отметить, что обычная стоимость такой процедуры не менее 30 000—50 000 долларов, что делает ее не очень доступной.

Как и во всяком деле, у "суррогатного материнства" появились свои сторонники и противники. Одни считают, что оно  может быть благом, другие полагают, что нельзя превращать в предмет  торговли способность женщины к  деторождению. Сложные этические проблемы возникают в случае появления на свет ребенка с дефектами развития или близнецов. Зачастую семья согласна признать лишь "хорошего" ребенка. Бывают случаи, когда обе участвующие в этой процедуре женщины не чувствуют себя ответственными за дальнейшую судьбу ребенка, родившегося с какой-либо патологией. Иногда складывается асимметрия взаимоотношений приемной матери и ее мужа — биологического отца. В связи с чем 39я Всемирная медицинская ассамблея в Мадриде (1987г) приняла Декларацию об искусственном оплодотворении и трансплантации органов.

 

 

 

5. Право женщины  быть донором и реципиентом яйцеклетки.

 

До применения криоконсервации яйцеклеток было возможно трансплантировать донорские яйцеклетки, оставшиеся не использованными, для донора в программе ЭКО и с согласия донора — другой женщине в качестве помощи при бесплодии. В настоящее время источником женских половых клеток для программы ЭКО в случаях невозможности получения их от самой реципиентки, являются забор ооцитов с согласия женщины при ее стерилизации; нахождение самой реципиенткой донора ооцитов; получение ооцитов от здоровых женщин, согласных на донорство ооцитов из альтруистических побуждений. Считают, что при перечисленных случаях донорство должно быть анонимным. Обязательными условиями для доноров ооцитов являются, помимо здоровья и возраста, наличие хотя бы одного ребенка и согласие обоих супругов. Высказано предостережение о возможности потери персональной ответственности за будущего ребенка в подобных ситуациях.

При обсуждении морально-этических аспектов репродуктивной технологии необходимо учитывать психологические и психиатрические проблемы реципиентов и доноров ооцитов, у которых нередко развиваются психологические дистрессы. Делается акцент на необходимость проведения с пациентами соответствующей и индивидуальной работы психиатра.

В правовой системе большинства  стран отсутствует определение статуса донорских гамет. Такие гаметы можно рассматривать либо как интегральную составную часть организма человека (и тогда они являются объектами права), либо они должны приниматься как автономная единица и как самостоятельный субъект права.

Как один из вариантов, согласно мнению зарубежных специалистов, к донорам гамет можно применить законы о донорстве крови и о донорстве органов. Если по отношению к гаметам и их донорству принять эти законы, то для доноров будут существовать такие условия, как бесплатность и донорство в качестве терапевтической помощи (что имеет место во Франции ). Законодательные акты о донорстве гамет несовершенны, необходима их дальнейшая разработка при широком обсуждении многих аспектов этой проблемы в обществе: определение «статуса» гамет; правомерность, регламентация и характер их использования в медицинских и научных целях; правила донации гамет; отношение общества к донорству гамет; отношения между юридическим и биологическим родством при донорстве; двусторонняя анонимность процедуры и др.

В случае преждевременного истощения  яичников (половыми клетками), при отсутствии яичников и в некоторых иных ситуациях программа ЭКО позволяет таким женщинам забеременеть и вынашивать ребенка при использовании донорской яйцеклетки. Этические аспекты, возникающие в подобных случаях, и правовые вопросы обсуждаются. Необходима разработка принципов донорства половых клеток, которые бы свели к минимуму или предотвратили полностью развитие коммерциализации при донорстве половых клеток и эмбрионов. В последние годы в мировой литературе обсуждаются возможность и правомочность использования незрелых женских половых клеток от плодов при абортах.

 

 

6. Морально-этические проблемы искусственной инсеминации (ИИ).

 

Как отмечалось выше, решение проблем, связанных с донорством яйцеклеток и сперматозоидов, осложняется неопределенностью статуса гамет (относительно их донации) и, отчасти, неоднозначным пониманием целей применения методов репродуктивной технологии.

Отработано несколько подходов к использованию донорской спермы:

• внутришеечная инсеминация (самый распространенный метод),
• внутриматочная инсеминация,
• ЭКО.

К настоящему времени отмечается заметный прогресс в разработке искусственных методов инсеминации спермой мужа, улучшения in vitro показателей спермы супруга и ее оплодотворяющей способности. При ретроградной эякуляции благоприятный прогноз наступления беременности отмечен при внутриматочной ИИ, а неудовлетворительные результаты — при олиго- и астенозооспермии. При олигоспермии рекомендуют отбор наиболее подвижных сперматозоидов и перенос их в полость матки с помощью трансцервикального катетера или в маточные трубы при лапароскопии. В настоящее время в мире все шире используются методы микрооплодотворения -оплодотворения одним сперматозоидом путем искусственного его прохождения через прозрачную оболочку яйцеклетки (которую «просверливают» механическим путем или с помощью ферментов) или непосредственной инъекции сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки (с помощью микроманипулятора). Эти подходы породили надежду на деторождение у многих пациентов с бесплодием и астено- или олигозооспермией в тяжелой степени. Одной из разработок репродуктивной технологии последних лет являются (для пациентов с азооспермией вследствие нереконструктивной обструкции репродуктивного тракта) микропрокол и взятие спермы из эпидидимиса или яичка с последующим введением сперматозоида или гаплоидной сперматиды в яйцеклетку супруги и трансплантации ее в матку. В литературе широко обсуждаются следующие проблемы: анонимность донора и реципиентов; возможность для пар, использовавших донорскую сперму, получить информацию о доноре; родительские права доноров половых клеток и эмбрионов; право совершеннолетних детей иметь информацию о «биологическом отце»; возрастной предел для донорства спермы.

Во Франции функционирует более 20 центров ИИ, объединенных в федерацию по исследованию криоконсервации яйцеклеток и спермы. При отборе спермы руководствуются следующими принципами:

1. донорами могут стать только мужчины, имеющие детей;
2. ИИ проводится по медицинским показаниям;
3. ИИ проводится только для гетеросексуальных пар;
4. все доноры обследуются на наличие заболеваний, передающихся половым путем.

К этому списку добавлен еще ряд  показателей, полученных в результате анализа генетических аспектов донорства гамет (проводимого генетической комиссией Федерации с 1983 г.): тип наследования выявленного генетического заболевания, отсутствие хромосомных аномалий, сроки экспрессии заболевания, пенетрантность и др. Например, 3,2 % мужчин-доноров и 2 % женщин-доноров были «отклонены» по результатам генетического скрининга.

Подобная система обследования доноров гамет может стать примером и обязательной системой при организации центров ИИ в России. В настоящее время можно отметить неудовлетворительное, неполное обследование доноров гамет в нашей стране.

 

 

7. Этический аспект в выборе пола ребенка.

 

Многие исследователи и общественные организации не рекомендуют специалистам положительно решать вопрос о выборе пола ребенка без наличия медицинских показаний (например, наличие в семье заболевания, связанного с полом -миодистрофии Дюшенна, Х-сцепленной умственной отсталости и др.). Свободный выбор пола ребенка может привести к изменению естественного соотношения полов. В Индии пол ребенка определяют пренатально с целью элиминации плодов женского пола.

Развернута кампания по обсуждению правильности такого пути, было высказано отрицательное отношение к определению и выбору пола плода без наличия медицинских показаний. В Китае введен запрет на выявление (при УЗИ) пола плода без медицинских показаний.

В России есть медицинские учреждения, где можно определить пол развивающегося ребенка, и родители могут сохранить беременность желанным по полу плодом. В нашей стране этот вопрос требует настоятельного урегулирования с привлечением к обсуждению медиков и биологов (а также генетиков, эволюционистов).

 

Таким образом, разнообразие и противоречивость мнений по вопросам использования методов репродуктивной технологии с целью решения проблемы деторождения для лиц с бесплодием необходимо рассматривать лишь в сочетании с правовыми и морально-этическими проблемами с привлечением к обсуждению, помимо гинекологов, андрологов, эмбриологов, генетиков, еще и психиатров, биоэтиков, юристов, социологов, теологов при одновременном изучении общественного мнения.