Болезни таза

	МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА РФ ФГБОУ ВПО МГАВМиБ Ветеринарно-биологический факультет Кафедра общей хирургии	Реферат

 

 

 

 

Реферат

На тему: «Болезни таза»

 

 

 

Выполнила:

студентка 5 курса 9 группы ФВМ

Бочарова Ксения Павловна

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Москва 2014г.

 

Оглавление

 

 

 

ВВЕДЕНИЕ

 

Переломы костей таза составляют 3 % всех переломов скелета. Такие переломы и сопутствующие повреждения часто служат причиной гибели пострадавшего в автодорожной катастрофе. К счастью, смертность вследствие тупой травмы снижается. Подход к лечению таких пациентов в настоящее время является скорее активным, нежели консервативным. Большинство переломов таза наблюдается вследствие автодорожных происшествий (у пассажиров или пешеходов), но почти в 1/3 случаев причиной подобных переломов является падение (с небольшой или большой высоты) пожилых людей, а также несчастные случаи на производстве. В этой главе рассматриваются наиболее часто встречающиеся переломы таза и бедра, механизмы травмы, рентгенологическая оценка повреждений и их лечение.

 

1. АНАТОМИЯ

Основные функции таза — защита (внутренних органов от внешних механических воздействий), опора (нижних конечностей) и кроветворение. В состав таза входят безымянная кость, состоящая из подвздошной, седалищной и лонной костей, а также крестец и копчик. Подвздошно-гребешковая, или дугообразная, линия разделяет таз на верхний (или ложный таз, являющийся частью брюшной полости) и нижний (или истинный таз). Кроме того, эту линию составляет большая часть бедренно-крестцовой дуги, которая вместе с дополнительной аркой (тело лонных костей и их верхние ветви) служит опорой, поддерживая тело в выпрямленном положении. В сидячем положении опоронесущие силы передаются на седалищно-крестцовую дугу через арку, образованную лобковым симфизом, нижними ветвями лобковых и ветвями седалищных костей. При травме первыми повреждаются кости, входящие в эту дугу, особенно лонное сочленение и ветви лобковых костей, а также кости, расположенные чуть латеральнее крестцово-подвздошного сочленения. Тазовые структуры включают пять сочленений, обеспечивающих определенное движение в тазовом кольце. Некоторое движение возможно в пояснично-крестцовом, крестцово-подвздошном и крестцово-копчиковом сочленениях. Вертлужная впадина составляет основу ореховидного сустава, разделяемого на три части: седалищный отдел, или верхний купол (является главной поверхностью, испытывающей нагрузку); внутренняя стенка (продолжение верхней ветви лобковой кости; она довольно тонкая и легко ломается); задний отдел (происходит из достаточно крепкой седалищной кости).

Таз обильно снабжен сосудами, что имеет важное значение при его переломе. Нервы, иннервирующие таз, выходят из поясничного и крестцового сплетений. Повреждение костей таза может вызвать нарушение иннервации на любом уровне — от нервных корешков до небольших периферических ветвей.

В тазу расположен нижний отдел мочевыделительного тракта. У взрослых мочевой пузырь находится позади симфиза и лонных костей; брюшина покрывает его купол и основание сзади. Расположение мочевого пузыря и степень его связи с брюшиной определяются количеством содержащейся в нем мочи. В тазу находится и нижний отдел желудочно-кишечного тракта, включая небольшую часть нисходящей толстой кишки, сигмовидную кишку, прямую кишку и анус.

2. КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

Анамнез

Врач, оказывающий неотложную помощь животным с серьезной травмой или множественными повреждениями, должен предполагать наличие тазовых переломов. У владельца пациента с подозрением на перелом костей таза следует выяснить подробности несчастного случая с целью определения механизма повреждения, а также данные догоспитального обследования и лечения. Особо следует уточнить локализацию боли, отметить наличие позывов к мочеиспусканию, определить характер мочеиспускания и дефекации в соответствии с последним приемом жидкой и твердой пищи. Кроме того, следует узнать о принимаемых пациентом медикаментах и о возможных аллергических проявлениях.

Осмотр

Симптомы и признаки тазовых повреждений варьируют в зависимости от локализации боли и напряжения, нестабильности тазового кольца и наличия тяжелого шока. При обследовании таких пациентов врач должен сохранять высокую степень подозрительности. При осмотре следует отметить отек в области промежности и таза, кровоподтеки, разрывы и деформации, а также наличие гематомы над паховой связкой или под мошонкой (признак Destot). Необходимо также осмотреть задние отделы таза. При пальпации определяются неравномерность контуров костей и крепитация или подвижность крыльев подвздошных костей, а также ветвей лонных и седалищных костей. При ректальном исследовании возможна пальпация костных отломков или обширной гематомы, а также определение напряжения и болезненности по ходу линии перелома (признак Эрла). Таз сдавливают с боков к центру, лонное сочленение — спереди назад, крылья подвздошных костей — спереди назад. Сдавливают большие вертелы бедренных костей и определяют степень подвижности тазобедренных суставов. Определяемое при ректальном исследовании смещение предстательной железы кверху или кзади, а также повреждения прямой кишки указывают на интраперитонеальное и урологическое повреждение. Снижение тонуса анального сфинктера может свидетельствовать о повреждении нервов. Тщательно оценивается неврологический и сосудистый статус. Если обнаруживается перелом таза, то наличие интраабдоминальных, ретроперитонеальных, гинекологических и урологических повреждений следует предполагать до тех пор, пока не будет доказано их отсутствие.

Рентгенологическое исследование

Стабилизация состояния пациента предпочтительнее получения рентгенограмм. Излишние перемещения травмированного пациента могут вызвать дополнительные повреждения и усилить кровопотерю. Рентгенологическое исследование таза (после стабилизации) проводится у всех пациентов, находящихся в бессознательном состоянии и имеющих множественные повреждения. Наличие переломов длинных трубчатых костей нижних конечностей, как и признаков перелома тазовых костей, служит показанием к проведению рентгенографии. Выполняется стандартная рентгенограмма таза в прямой проекции. При необходимости дополнительных исследований могут быть получены следующие снимки: латеральные; в переднезадней проекции половины таза, внутренние и наружные косые снимки половины таза или снимки входа и выхода таза. Для более полного обследования и лечения могут потребоваться томография, КТ-сканирование и иные специальные исследования. Ангиография или венография позволяет обнаружить источник кровотечения. Выбор методов исследования, как и время его проведения, определяется состоянием пациента.

3. КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ ТАЗА

Переломы подвздошной и седалищной костей составляют около 2/3 переломов тазовых костей, а переломы вертлужной впадины, копчика и крестца 1/3.

В зависимости от степени деструкции тазового кольца различают I,II,III и IV типы переломов тазовых костей.

Переломы I типа

К I типу относят переломы отдельных костей без нарушения целостности тазового кольца. Такие переломы обычно стабильны и хорошо срастаются при соблюдении постельного режима. Они составляют 1/3 тазовых переломов.

Отрывной перелом передней верхней ости подвздошной кости. Отрыв происходит вследствие сокращения портняжной мышцы. Симптомы и признаки перелома — локальная боль, напряжение мышцы и отек, а также боль при сгибании или отведении бедра. На рентгенограмме таза в переднезадней проекции определяется минимальное смещение передней верхней ости подвздошной кости.

Отрывной перелом передней нижней ости подвздошной кости.

Отрыв происходит вследствие форсированного сокращения прямой мышцы бедра. Симптомы и признаки перелома — острая боль в паху, трудности при ходьбе и невозможность сгибания в тазобедренном суставе. На переднезаднем снимке таза обнаруживается смещение фрагмента кости книзу, однако необходима дифференциация с линией эпифизеолиза вертлужной впадины.

Отрывной перелом седалищного бугра. Механизмом повреждения является сокращение сухожилия двуглавой мышцы бедра; перелом наблюдается в молодом возрасте, когда еще отсутствует соединение эпифиза с телом кости (срастание происходит к 20—25 годам). Симптомы и признаки перелома включают острую или хроническую боль, возникающую в положении сидя или при сгибании бедра с разгибанием в колене. При ректальном исследовании определяется напряжение (или болезненность) в области седалищного бугра. На рентгенограмме обнаруживается отрыв эпифиза от седалищной кости с минимальным смещением.

Перелом одной ветви лонной или седалищной кости. Такие повреждения часто наблюдаются у пожилых людей. Механизмом повреждения обычно является падение с получением прямой травмы. Симптомы и признаки включают местную боль и напряжение, а также невозможность ходьбы.

Исследование лонных костей обычно позволяет отличать перелом в области лонного сочленения от перелома шейки бедра, однако для исключения повреждения шейки бедра рекомендуется получение латерального снимка бедра. Несмещенный перелом ветви лонной кости обнаруживается на переднезадней рентгенограмме таза.

Перелом тела седалищной кости. Частота повреждения тела седалищной кости очень мала. Механизмом повреждения является сильное травматическое воздействие (внешнее), например, при падении с высоты на ягодицы. Симптомы и признаки включают местную боль и напряженность, а также боль при сокращении двуглавой мышцы бедра.

На рентгенограмме обнаруживается перелом тела или бугра седалищной кости. На снимке таза в переднезадней проекции может определяться раздробление большого фрагмента кости или перелом по типу "бабочки".

Перелом крыла подвздошной кости (перелом Дювернея). Механизмом повреждения при переломе крыла подвздошной кости является прямое травматическое воздействие, обычно латерально-центрального направления. Симптомы и признаки включают боль, отек, и напряжение над крылом подвздошной кости. Возникает сильная боль при ходьбе, наблюдается признак Тренделенбурга. Хотя сопутствующие абдоминальные повреждения довольно редки, обычно отмечаются ригидность передней брюшной стенки, болезненность в нижнем квадранте живота и непроходимость кишечника. На рентгенограмме таза в переднезадней проекции определяется минимальное смещение отломков.

Переломы крестца. Чаще наблюдаются поперечные переломы крестца с массивными повреждениями таза. Механизмом повреждения является прямое воздействие силы в заднепереднем направлении. Ректальное исследование с одновременной пальпацией (другой рукой) крестца вызывает боль и движение отломков.

Классификация тазовых переломов

I. Переломы отдельных костей без нарушения целостности тазового кольца

Отрывные переломы

Передней верхней ости подвздошной кости

Передней нижней ости подвздошной кости

Седалищного бугра

Перелом лонной или седалищной кости

Перелом крыла подздошной кости (перелом Дювернея)

Перелом крестца

Перелом или вывих копчика

II. Односторонний разрыв тазового кольца

Перелом двух ипсилатеральных ветвей

Перелом вблизи симфиза или его подвывих

Перелом вблизи крестцово-подвздошного сочленения или его подвывих

III. Двусторонний разрыв тазового кольца

Двусторонние вертикальные переломы и (или) смещение лонной кости

Двусторонние вертикальные переломы и (или) смещение (перелом Мальгеня)

Тяжелые множественные переломы

IV. Переломы в области вертлужной впадины

Без смещения

Со смещением

Интерпретация рентгенограмм может быть затруднена; для обнаружения перелома необходимы снимки в строго передне-задней проекции. Линия поперечного перелома определяется на уровне ниже крестцово-подвздошного сочленения; отмечается неравномерность, выпячивание или смещение под острым углом в области дорсальных крестцовых отверстий. Внимательно исследуются тело, и крылья подвздошной кости. На снимке в боковой проекции можно видеть смещение кпереди. Может наблюдаться повреждение корешков крестцовых нервов, особенно S1 и S2.

Переломы II типа

Переломы II типа представляют собой односторонний разрыв тазового кольца. Это стабильные переломы с небольшим смещением или без смещения, которые срастаются при соблюдении постельного режима. Однако примерно у 1/4 пациентов с переломами II типа имеются значительные повреждения мягких тканей, внутренних органов (особенно мочеполовых) или геморрагия.

Перелом двух ипсилатеральных ветвей. Механизмом повреждения является прямая травма, однако силы, воздействующие через бедренную кость, также способны вызвать переломы. Деформация, экхимозы и гематомы определяются при пальпации, а боль и подвижность отломков — при компрессии таза. Сгибание, отведение, ротация кнаружи и разгибание бедра вызывают боль (тест Патрика, или признак Фабера). Рентгенограмма таза в переднезадней проекции обнаруживает переломы с минимальным смещением или без смещения.

Перелом лобковых костей вблизи симфиза или подвывих в этом сочленении. Механизмом повреждения лобкового симфиза обычно является прямое травматическое воздействие в переднезаднем направлении. Такие повреждения могут возникать во время или после родов. Симптомы и признаки включают сильную боль при небольшой наружной ротации нижних конечностей. Компрессия и пальпация вызывают боль вследствие смещения фрагментов. Кровоподтеки обычно отсутствуют.

На рентгенограмме выявляется перелом, подвывих или вывих. Подвывих может иметь место в сагиттальной или фронтальной плоскости. Вывих возникает при захождении за среднюю линию и при верхнезаднем или нижнепереднем смещении одной суставной поверхности по отношению к другой. Возможны сопутствующие повреждения мочеполовых органов и разрыв крестцово-подвздошного сочленения.