Аллергические заболевания: препараты выбора

Аллергические заболевания: препараты выбора

Преферанская Нина Германовна

Ст. преподаватель  кафедры фармакологии ММА им. И.М. Сеченова

Антиаллергическими  называются лекарственные средства, применяемые для профилактики возникновения  аллергических реакций и лечения  аллергических заболеваний.

Аллергия (от греч. allos – иной, ergon – действие) – повышенная чувствительность организма к какому-нибудь веществу, чаще всего обладающему антигенными свойствами.

Вещества, способные  вызвать состояние аллергии, называются аллергенами. Аллергенами являются в первую очередь чужеродные белки, но могут быть и вещества небелковой природы, в том числе низкомолекулярные  соединения, например бром или йод. Аллергены могут поступать в  организм как из внешней среды  и тогда они называются экзоаллергенами, так и вырабатываться в собственном организме, в этом случае их называют аутоаллергенами (эндоаллергенами). К экзоаллергенам относятся: растительные вещества (пыльца амброзии, тополя, ольхи клейкой и др., плоды, листья, корни растений); вещества животного происхождения (перхоть, шерсть, пух); бытовые аллергены (домашняя пыль, книжная пыль, моющие средства, хитиновый покров и продукты жизнедеятельности домашних клещей и др.); пищевые продукты (молоко, мясо, шоколад, орехи, цитрусовые, морепродукты); лекарственные средства (антибиотики, сульфаниламиды, гормоны); бактериальные, вирусные и другие инфекционные аллергены, промышленные – разные химические соединения – такие, как бензпирен, этилендиамин, органические растворители, моющие средства, лаки, краски, косметические средства и многие другие.

В основе аллергии лежат иммунные реакции организма. С помощью иммунной системы организм человека обнаруживает, распознает, инактивирует (нейтрализует) и удаляет те вещества, которые несут на себе признаки чужеродной генетической информации. Чужеродные биологические объекты (чужеродные вещества), обладающие специфичностью, иммуногенностью и антигенностью, получили название антигенов. В процессе защиты организма от антигенов принимает участие комплекс специфических и неспецифических реакций иммунитета. Получив сигнал о появлении в организме антигенов, иммунная система активируется, происходит формирование антигенспецифических клонов, их дифференцировка и интенсивный биосинтез специфических антител – иммуноглобулинов, участвующих в гуморальном ответе и тимусзависимых клеток, участвующих в клеточном иммунитете. Различают четыре типа аллергических реакций гиперчувствительности: I тип – немедленный, II тип – цитотоксический, III тип – иммунокомплексный, IV тип – замедленный. Аллергические типы реакций в чистом виде встречаются редко, как правило, они сочетаются или переходят одна в другую в ходе заболевания. Аллергия – это варианты иммунного ответа (повышенная извращенная специфическая реакция макроорганизма) при повторном контакте с антигеном, которые сопровождаются структурными и функциональными повреждениями клеток, тканей и органов.

Реакции гиперчувствительности замедленного типа лежат в основе отторжения трансплантата и аутоиммунных заболеваний (контактный дерматит, системная красная волчанка, ревматоидный артрит и др.). Лекарственные средства, применяемые при аллергических реакциях немедленного типа в рамках данной статьи не рассматриваются.

Немедленный тип – специфический иммунный ответ, который реализуется при участии В-клеток, тучных клеток, базофилов, эозинофилов, иммуноглобулинов (IgЕ), Т хелперов второго типа, продуцирующих интерлейкины-4 и -5 и других, в результате этой реакции развиваются: аллергические заболевания: крапивница, сывороточная болезнь, сенная лихорадка, отек Квинке и др. Выделяют три последовательные стадии немедленного типа: иммунные реакции, биохимические и патофизиологические нарушения.

Стадия иммунных реакций (сенсибилизации) характеризуется накоплением в организме специфических для данного аллергена антител. Основным продуцентом иммуноглобулинов является слизистая лимфоидной ткани. IgЕ прочно и длительно (до 1 года) фиксируется на тучных клетках, тогда как период полураспада свободного IgЕ всего 2 дня. На одной тучной клетке может концентрироваться до 400 000 молекул IgЕ.

Стадия биохимических нарушений развивается при взаимодействии аллергена с антителом на поверхности тучных клеток, базофилах или других иммунокомпетентных клеток. IgЕ высокоцитофильны, одним концом они прикреплены к тучным клеткам и базофилам, а другим концом связывают антиген. Тучная клетка (иммунокомпетентные клетки) сенсибилизируется и происходит дегрануляция, в кровь поступает большое количество биологически активных веществ: гистамин, серотонин, лейкотриены, простагландины, фактор активации тромбоцитов, хемотоксические факторы, кинины, протеогликаны и др. Самым главным мощным химическим медиатором является гистамин, обладающий широким спектром эффектов. Активность гистамина проявляется в чрезвычайно малых дозах. Возникающее при этом падение артериального давления обусловлено расширением капиллярной сети, что, в свою очередь, влечет за собой уменьшение обмена циркулирующей крови. При этом появляются покраснения кожи, шум в ушах, головокружение, учащение пульса и дыхания. Под влиянием гистамина проницаемость капилляров резко увеличивается и наблюдается выход плазмы в ткани и их отек, возникает зуд и крапивница. Эффект действия гистамина во многом сходен с клинической картиной аллергических заболеваний (крапивница, сенная лихорадка, сывороточная болезнь, анафилактический шок). Медленно-реагирующая субстанция анафилаксии, основными биологическими компонентами которой являются лейкотриены С₄, Д₄, Е_4, вызывают стойкий бронхоспазм. Выделившиеся кинины (брадикинин, лимфокинин) генерируют болевой синдром, повышают сосудистую проницаемость, расширяют артериолы и сужают венулы. Ацетилхолин приводит к понижению артериального давления и брадикардии.

Стадия патофизиологических изменений осуществляется в результате действия биологически активных веществ на клетки органов и тканей. Общими признаками аллергических заболеваний являются: отек слизистых оболочек и подкожной жировой клетчатки, спазм гладкой мускулатуры внутренних органов (бронхов, кишечника и др.), покраснение и сыпь на коже, слезотечение, чихание и др.

Методы лечения  аллергических болезней делятся  на две группы – специфические и неспецифические. Первые направлены на причину болезни и заключаются в прекращении контакта со специфическими аллергенами. Если это возможно, то понижают повышенную чувствительность организма с помощью специфической гипосенсибилизирующей терапии (гипосенсибилизация – понижение чувствительности) путем создания специфического антиаллергического иммунитета. При этом больному вводят соответствующие аллергоиды, содержащие малые дозы данного аллергена, вызывающего аллергические реакции, к которому постепенно развивается устойчивость.

Выработка антител  к гистамину и инактивация свободного гистамина достигается введением препаратов гистамина. К ним относится: Гистаглобулин, представляющий собой смесь малых доз гистамина гидрохлорида (0,00015 мг) и 12 мг гаммаглобулина (иммуноглобулина) из крови человека. Вводят под кожу или внутримышечно, на месте инъекции возможна гиперемия. Курс 6–9 инъекций. К побочным эффектам следует отнести затруднение дыхания, бронхоспазм, прилив крови к голове, повышение секреции желудочных желез.

Неспецифическое лечение включает применение лекарственных  средств, действующих на все три  стадии развития аллергических реакций.

Антиаллергические препараты принято классифицировать на группы: а) стабилизаторы мембран  тучных клеток; б) блокаторы Н₁-гистаминовых рецепторов; в) блокаторы лейкотриеновых рецепторов; г) глюкокортикостероиды.

СТАБИЛИЗАТОРЫ МЕМБРАН  ТУЧНЫХ КЛЕТОК

Лекарственные средства, стабилизирующие мембраны тучных клеток и базофилов, тормозящие высвобождение  гистамина и других биогенных  веществ (брадикинина, МРСА, лимфокинов, простагландинов), участвующих в развитии аллергических и других патологических реакций применяют для профилактики бронхиальной астмы, бронхоспазма и лечения сезонных аллергических реакций. Такими свойствами обладают кромоглициевая кислота, недокромил, кетотифен, оксатомид, лодоксамид. Механизм действия этих препаратов связан со стабилизацией мембран клеток. Изменяя гидратационные свойства этих клеток, препараты тормозят вход ионов кальция во внутриклеточное пространство, что в свою очередь снижает сокращение миофибрилл и блокируется процесс освобождения из гранул медиаторов, вызывающих основные симптомы аллергии.

Кромоглициевая кислота выпускается под разными торговыми названиями и в разных лекарственных формах это – Кромолин-натрий, 2%-раствор препарата в аэрозольной упаковке (спрей) в баллончиках по 15 мл (1 мг – 200 разовых доз); Кромогексал раствор для ингаляций, 10 мг/мл/2 мл, спрей назальный 2% – 15 (30) мл; Кромоген ингалятор, Кромоген легкое дыхание, Бикромат – аэрозоль по 15 г, (20 мг/2 мл) и ампулы для ингаляций 2 % – 10 мл, Интал – порошок для ингаляций в капсулах по 20 мг и аэрозоль для ингаляций дозированный 5 мг доза, 112 доз; Оптикром, Лекролин – глазные капли, 20 мг/мл, тюб-кап 0,25 или фл-кап 10 мл; Ифирал капсулы с порошком для ингаляций 20 мг; Кромоглин – глазные капли 20 мг/мл флаконы по 10 мл и спрей 300 мг/15 мл флаконы с распылителем; Кромогликат натрия – спрей назальный дозируемый; Ломузол – спрей для интраназального применения, одна доза содержит 2,6 мг кромогликат натрия, выпускается во флаконах по 26 мл 2%-раствора; Налкром – капсулы, растворимые в кишечнике; Кропоз – аэрозоль для ингаляций, 1 доза содержит по 5 мг кромоглициевой кислоты, в баллончике 15 мл – 150 доз; комбинированный препарат Дитек. Одна ингаляционная доза Дитека содержит 1 мг кромогликата натрия и 0,05 мг фенотерола, проявляет бронхолитическое, протективное и противовоспалительное действие. Присутствие двух препаратов позволяет блокировать не только раннюю фазу, но и оказывать влияние на позднее проявления бронхоспазма.

Кромоглициевая кислота тормозит вход ионов кальция внутрь клетки и блокирует процесс освобождения из гранул биологически активных веществ. Считается, что препарат ингибирует хемотаксис эозинофилов, нейтрофилов, моноцитов (направленное движение клеток к объекту фагоцитоза). Эффективен для лечения больных аллергической бронхиальной астмой и оказывает профилактическое действие при применении до приступа астмы. Для купирования острых приступов астмы препарат не применяют. Назначают лекарственные формы препарата в качестве основного или вспомогательного средства в зависимости от течения заболевания, т.к. его действие развивается медленно. Максимальный эффект наступает обычно спустя неделю. Во время приема ингаляционных форм препарата иногда возникает кашель или кратковременный бронхоспазм, отек гортани. При выраженных нежелательных проявлениях требуется отмена препарата. При приеме пероральных форм возникает тошнота, неприятный вкус во рту, чувство жжения, отеки, кожная сыпь. При приеме глазных капель возникает слезотечение, сухость вокруг глаз, кратковременное нарушение зрения.

По антигистаминному, антиаллергическому действию к кромоглициевой кислоте близок Кетотифен (Задитен, Астафен), но в отличие от нее обладает слабым седативным действием и неконкурентно блокирует Н₁-гистаминовые рецепторы. Проходит ГЭБ и угнетает ЦНС. Стабилизирует тучные клетки и базофилы, ингибирует фосфодиэстеразу, повышает уровень цАМФ в клетках, подавляет сенсибилизацию эозинофилов и предотвращает развитие симптомов гиперреактивности дыхательных путей. Проникает в грудное молоко. Выраженный терапевтический эффект развивается через 6–8 недель. Выпускается в таблетках по 1 мг и в сиропе во флаконах. При его применении наблюдается головокружение, сонливость, заторможенность, сухость во рту, повышение аппетита, увеличение массы тела.

Оксатомид (Тинсет, Фенседил) по фармакологическому действию близок к кромоглициевой кислоте, выпускается в таблетках по 30 мг, принимают по 1–2 таблетки 2 раза в день.

Недокромил (Тайлед, Тиларин, Тилавист) помимо антиаллергического действия, обладает противовоспалительной активностью. Снижает выход катионного белка и в меньшей степени мобилизирует внутриклеточные ионы кальция. Недокромил выпускается в виде аэрозоля в баллончиках, содержащих 56 или 112 разовых доз препарата, в каждой дозе по 2 мг. Препарат улучшает ночную симптоматику у больных с бронхоспастическими реакциями и уменьшает потребность в бронходилататорах. Не применяется для купирования острого приступа бронхоспазма. Назначают взрослым и детям старше 12 лет по 2 дозы 4 раза в день, поддерживающая терапия – 2 ингаляции 2 раза в день.

Лодоксамид (Аломид) в основном используют при аллергических заболеваниях глаз: весенний кератоконъюнктивит, весенний кератит и другие, а также при аллергических реакциях, вызванных ношением контактных линз. При местной аппликации не проявляет системного действия, нет мутагенного и канцерогенного эффектов. Назначают взрослым и детям старше 2 лет по 1–2 капли 4 раза в сутки в течение не более 3 месяцев. Во время лечения носить контактные линзы не рекомендуется.

АНТИГИСТАМИННЫЕ СРЕДСТВА (блокаторы Н₁-гистаминовых рецепторов)

Антигистаминные средства снимают эффекты, обусловленные  действием гистамина: заложенность носа, чихание, зуд, ринорея, снижение артериального давления, спазмы гладких мышц (кишечник, бронхи, мочеточник), повышенную проницаемость капилляров, отеки слизистых. Механизм действия антигистаминных средств основан на блокаде Н₁-гистаминных рецепторов, локализованных в бронхах, кишечнике, кровеносных сосудах, нейронах ЦНС. В результате этого клетки тканей и органов становятся нечувствительными к гистамину. Первые лекарственные средства этой группы были синтезированы в начале 40-х годов прошлого века, они оказывают конкурентное действие на гистаминовые рецепторы, их эффект обратим и зависит от концентрации свободного (фармакологически активного) препарата в плазме крови. В 1977 году были синтезированы неконкурентные селективные антагонисты, имеющие высокое сродство с Н₁-гистаминовыми рецепторами.

Антигистаминные средства применяются не только для: предупреждения возникновения нежелательных  эффектов при развитии различных  аллергических реакций, но и для  устранения нежелательных гистаминных эффектов при обширных травмах кожи и мягких тканей, ожогах, обморожениях; для комплексного лечения неотложных состояний аллергического характера во время приступа бронхиальной астмы, при развитии анафилактического шока, отека Квинке, острого отека легкого. В качестве основных средств премедикации перед наркозом и операцией используют Дифенгидрамин или Прометазин; в послеоперационном периоде при болевом синдроме для потенцирования действия анальгетиков используют в основном препараты 1 поколения. Противорвотное действие используют при морской и воздушной болезни, реже используют при рвоте беременных, применяя Прометазин (Дипразин, Пипольфен) или Дифенгидрамин (димедрол).